1、Dr.HU Bijie,1,医院感染过程监控 比结果监控更重要,复旦大学附属中山医院 胡必杰,Dr.HU Bijie,2,宿州眼球事件,2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 丁香园（http:/ Bijie,3,宿州眼球事件告诉我们什么？,医院感染与医院的每个部门都是相关的； 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视； 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分； 当前的工作模式不能有效避免医院感染的暴发； 医院感染暴发多数不是靠全面综合性监测发现的； 医院感染暴发的传染源追踪并非易事； 医院感染控制工作看似不挣钱，但
2、可以省大钱。,当前的工作模式也不能有效降低医院感染发病率,Dr.HU Bijie,4,为什么说当前的工作模式 不能有效避免医院感染的暴发？,重结果监控 医院感染发病率 I类切口感染率 医院感染漏报率 轻过程监控 围术期抗菌药物使用方法 手卫生依从性 吸痰过程的无菌操作,Dr.HU Bijie,5,医院感染管理专业人员的素质要求,管理学知识 教育培训知识 流行病学知识 微生物知识 抗菌药物知识 感染病知识,Dr.HU Bijie,6,什么是过程监控？,2018/9/25,Dr.HU Bijie,7,蛋糕制作过程,结果outcome监控,过程process监控,2018/9/25,Dr.HU Bi
3、jie,8,不管黑猫白猫，捉到老鼠就是好猫,只注重结果的管理模式； 在特定背景下具有意义； 简单的管理模式； 在复杂状况中存在缺陷,2018/9/25,Dr.HU Bijie,9,关注结果的监测,血流感染BSI 呼吸机相关肺炎VAP 手术部位感染 SSI MRSA, VRE 感染 血透病人经血管入口的感染 医务人员利器损伤,Dr.HU Bijie,10,关注过程的监测,人群中乙肝的免疫率 规范执行的依从性，如洗手，隔离 灭菌质量合格率测试 有效的环境清洁状况 抗菌药物的处方与使用管理,Dr.HU Bijie,11,关注结构的监测,成立医院感染管理科 每250张病床设立一名专职人员 非接触式水龙
4、头、每张ICU床旁放置一瓶酒精擦手液、取消共用擦手大毛巾 锐器盒,Dr.HU Bijie,12,过程 VS 结果,有时结果和过程是相对的：中间结果 手指皮肤带菌率（洗手，医院感染率） 医务人员利器损伤（医疗操作，HIV感染） 医院感染（医疗活动，病人满意度） 医院感染管理领域 发生医院感染是结果,Dr.HU Bijie,13,过程监控是现代质量管理 的重要理念,2018/9/25,Dr.HU Bijie,14,欲得好结果，先谋好过程,“过程方式”Process Approach是新版ISO9000-2000中最为强调的一部份 任何工作均在过程中完成,Dr.HU Bijie,15,全面质量管理
5、TQM 持续性质量改善 CQI,强调领导阶层对质量改善的认识与推动 全体工作人员的投入及品管观念之认知 重视各部门之联系沟通 解决部门间配合不良的问题 特别强调执行过程的改善 total quality management, TQM continuous quality improvement，CQI,Dr.HU Bijie,16,TQM/CQI基本原则,改善事件的过程 界定顾客及提供照顾者的关系 资料收集与分析 了解普通变异及特殊变异 组织质量改善小组 应用FOCUS-PDCA模式,Dr.HU Bijie,17,质量保证(QA,Quality Assurance),质量保证是指绩效的评核及
6、维持；将实际之过程与结果和临床指导或满意度指标作比较，以维持一定水平的绩效(Kirt & Hoesing,1991)。 质量保证的理论是同僚的审查、监测与评值。质量的保证又称烂苹果理论(bad apple theory)，以检查导向发现最坏的而除掉它，着重的结果，只看最终产物。 质量保证之限制：只强调照护的临床面，缺乏整体照护过程的整合。偏重各部门内部的品管工作，而非跨部门的照护流程改善,Dr.HU Bijie,18,质量保证QA与持续质量改进CQI,2018/9/25,Dr.HU Bijie,19,改善事件的过程， 可以避免很多的医院感染,深圳妇婴医院的非结核分枝杆菌感染暴发； 吉林、黑龙江
