1、医院感染管理相关法律法规的要求与实施,一、法律： 中华人民共和国传染病防治法2004 二、法规： 医疗废物管理条例2003突发公共卫生事件应急条例2003病原微生物实验室安全管理条例2004疫苗流通和预防接种管理条例2006艾滋病防治条例2006四川省消毒管理条例2008,三、规章： 一次性使用无菌医疗器械监督管理办法2000 消毒管理办法2002 医疗卫生机构医疗废物管理办法2003 传染性非典型肺炎防治管理办法2003 医疗废物管理行政处罚办法（试行）2004 医疗机构传染病预检分诊管理办法2005 突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法2005,医院感染管理办法2006 人间传
2、染的病原微生物菌（毒）种保藏机构管理办法2009 人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法2009 公共场所集中空调通风系统卫生管理办法2010 抗菌药物临床应用管理办法2012,四、标准： 消毒与灭菌效果的评价方法与标准（GB15981-1995） 医院感染诊断标准 2001 一次性使用卫生用品卫生标准（GB15979-2002） 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则（WS 233-2002） 收治传染性非典型肺炎患者医院建筑设计要则2003 疫源地消毒总则GB19193-2003 医用防护口罩技术要求GB 190832003 实验室生物安全通用要求（GB19489
3、-2004）,四川省输血科（血库）基本标准2005 医院污水处理技术指南2005 生物安全柜YY0569-2005 综合医院建设标准2008 血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-2008 医院消毒供应中心管理规范.WS/T3112009 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 312-2009. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准. WS 313.-2009.,医务人员手卫生规范. WS/T 3132009 医院隔离技术规范. WS/T 3122009 医院感染监测规范. WS/T 3122009 微生物和生物医学实验室设计准则2009 血透室基本标准2010 血液
4、透析和相关治疗用水YY 0572-2010 外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）2010 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）2010 导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）2010,临床营养科建设与管理指南2010 内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）2011 多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南2011 四川省助产技术服务机构基本条件2012 医疗机构消毒技术规范WS/T 3672012 医院空气净化管理规范WS/T 3682012 医院消毒卫生标准（GB15979-2012）,五、规范： 医院洁净手术部建筑技术规范2001 消毒技术规范2002 抗菌药物临床应用指
5、导原则.2004 内镜清洗消毒技术操作规范2004 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）2004,综合医院建筑设计规范2004 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2004 血液透析器复用操作规范2004 消毒产品标签说明书管理规范2005 血液透析器复用操作规范2005 传染病信息报告管理规范2006 血源性病原体职业接触防护导则 2006,病原微生物实验室生物安全环境管理办法2006 四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范2006 中医医院建设标准2008 戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范2008 次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范2008 重症医学科建设与管理指南2009 妇科内
6、镜诊疗技术管理规范2009,新生儿室建设与管理指南2009 内镜清洗消毒机消毒效果检验技术规范（试行）2009 病理科建设与管理指南2009 急诊科建设与管理指南2009,公共场所集中空调通风系统卫生规范2009 公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范2009 公共场所集中空调通风系统清洗规范2009 临床实验室废物处理原则2009 医院感染暴发报告及处置管理规范2010 静脉用药集中调配质量管理规范2010 医院手术部（室）管理规范2010 血液净化标准操作规程2010 医疗机构血液透析室管理规范2010 呼吸内镜诊疗技术管理规范2012,六、规定： 医疗废物分类目录2003 医疗废物专用包
