1、护士长的角色及作用,等级医院评审中,主要内容,等级医院评审遵循的原则,遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则医院评审周期为4年医院在提交评审申请材料之前，应当有不少于6个月的自评工作（建议1年）,最新评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,评审表述方式,-优秀 -良好 -合格 -不合格判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格”档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,标准条款的性质结果,“A” 符合 “B ” 并,“B” 符合“C
2、” 并,“C ”指标,B =C +督导、检查、总结、反馈、改进措施,第一章至第六章评审结果,1、最新评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,第三章 患者安全（护理）一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范
3、与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进 、,十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进
4、 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,1.各专科，医疗护理并进 2.强调单病种及临床路径管理 3.临床用药及药物管理（药品储存、麻、精药物管理） 4.急诊、重症、中医、康复,第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,第
5、六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价,第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ICU）质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标,等级医院评审的评价维度,1.自评、书面评价2.现场评价（专家分组：管理、医疗、医 技、护理）3.医疗信息统计评价4.社会评价：
6、定期收集院内外意见，关注患者就医体验,教育者-评审知识的学习与培训 宣传员-病区评审的组织、调动 督导者-组织、落实、改进 内审员-协调与各科的问题，共同改进 （专科、药物、设备、感染）,教育者,评审知识教育 评审方法教育 评审流程教育 专科知识教育,（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊 （2）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查,评审重点,（3）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解 （4）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对
7、（5）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续 （6）腕带识别管理：制度及使用情况,（7）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录 （8）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录 （9）手术部位识别管理：制度；标识 （10）手卫生管理：监管；流程；记录 （11）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范,（12）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估 （13）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 （14）防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录 （15）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录
8、；评估 （16）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教,（17）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本） （18）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（19）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施 （20）消毒隔离管理：符合规范要求 （21）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理 （22）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记
9、录；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（23）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评 （24）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络 （25）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件,（26）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练 （27）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,（28）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理 （29）护理
10、人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术台比例等,（30）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处理流程 （31）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化并报告 （32）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；病发症的预防与处理措施,（33）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录 （34）设备保养、维修： 有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有
11、应急替代制度,上述评审涉及护理的问题，章节条款的理解需要学习、培训 流程需要制定、优化 制度、流程需要培训、落实 落实的质量需要有资料 ,都与护士长有关,促进护理质量、安全、服务的持续改进本次评审确定以医疗安全、护理质量、优质服务的持续改善为核心内容，总在对医院功能、现状的评估，体现以病人为中心的服务理念。护士长在促进护理质量改进中发挥着重要作用,基础护理、规范操作行为 疾病的护理过程体现专科护理 提高危重病人护理质量 护士的应急、抢救能力 全面观察病情的能力 护理文书 健康教育落实,患者满意度,如何做到？,与护士长的作用息息相关,从检查方法：追踪方法看护士长管理,跨越多个服务项目患者当日手术
12、、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者,患者追踪法,工作环节追踪法,跨越多部门的医疗行为：转接、运送各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动,追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个护理环节追踪每一位病人到整个流程追踪每一项工作到整个流程询问病人及陪人,追踪护理部护士长看整个医院科学管理护士有效培训护士绩效考核护士,从日常统计评价看护士长管理,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,医院运行基本监测指标（七方面）,1.优质护理服务落实到位2.实施“以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务,从评审重点看护士长角色,评审的重点,1.通过看
13、排班是不是责任制护理病人？是不是责任到护士？2.通过询问病人是不是护理到位？3.通过了解责任护士对病人病情掌握查看护理质量怎么样？4.通过护士长和护士了解医院护理管理怎样？是不是护士做护理工作？,2018/9/25,41,第一步 掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步 手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步 掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步 双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步 一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部洗手法,5.3.6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗，给药等护理 服务及时观察、了解患者用药和治疗反应 5.3.7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗
14、服务,如何遵照医嘱做？确保无误？如何观察？,做好宣传工作,人人参与评审 人人可能被评 人人参与持续质量改进,内审员,1.做好病区（科）内自评工作 总体要求：学习、落实、自查、改进 依据卫生部权威文件、标准自查 有计划准备资料 设计自评流程 分时段（培训期：解读、自评期：检查执行、改进期：执行的效果） 分阶段（普及、专项、重点） 完成自评、改进、再次自评 2.与各科室的协调、促进,随时根据现场进行提问 如果病人突然倒下来，怎么办？ 如果病人滑到了怎么办？ 如果医生护士发生不良事件怎么办？ 如果需要护士人力支援，怎么办？,内审员：模拟场景演练,自查资料（统一部分）,自查封面 核心条款自查指引 第五
15、章护理条款自查指引 病区内、大科内自查汇总表,护士长需要准备的资料,护士花名册、人员分类、技术职称 五年规划、三年工作计划、总结 护士绩效分配方案 各种规章制度 各种工作流程 各类人员岗位职责 人员培训方案、计划、考核资料,护士长需要准备的资料,特殊技术部门的技术准入资料 排班表 分层级使用（机动护士库） 人员的合理使用 临床各种护理质量指标 不良事件登记及分析体现持续质量改进 自评资料,迎检素质的培养,1.礼貌 2.谦虚接受意见 3.不要轻易打断说话 4. 寻求引向指导意见（把评审者放在指导的位置，不要放在检查的位置） 经过您这样指导，我明白了我们做了还需要 我们平时也是这么做的，可是有些病
16、人,各组检查线路图,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评价要点： 社备安全，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量
17、意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质量管理部门,管理组线路图,医院管理,54/52,评价者,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,评价要点： 患者身份识别，患者评估，宣教，医疗安全，三级查房，病历质量，医嘱，交接班，抗生素应用，疼痛评估，应急管理,评价要点： 苏醒,访谈人员： 医护人员，患者和家属,评价要点： 危急值，患者
18、身份识别，患者评估，部门沟通，急救应急准备等,评价要点：,ICU、CCU,访谈人员： 麻醉师、患者家属,访谈人员： 医师、护士、患者家属,评价要点： 患者评估，监护仪等设备管理，应急处置，用药安全，医疗文书，感染控制等,评价要点： 救护车，急救流程，多发群体外伤处置应急流程等,访谈人员： 患者和家属、医师、护士,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉，Time-out程序，术中管理，术后监护等,访谈人员： 手术医师、麻醉师、护士、患者家属,评价要点： 管理流程，高危药品管理，药物不良反应报告，用药指导等,医技科室,病区,访谈人员： 医护人员，患者和家属,药剂科,访谈人员：
19、医护人员，患者和家属,麻醉科,导管室（可选）,门诊或急诊入院,医疗组线路图,评价要点： 患者身份识别,宣教,患者转运, 管道,应急管理,供应室,评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道， 召回，应急管理,评价要点： 药品管理，冰箱，化疗，感染控制,评价要点： 废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理,评价要点： 感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢救车等,ICU,评价要点： 患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置,门诊或急诊入院,评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等,手术室,评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护,评价者,病区,治疗室,污物间,护士站及走廊,护理组线路图,结语,评审标准、细则：章章都与护理有关 评审专家组：组组可能找到护理了解情况全员参与重在改进就能成功！,感谢您的聆听！,