7、输血污染导致HIV感染暴发； 宿州白内障手术后眼球绿脓杆菌感染暴发； 鼠伤寒沙门菌感染暴发； ICU多重耐药菌感染暴发 ,国内历次重大医院感染事件 回顾与反思,过程监控的目的：防患于未然！,Dr.HU Bijie,20,第33届美国医院感染年会APIC （2006.6.1115, Tampa） 会议主题：改变潮流，转向感染预防,Dr.HU Bijie,21,过程监控的方法,Dr.HU Bijie,22,质量管理常用的方法,查核表Check List 流程图Flow Chart 柏拉图Pareto Diagram （又称重点分析图或ABC分析） 特性要因图Causes Effects Chart
8、 （又称鱼骨图，因果图） 散布图Scatte Diagram 趋势图run chart 管制图Control Chart,2018/9/25,Dr.HU Bijie,23,质量管理要点,改善产品与服务要有持续不变的目的； 采用新观念； 停止靠检验来达成质量； 避免靠监测有无医院感染，来达成医疗安全！ 废除以最低价竞标的制度； 持续改善产品与服务质量； 建立在职训练制度； 建立领导体系； 扫除恐惧，工作气氛是相互尊重； 打破部门之间的隔阂； 摒除要求员工做到零缺点的口号、训示； 去除定量管理及目标管理； 注重员工的权利； 建立一个有活力的教育与自我改善机制； 让公司每位成员均致力参与质量提升的工
9、作,Dr.HU Bijie,24,医院感染控制质量管理评价标准,抗菌药物分级管理制度与实施 正确合理使用抗菌药物执行情况 围术期抗菌药物预防性应用制度与实施 医院抗菌药物应用情况调查、分析与数据反馈 感染性疾病的病原学检测、药敏试验的工作制度和质量控制 常见感染部位病原谱与耐药性监测数据的总结、分析与反馈,Dr.HU Bijie,25,Checklist核查表,对于过程的核查 不同层面和环节的核查 设计要客观，具有可操作性 要定期随访,你见过肯德基质量管理的核查表吗？,2018/9/25,Dr.HU Bijie,26,Checklist核查表：上海市综合性医院管理评估标准医院感染管理部分,1.
10、重点部门管理中需要重视的内容： （1）重症监护室：开展各种留置导管如中心静脉导管、导尿管、气管插管相关感染的监测和定期结果反馈； （2）血液净化：一次性透析器不得复用；透析液的监测结果符合要求； （3）新生儿病房：制订并实施严格的清洁、消毒和隔离制度。对高危新生儿有保护性隔离措施； 。 （10）临床实验室：有实验室生物安全制度及员工进行过培训的证明材料；实验室设置了门禁开关，入口处有生物危险标志。,2018/9/25,Dr.HU Bijie,27,重要部位感染管理中需要重视的内容,（1）人工气道患者，吸痰时严格无菌操作； （2）重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须灭菌或高水平消毒； （3）呼吸回
11、路管道，每周更换12次，如有明显分泌物污染则及时更换； （4）择期手术病人，如无反指征，术前应洗澡，并使用抗菌皂； （5）避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法； （6）正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统； （7）对留置导尿管者，不常规使用抗菌药物膀胱冲洗预防感染； （8）每天消毒血管导管插入口皮肤，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换； （9）血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污垢或残留血迹时，须及时更换； （10）对危重病人须注意口腔卫生，制订并严格实施正确的口腔护理制度,Dr.HU Bijie,28,消灭ICU的导管相关
12、血流感染(CR-BSI) Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit,Pronovost et al. Crit Care Med. 2004 Oct;32(10):2014-20.,Dr.HU Bijie,29,鱼骨图 （因果图Causes Effects Chart）,降低口咽部和上消化道定植,避免医院内肺炎,防止口咽部分泌物吸入,减少外源性污染 降低,保护胃粘膜的特性,合理使用抗菌药物,其他,Dr.HU Bijie,30,过程管理的改进,确认顾客及供应者 规划及管理作业 找出
13、过程中问题肇因，并设法消除 持续改进 提高资源使用效率 降低营运成本 对过程作必要的改变,Dr.HU Bijie,31,过程管理的具体措施,界定过程：顾客有关过程、采购过程及 生产与服务供应过程； 鉴别与测量过程之输入与输出； 明确过程与组织职能部门间之接口，为管理过程建立明确的责任、职权及信赖感； 了解供应者制程能力； 评估顾客、供应者与其它过程之利害相关者在过程方面之可能的影响、风险、及后果； 为人力资源管理建立成本效益过程，如雇用、教育与训练，能使其过程与组织的需要取得一致，而产生更有能力的劳动力； 顾客为重：鉴别过程的内部与外部顾客； 质量管理系统规划：过程步骤、活动、流程、管制方法、