7、装物、容器标准和警示标识规定. 2003 危险废物转移联单管理办法2003 卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号） 传染病病人或疑似传染病病人尸体解剖查验规定2005,卫生部关于医院洁净手术部验收和年检的规定 2007 四川省可感染人类病原微生物二级生物安全实验室备案管理规定(试行)2009 消毒产品卫生安全评价规定2009 可感染人类的高致病性病原微生物菌（毒）种或样本运输管理规定 2010 2012,感染性疾病病人就诊流程2004急性呼吸道发热病人就诊规定2004,七、重要的规范性文件： 关于明确医疗废物分类有关问题的通知 2006 卫生部办公厅关于加强多重耐药
8、菌医院感染控制工作的通知2008 卫生部关于非结核分枝杆菌医院预防控制工作通知2009 国家药监局关于调整医用室内空气消毒设备管理的通知2009 卫生部关于对山东省济宁医学院附属医院丢弃婴儿遗体事件的通报2010 卫生部办公厅关于印发通知2010 卫生部加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知2010 2012,八、相关部门和环节的要求,预防医院感染的总体要求： 中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例 1、医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作规范， 防止传染病的医源性感染和医院感染。 2、医疗机构应当确定专门的部门或者人员， 承担传染病疫情报告、本单位的传
9、染病预防、控制以及责任区域内的传染病预防工作； 承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。,医院感染管理办法的具体要求： 明确责任主体：是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员 建立和完善组织管理体系，明确职责，相互配合，是做好医院感染管理工作的基础。 建立医院感染管理责任制是医疗机构在预防医院感染管理工作中组织管理的第一要素。 制定并落实医院感染管理的规章制度,医院感染管理制度：是根据国家相关的法规及规范，结合医院具体情况，在医院感染管理方面建立制度。如：医院感染管理委员会的例会制度、医院感染管理质量考核制度、医院感染管理三级网络制度、医院感染管理监控
10、制度等,医院感染管理工作制度：是根据医院感染管理制度结合各临床科室的具体情况就工作内容制定的制度。如医院消毒隔离制度、无菌技术操作制度、门急诊的医院感染控制措施、病房的感染控制措施、口腔科的医院感染控制措施等。,医院感染工作流程：是根据预防与控制医院感染的原则及医院感染管理制度结合具体的工作过程，制定的程序化的规则：如气管插管操作程序、留置导尿管的操作程序、医院感染暴发调查流程、医务人员血液暴露处理流程、医院感染突发事件处理流程等。,医院感染管理评价方法：根据医院感染管理的制度结合医院的质量管理体系，对医院管理的实效进行考核的规定。如：医院感染管理质量考核标准、消毒灭菌效果考核评价标准、消毒隔
11、离效果考核评价标准等。,质量持续改进：医院感染管理的最终目的是有效预防和控制医院感染的发生。需要我们通过有效的监测，不断寻找易感因素、易感环节，易感染部位，采取有效的干预措施，这就是持续改进的过程 。,达到有效预防和控制医院感染的目的：医院感染管理的制度是否落实、管理措施是否有效，要看能否有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。,.机构建设： 医院感染管理委员会 独立的医院感染管理部门 100张床位以下医院的应分管部门 其他医疗机构的专（兼）职人员,医院感染管理委员会的职责是： （一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防
12、和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施； （二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；,（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价； （四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任； 五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；,（六）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题； （七）根据本医院病原体特点
13、和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见； （八）其他有关医院感染管理的重要事宜。,关键的控制措施基础建设 消毒 隔离 职业防护 监测报告 抗菌药物的管理,强制干预 卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在医院感染隐患时，应当责令限期整改或者暂时关闭相关科室或者暂停相关诊疗科目。,对消毒产品的要求： 中华人民共和国传染病防治法2004 消毒产品卫生安全评价规定2009 戊二醛类消毒剂卫生质量技术规范2008 次氯酸钠类消毒剂卫生质量技术规范2008 国家药监局关于调整医用室内空气消毒设备管理的通知2009,用于传染病防治的消毒产品，应当符合国家卫生标准和规范。 其单位和产品应当
14、经省级以上卫生行政部门审批。 消毒产品生产企业卫生许可证（省厅） 消毒产品卫生许可批件（卫生部） 产品卫生安全评价报告 消毒产品的国家标准（质量规范） 产品检测报告 产品（出厂）检验合格证,对建筑和流程的要求： 中华人民共和国传染病防治法2004 综合医院建设标准2008 中医医院建设标准2008 微生物和生物医学实验室设计准则2009,重症医学科建设与管理指南2009 新生儿室建设与管理指南2009 病理科建设与管理指南2009 急诊科建设与管理指南2009 医院手术部（室）管理规范2010 实验室生物安全通用要求（GB19489-2004） 四川省输血科（血库）基本标准2005 收治传染性
15、非典型肺炎患者医院建筑设计要则2003 内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南（试行）2011,医疗机构的基本标准、建筑设计和服务流程，应当符合预防传染病医院感染的要求 国家标准、规范、建设指南 发改委规定 卫生厅要求 参考图集 总体规划 总平布局 七大板块 洁污分流 人物分流 符合规范 方便使用 产房100，20 输血科 40 70 100 150,对医院消毒的要求： 中华人民共和国传染病防治法2004四川省消毒管理条例 消毒管理办法医院消毒卫生标准（GB15979-2012）公共场所集中空调通风系统卫生规范2009 公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范2009 公共场所集中空调通风系统清洗规
16、范2009医疗机构消毒技术规范WS/T 3672012,传染病防治法预医疗机构应当按照规定对使用的医疗器械进行消毒；对一次性使用的医疗器具，应当在使用后销毁。, （一）基本要求：医疗卫生服务机构和计生机构应当制定消毒管理制度,定期开展消毒效果监 测,并遵守下列规定: 1 对工作人员进行消毒知识和技能培训; 2 执行国家有关消毒技术规范 标准和规定 3 不得重复使用一次性无菌医疗用品,4 发生发现感染行疾病传播流行时,应当按规定报告,并及时采取有效消毒措施,减轻危害. 5 按国家和省卫生行政部门规定处理污水 污物,并达到国家有关卫生标准 6、医疗废物禁止出售 转让和赠送. 7、新改扩建有关科室应
17、当符合省卫生行政部门有关预防院内感染的规定.,（二）相关要求： 1、 实施消毒应当使用符合有关技术规范和标准的消毒产品和消毒方法。 2、医疗机构 计生机构采购消毒产品时,应当索证。 3、各级卫生行政部门应当依法定期组织消毒卫生监督检查，并向社会公布监督检查结果。. （三）结果要求：合格 ！ ？,病原微生物实验室生物安全管理 中华人民共和国传染病防治法2004 微生物和生物医学实验室生物安全通用准则（WS 233-2002） 实验室生物安全通用要求（GB19489-2004） 生物安全柜YY0569-2005 人间传染的病原微生物菌（毒）种保藏机构管理办法2009 人间传染的高致病性病原微生物实
18、验室和实验活动生物安全审批管理办法2009 微生物和生物医学实验室设计准则2009,病原微生物实验室生物安全环境管理办法2006 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）2004 临床实验室废物处理原则2009 公共场所集中空调通风系统卫生规范2009 公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范2009 公共场所集中空调通风系统清洗规范2009 血源性病原体职业接触防护导则 2006,一、 实行分类 分级管理的原则：1 类：能引起非常严重疾病 或未发现 已消灭2 类：能引起严重疾病，比较容易传播3 类：能够疾病，在一般情况下不易传播4类：在通常情况下不会引起疾病根据实验室对病原微生物的生
19、物安全防护水平,并依照实验室生物安全国家标准的规定分为四级,二、病原学标本采集需具备的条件: 1 相适应的设备 2 掌握知识和技能的人员 3 防止扩散和感染的措施 4 保证质量的方法和手段,三、标本或菌毒种运输要求: 1 容器 2 标识 3 审批 4 人员 5 交通工具 6 保证措施,四、菌毒种存储要求: 1 指定 集中 2 专库专柜 单独 3 凭证提供 4 登记和记录 5 意外报告,六、实验室管理 1 明确责任 2 遵守规范规程 3 培训考核上岗 4 两人以上操作 5 负责人审批 6 意外报告 7 健康监护 8 应急预案 9 标志 10 档案保存,对SSI预防： 医务人员手卫生规范. WS/
20、T 3132009 卫生部关于医院洁净手术部验收和年检的规定 2007 医院手术部（室）管理规范2010 艾滋病防治条例 医疗机构消毒技术规范WS/T 3672012 医院空气净化管理规范WS/T 3682012 医院消毒卫生标准（GB15979-2012）,外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）2010 卫生部关于非结核分枝杆菌医院预防控制工作通知2009 卫生部办公厅关于印发通知2010 医院空气净化管理规范WS/T 3682012 公共场所集中空调通风系统卫生规范2009 公共场所集中空调通风系统卫生学评价规范2009 公共场所集中空调通风系统清洗规范2009 血源性病原体职业接触防