14、训练需要、 装备、方法、信息、物料及达成所想要结果的其它资源,Dr.HU Bijie,32,ISO-900与过程监控,Dr.HU Bijie,33,ISO-9002系统如何运用于医疗业,ISO（ International Organization for Standardization） ，即“国际标准化组织” 。ISO-9000系列原先是针对制造业而设计的，不论内含或专门术语均以制造业为考量，如今欲转换到服务业并不是一件容易的事（Johannsen，1995）。 医疗业的专业特性及复杂性使其跟制造业又有更大的差异，因而欲把ISO-9002品保系统运用在医疗业，其困难度更高。然而，建立ISO
15、-9002品质管理系统对医疗业提升医疗品质、服务品质、降低医疗失误有非常大的帮助，而且相信会为医疗业造成风潮。,Dr.HU Bijie,34,1990年代医疗质量管理之概念趋向于有效之过程管理(Process Management),减少过程差异，达到除去无价值之步骤因素。故临床路径(Clinical Pathway) 、ISO9002因运而生,2018/9/25,Dr.HU Bijie,35,ISO-9002的项目（1）,1、管理责任：协助医院建立明确的组织架构、职掌清楚、工作范围与各所属责任及单位间的关系，同时利用稽核的系统定期检测是否有疏失。 2、品质系统：借助流程图，更明了医院的流程是
16、否正确。在医疗过程中，则需要建立明确而书面化的临床路径，并做好管理，以维持医疗品质。 3、合约审查：如针对合约内容，供应商所提供服务或产品条件、品质、价格、运送方式、不良产品的处理或赔偿等做一明确的说明与规范； 4、设计管制：ISO-9002不适用于设计管制。 5、文件管制：与内部行政资讯传递和保管的处理品质密切相关的。医院的文件相当多，应给予编号，制订借阅规则、储存方式、归档方法、保管方式、调阅方式，与修订程序等。,Dr.HU Bijie,36,ISO-9002的项目（2）,6、采购：药物、卫材的采购不当可能会引起病人的生命危险或影响手术、治疗效果。从内部请购、询价、议价、订货、试用、验收、
17、入库、仓管都是采购的重点，尤其是如何选择良好的厂商、制订选择的标准等，应明确采购流程，同时配合职责来制订出管理权责，分层负责。 7、客户供应产品的管制：对厂商所送达的物品需要一套管制标准，明确此流程与检验重点能让采购品质更有规划性的执行并确保采购品的品质。 8、产品的鉴别与追溯性：合约中要求产品进行标示与记录，各项诊疗记录与检验报告均要保存。 9、流程管制,2018/9/25,Dr.HU Bijie,37,9、流程管理,医院常忽略的地方，会造成感染事件或后遗症。医疗品质管制重点是要审查人员执行过程是否依据标准作业，以保证每个流程的品质。 门诊、住院、急诊服务系统及诊疗流程（临床路径）等对应此项
18、。各服务流程中包括许多小的作业流程。 流程间的串连性关系到此服务流程的好坏，如门诊服务中包括：挂号流程、看诊流程、领药给药流程、检验流程、收费、病历流程等，每一关卡中如有闪失将造成缺陷而使服务的品质降低甚至危害到病人生命，如门诊给药打针流程，给错药、打错针马上对病人有健康上的损害。 对这些流程的管制则必须更明确清楚，稽核重点在要做到“零缺点”正确无误。如何使流程执行正确无误，还要配备工作说明书、工作手册、设计流程重点审核、人员的操作一致、人员训练、仪器操作手册、仪器的维护、校正、品管、正确无误的处方讯息、药物使用正确等。,2018/9/25,Dr.HU Bijie,38,ISO-9002的项目
19、（3）,10、检验与测试：对病人的诊疗过程中会有相关的检验，应做好管制。 11、检验、量测与试验设备之管制：校正系统。检查仪器是否可以提供正确讯息，平时需要做保养维护外，定时校正其功能与准确性就是品管。如温度针、血压计、磅秤、电流量表等电子产品的准确度校正。 12、检验与量测状况：对诊疗过程中的检验结果做标示、判定及处置。 13、不合格品之管制：提供不良服务与不当诊疗的管制。流程管理与控制即是管制工具，同时也是降低错误提高品质的方法。 14、矫正预防措施：如经稽核后发现流程有管理上或执行上的瑕疵，应立即改善，甚至要有预防措施。,2018/9/25,Dr.HU Bijie,39,ISO-9002
20、的项目（4）,15、搬运、储存、包装、保存与交货：可设定药品、器材、物品之采购入库、仓管与存货等相关检验报告的传送保管。 16、品质记录：大多以病历及检验报告为品质记录，提供给病人最直接的医疗品质记录。稽核人员也依此来稽核。 17、内部品质稽核 18、训练：包括技术与观念, 要有完整的书面记录。 19、服务：指行政服务方面，如挂号、办理住院、批价缴费、伙食服务、病房硬体、病患抱怨处理、回诊服务、谘询卫教，以病人的角度来建立服务系统，应以快速、便利、亲切为执行目标。 20、统计技术：一般业务统计、死亡率、住院天数、占床率、手术并发症、院内感染率、病人顾客满意调查的统计等。,Dr.HU Bijie
21、,40,17、内部质量核查,流程中所造成的不良情况应有机制追溯原因及检验流程，并及时地改正。建立回溯系统，马上就可找出原因停止作业，直至原因消除为止。 医疗服务流程中应建立稽核回报系统，如医师或护理人员对检验的数据有疑问或感到异常，应及时回报检验室，是否有检体的错误或是仪器的问题，甚至是否为操作的问题等。经常做意见调查，了解病人对医院的服务满意情况，同时从病人满意状况追踪哪些环节产生了问题，以及无法做到的障碍在哪里等，建立一套这样的回报系统才能随时掌握医院的状况及病人的满意度，以及各单位的执行情形。 稽核人员当然可由各单位主管担任，依照稽核表内容来询问或了解实际执行成果并记录在表上提报给管理代
22、表，由管理代表召开会议检讨无法执行的因素或执行不好的地方，重新检讨流程、人员训练或是做其他的改善。 稽核的品质需先依标准流程或说明书建立品质稽核重点与内容，如采购流程包括采购前的审查与评估、询价、议价、试用等关卡，执行者是否依各关卡来执行以及记录的完整性等都是稽核人员应调查的重点。如何做好稽核工作，人员需先受训，教导他们了解稽核任务与角色以及稽核表的填写，才能有好的稽核品质。另外稽核后的检讨与改善的追踪都是重要工作，目的只是要有效的推动品管工作，使其有具体成效。,Dr.HU Bijie,41,医院感染过程监控更重要,Dr.HU Bijie,42,2005年8月卫生部医院管理年督查,感染组 内镜
23、消毒 口腔器械消毒 医疗废物处置 护理组 口腔护理操作 呼吸机使用 输血操作 药事组 抗菌药物使用指征 围术期抗菌药物使用情况,Dr.HU Bijie,43,2006年卫生部医院管理年 工作目标和重点要求,7、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 12、规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，重点加强手术室、重症监护病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、新生儿室等部门的医院感
24、染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 （质量管理共13条）,2018/9/25,Dr.HU Bijie,44,1、医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 2、医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额 3、院内急会诊到位时间 4、急诊留观时间 5、急救物品完好率 6、急危重症抢救成功率 7、危重症病人护理合格率 8、成分输血率、合理用血率 9、临床检验室内质量控制、室间质量评价项目及结果 10、医疗器械消毒灭菌合格率 11、预约挂号占挂号总量比例 12、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间 13、辅助检查自预约到出具检查结果时间 14、检验、ECG、超声、影
25、像常规项目自开始检查到出具结果时间 15、术中冰冻病理自送检到出具结果时间 16、平均住院日 17、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例 18、出院病人人均医疗费用中药费所占比例 19、药品毛收入、纯收入分别占总收入比例 20、每100张处方中使用抗菌药物的处方比例 21、患者和社会对医疗服务满意度,2006年医院管理年活动有关指标,Dr.HU Bijie,45,1.降低口咽部和上消化道定植 Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT,经常口腔卫生 regular mouth toilet 选择性消化道脱污染 Selective deconta
26、mination of the digestive tract (SDD) 通气时间较长的病人避免鼻腔插管 avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation,Dr.HU Bijie,46,2.防止口咽部分泌物吸入 Prevent aspiration of oropharyngeal secretions,半卧位 nurse patient in semi-recumbent position 经常校正鼻饲管位子 verify position of feeding tubes routinely 调整进食速度和量以避免反流 adju