21、护导则 2006,2012,根据指南使用预防性抗菌药物 正确备皮 集中预麻 缩短术前住院时间 器械合格,维持手术患者的正常体温 血糖控制 强制性感染报告：向公众报告NI率 皮肤消毒 环境控制 术后护理,ICU 医务人员手卫生规范. WS/T 3132009 医院消毒卫生标准（GB15979-2012）,手卫生： （1）重点部门（如ICU等）采取非手触式水龙头开关（脚踏式、肘式、感应式），安装位置要方便使用。 （2）配备医用洗手液（或皂液），以避免固体肥皂导致的二次污染；建议使用纸巾或烘手器干手，使用毛巾干手应采用一用一清洗消毒。 （3）血透室、ICU床旁、口腔科、发热/肝炎/肠道门诊、检验科采
22、血室、治疗车等处配备含护肤剂的速干手消毒剂。,（4）医务人员接触病人应洗手或手消毒（不论是否换手套） (5) 有手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，并有保障措施和监管措施。(6) 手卫生设备和设施配置有效、便捷。(7) 有规范洗手制度和程序，并进行监测，监测结果有记录。(8) 有对员工实施床无菌操作规范性培训，并有定期抽查和持续改进记录。(9) 医务处、护理部、医院感染控制部门有监管的流程，记录中包含有体现持续改进的内容,（10）每张ICU病床配备酒精擦手液 （11）非接触式水龙头 （12）用皂液取代固体肥皂 （13）医院的每张病床皂液的消耗量； （14）医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,环境
23、消毒 探视管理 隔离到位 三管监测与管理,消毒供应中心 医院消毒供应中心管理规范.WS/T3112009 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 312-2009. 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准. WS 313.-2009. 医务人员手卫生规范. WS/T 3132009 医院消毒卫生标准（GB15979-2012） 血源性病原体职业接触防护导则 2006,1. 采取集中管理的方式 2布局流程： 消毒供应中心划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区 三区之间有实际屏障、人流、物流分开，不得交叉 去污区和检查、包装及灭菌区分别设人员缓冲间（带） 物流由污到洁，不得逆行,
24、3.人员管理： 工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训 正确掌握相关知识和技能,4.设施设备： 配备物品回收、洗涤、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、存储、发送全过程所需的设备和设施 下收下送车辆可密闭，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放 有防水围裙、防水鞋、隔离衣、护目镜、洗眼设施、手套等防护用品 设施设备应当符合国家相关标准或规定,5.质量保障： 制定管理制度和岗位职责 有可重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌技术操作规范 严格执行操作规范 清洗彻底 打包及标识规范,5.质量保障： 消毒灭菌方法正确 按规定进行清洗消毒及灭菌效果监测 建立质量控制过程记录，做到可追溯要求 灭菌合格的物品专室专柜存
25、放 在有效期内使用,医疗废物的管理,医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 医疗废物管理行政处罚办法（试行） 医疗废物分类目录 医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定. 危险废物转移联单管理办法 卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复（卫政法发2005123号） 关于明确医疗废物分类有关问题的通知 卫生部关于对山东省济宁医学院附属医院丢弃婴儿遗体事件的通报 卫生部加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知,严禁将胎儿遗体、婴儿遗体按医疗废物实施处置。 建立健全太平间工作制度，完善患者尸体的登记、交接、转运、存放、处理等各环节工作规则。 胎盘按一般的和有传染性的分别处理。,使用后的一
26、次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。 使用后的输液瓶不属于医疗废物。使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不必按照医疗废物进行管理，但这类废物回收利用时不能用于原用途，用于其他用途时应符合不危害人体健康的原则。,药品包装在使用前毁型或作破坏性标记；废弃药品包装统一收集后，交由有资质的回收机构统一处理。,要重点加强感染性、损伤性和病理性废物的管理，特别是使用后的一次性医疗器械，均应当作为感染性医疗废物，直接放入医疗废物专用包装物或者容器中，针头、刀片等锐器放入利器盒中，一并交由医疗废物处置单位处,谢 谢 聆 听！多 提 宝 贵 意 见！多 联 系！ QQ 1344023937,