27、st rate & volume of enteral feeding to avoid regurgitation 使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管 use of feeding tubes distal to pylorus (nasoduodenal/nasojejunal) tube 使用特殊的ETT管，能进行声门下吸引 use of special ETT which allows suctioning of subglottic secretion,Dr.HU Bijie,47,3. 保护胃粘膜的特性 Preserve gut mucosal integrity,尽可能肠内
28、营养 enteral feeding whenever possible 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 use of sucralfate, a mucosal protective agent 治疗休克和低氧血症 treat shock and hypoxia预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡，要使用不会导致胃液PH升高的药物（II）。不推荐常规酸化经胃管给予的食物预防肺炎（III）,Dr.HU Bijie,48,4. 减少外源性污染 Reduce contamination from exogenous sources,合适的手卫生 proper hand-washing 气管腔内吸引时保持远端
29、无菌 maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统 closed endotracheal suctioning system 使用湿鼻替代加热的湿化器 use of HME vs heated humidifier 减少回路管道的更换频率 reduce frequency of circuit changes,Dr.HU Bijie,49,5.合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics,不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）,Dr.HU Bijie,50,美国医院
30、拯救十万生命运动,健康改善组织 始于2004年12月14日 目的是在2006年6月前挽救十万条生命 3000所医院参与该活动 6种干预措施 其中之一针对SSI 到2005年3月，减少死亡65,000例,Dr.HU Bijie,51,预防SSI干预方法,维持结肠直肠手术患者的正常体温 血糖控制 根据指南使用预防性抗菌药物 正确脱毛方法 强制性感染报告：向公众报告NI率 缩短术前住院时间,Dr.HU Bijie,52,SSI 影响因素,Dr.HU Bijie,53,术前备皮,只有当毛发确实会干扰手术时才备皮 术前备皮 自19世纪60年代就开始的研究表明剃毛可增加感染率 皮肤有划痕 有助于细菌聚集
31、剃毛和手术间隔的时间越长（最长24小时），感染率越高,Dr.HU Bijie,54,术前备皮,倡议 方针回顾 教育 清除手术室所有的剃刀 放置手术剪在手术室 制定脱毛规程 试验过程中在单独表格上记录备皮情况,Dr.HU Bijie,55,住院时间,在美国，超过70的手术是门诊手术 心脏或其他重大手术患者在手术的当天入院 心脏手术的住院时间为5天 所有手术的平均住院时间为5天（从1993年的7天缩短到5天）,2018/9/25,Dr.HU Bijie,56,温度控制,术中低体温 氧摄入降低损害中性粒细胞的杀菌能力 氧摄入降低可减少胶元蛋白的沉积 伤口愈合延迟 30 分钟的预热表明能降低感染率 (
32、Infection Control Today 4/2005) 舒适是患者最重要的感受 确保所有患者任何时候的温暖,Dr.HU Bijie,57,温度控制,200 名结肠直肠手术患者 对照组- 常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU) 处理组- 积极加温 (平均温度为 36.60C) 结果 对照组- SSI： 19% (18/96) 处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%,Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996,Dr.HU Bijie,58,患者加温,证明可降低感染的发病率(OR Manager 2004) 每个手术室投资一
33、个加温机器 投入使用 传导性加温器的效能高于对流性加热器，热传递也更快,Dr.HU Bijie,59,电热毯,Dr.HU Bijie,60,倡导正常体温,职责分工 术前30分钟，患者预热 结果表明可降低感染率Infection Control Today 4/2005 手术室温度控制 尽量减少暴露部位 采用热灌洗溶液,Dr.HU Bijie,61,Clean care is safer care 清洁的医疗护理更安全 WHO创议在全球范围内提高病人的安全性,20052006年的重点是感染控制 Hand Hygiene手卫生 blood safety血液安全 injection and immu
34、nisation safety注射和疫苗接种安全 clinical procedure safety临床操作安全 water, basic sanitation and waste management 水、基础卫生和废物的管理,D. Pittet,2018/9/25,Dr.HU Bijie,62,洗手 已经属于过去的行为了 (手部有可见脏物时除外),酒精类手消毒液是卫生保健的标准,Dr.HU Bijie,63,酒精擦手的优点,比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快 不需要水和毛巾,2018/9/25,Dr.HU
35、 Bijie,64,手卫生（hand hygiene）依从性 近两年已从2060%上升至6090%,Dr.HU Bijie,65,部长令：医院感染管理办法,配套的技术性规范文件 内窥镜消毒技术规范 口腔科器械消毒技术规范 医疗废物处置 抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构手卫生指南 医院感染监测指南 医疗机构空气消毒净化技术指南 医疗机构隔离技术指南 洁净手术部医院感染控制指南,Dr.HU Bijie,66,医院感染控制 质量管理评价标准,组织、管理 教育与培训 监测、报告与反馈 突发医院感染事件的报告与处理 医院感染流行爆发的报告与处理 医院的消毒与隔离 医院一次性用品的管理 抗菌药物合理应用
36、的管理 特殊部门、重点部位医院感染的控制与预防：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病房、新生儿、产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、口腔科、内镜室；重点部位 医务人员医院感染的预防与控制 医疗废物的管理 医院建筑布局、流程与医院感染管理 医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进 名词术语,Dr.HU Bijie,67,ICU医院感染质量管理考核内容,有针对ICU获得性感染制订专门的医院感染控制制度。 ICU布局与流程合理，分治疗室（区）和监护区，监护区每床使用面积不少于9.5m2。 有良好的自然通风条件，或配备通风设备或合格的空气消毒净化装置。 开展对各种留置管路相关医院感染的
37、监测。 对多重耐药菌如MRSA、泛耐药的鲍曼不动杆菌，或特殊病原体感染，应有严格的消毒隔离措施。 严格探视制度，限制探视人数。,Dr.HU Bijie,68,重点部位医院感染质量管理考核内容,手术部位感染 择期手术病人，术前住院日应少于3天。 如无反指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。 避免不必要的术前备皮。如属必须，应在手术当天备皮，或在手术室内备皮。尽量使用不损伤皮肤的脱毛方法替代传统的剃毛方法。 注意手术切口护理和引流，换药要严格无菌操作技术。,Dr.HU Bijie,69,下呼吸道感染 对危重病人要严格按照操作规程进行口腔护理。 需要机械通气时尽量采用无创通气。 对建立人工气道患者，吸痰时
38、应严格无菌操作。 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，须经灭菌或高水平消毒，每周更换12次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 联接呼吸机的管道上的冷凝水要及时引流、倾去，避免引流液倒流至病人气道。,Dr.HU Bijie,70,血流感染 严格掌握留置血管内导管的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。 有关血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的使用、插入方法、维护以及相关感染的控制方法，对有关医务人员进行教育培训。 对导管相关血流感染的发病率、病原菌及其耐药性进行调查分析，并将结果定期反馈。 每天消毒血管导管插入口，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，要及时更换。 三通锁闭保持清洁，发现污垢
39、或残留血迹时，须更换。,Dr.HU Bijie,71,泌尿道感染 严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。 插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。 导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。 不要使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。 集尿袋应始终低于膀胱水平避免尿液反流，但不要接触地面。 保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。,Dr.HU Bijie,72,我国医院感染预防和控制的历程,医院感染管理的起始阶段 起步于1986年 医院感染预防和控制的探索阶段
40、 始于1994年医院感染管理规范颁布 医院感染循证控制和科学规范管理阶段 2000年以后,Dr.HU Bijie,73,有证据、有规范，如何执行和落实？,关于手卫生问题 关于MRSA感染病人的隔离问题 关于手术备皮问题 关于危重病人的半卧位问题 关于围术期抗菌药物预防应用问题 关于医院环境微生物常规监测问题,Dr.HU Bijie,74,院内感染质控工作体会 正确设计和运用监测指标,Dr.HU Bijie,75,质量控制的模式与PDCA循环,质控中心确定年度工作内容，制定计划，设计监测指标 公布监测指标，各医院内部检查，发现差距和不足，自行改进 质控中心组织人员，对医院实施情况核查,Dr.HU
41、 Bijie,76,正确设计“监测指标”（indicators） 是做好质量管理和控制的关键,质控中心工作的体会 医院管理年和医院管理评估工作 国外：澳大利亚卫生标准委员会The Australian Council on Healthcare Standards Key performance indicators clinical indicators,2018/9/25,Dr.HU Bijie,77,1、医疗纠纷、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 2、医疗事故发生件数、等级、责任程度、赔偿金额 3、院内急会诊到位时间 4、急诊留观时间 5、急救物品完好率 6、急危重症抢救成功率 7、危重
42、症病人护理合格率 8、成分输血率、合理用血率 9、临床检验室内质量控制、室间质量评价项目及结果 10、医疗器械消毒灭菌合格率 11、预约挂号占挂号总量比例 12、挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间 13、辅助检查自预约到出具检查结果时间 14、检验、ECG、超声、影像常规项目自开始检查到出具结果时间 15、术中冰冻病理自送检到出具结果时间 16、平均住院日 17、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例 18、出院病人人均医疗费用中药费所占比例 19、药品毛收入、纯收入分别占总收入比例 20、每100张处方中使用抗菌药物的处方比例 21、患者和社会对医疗服务满意度,2006年卫生部医院管
43、理年的有关指标,Dr.HU Bijie,78,规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染（30分）,抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、腹腔镜各2套消毒情况 1套消毒不合格扣5分 查看医疗废物的分类收集、运送、暂时存放和处理情况 医疗废物处置有1项不符合要求扣5分,2005年,2018/9/25,Dr.HU Bijie,79,合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。,4.1有无落实抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）具体措施， 无具体措施扣20分; 4.2抽查本年度6、7月所
44、列单病种出院病历各10份，重点检查诊断是否准确，治疗方案是否合理，大型仪器设备检查阳性情况，用药是否合理（用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、明显的药物配伍禁忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、重复用药，具体按抗菌药物临床应用指导原则判定）；诊断错误扣20分，治疗方案不合理扣10分；抗菌药物应用不合理扣10分; 4.3抽查100份门诊处方，检查每张处方总用药及抗菌药物品种数，抗菌药物使用率（处方百分比、品种百分比），单张处方最高金额和最低金额、处方平均金额；未执行处方管理办法（试行），每张处方扣5分。,2005年,2018/9/25,Dr.HU Bijie,80,举例,
45、项目：合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测 编号：22 内容：围术期预防应用制度与实施：制订各类手术具体的预防选药种类，用药应在切皮前30分钟或麻醉诱导期开始，术后原则上不用，最长应少于72小时； 分值：4分 评估方法：查看有无各科室详细的围术期抗菌药物预防应用制度；在不同科室随机抽取术后时间超过5天的3例病历，检查是否带抗菌药物在手术室使用和术后用药超过72h（有术后感染则另抽病历。本次调查不包括小手术如甲状腺、眼科和经内镜的手术等）； 扣分标准：没有围术期预防用药制度扣1分；不合格（没有带入手术室、术后使用时间超过72h）每例每项扣0.5分（没有带入手术室但术后也不用则不扣分）； 得分 备注
46、,Dr.HU Bijie,81,如何设计监测指标?,Dr.HU Bijie,82,成为监测指标的基本要素,重要性 客观性 科学性 可操作性 质量改进,医院感染总体发病率与漏报率 是 回顾性：？；前瞻性：费时 国际上已停止普遍监测 消耗大量人力，或数据不准 总体监测：不佳；目标监测：可,Dr.HU Bijie,83,医院管理年的有关指标,2005年（三级综合医院指标参考值） 无菌手术切口甲级愈合率97% 无菌手术切口感染率0.5% 医院感染率10% 医院感染漏报率10% 择期手术患者术前平均住院日3天 医疗器械消毒灭菌合格率100% 2006年 医疗器械消毒灭菌合格率 每100张处方中使用抗菌药
47、物的处方比例,Dr.HU Bijie,84,医院感染的管理目标与质控指标,Mission 不断改进医疗护理方法，减低病人、探视者和医务人员所遭受感染风险，降低医院感染发病率 Indicators 医院感染及其相关危险因素的监测指标,Dr.HU Bijie,85,医院感染质控监测指标的设置,手卫生： 水龙头；配备皂液；干手设施；酒精擦手液；手卫生依从性； 抗菌药物： 外科预防应用带入手术室，术后用药时间；品种选择 手术备皮： 避免不必要备皮；手术当天备皮；脱毛方法,Dr.HU Bijie,86,监测指标：手术备皮方法,重要性 客观性 科学性 可操作性 质量改进,是 是 是 多科室协调 是,Dr.
48、HU Bijie,87,术前备皮,69所医院中半数以上的医院在手术当天进行术前备皮，这样可以大大降低术后的SSI感染率，但也有30所医院没有开展或部分开展了该项目。,2018/9/25,Dr.HU Bijie,88,NSW：感染控制项目质量监测指标 Infection control program quality monitoring indicators,手术部位感染（浅表切口，深部切口/腔隙感染） 全髋关节置换，冠状动脉搭桥，股腘动脉绕道，腹主动脉瘤，子宫下段剖宫产，腹式子宫全摘除，腹股沟疝修补，开腹胆囊切除 中心静脉导管相关的血流感染 血液透析相关的血流感染 新生儿感染 没有导管的血流
49、感染 抗生素耐药微生物 ICU中MRSA的比例 职业暴露相关的血源性感染的危险性,Dr.HU Bijie,89,设计监测指标的其他注意事项,花时间思考，认真设计 检索文献资料，查有关法律法规文件 了解国内同行的做法 听取专家委员会和督查小组组长的意见 不容易临时可准备的指标，避免作假 循序渐进与持续质量改进（理念与习惯） 合理设定 “分值”，用好其杠杆作用 监测指标能正确反映医院现状,Dr.HU Bijie,90,微生物标本检验的检测指标,用限制或特殊使用类抗菌药物，微生物标本的送检率； 血培养标本采样时，皮肤消毒的正确率； 血培养标本抽血两次或以上的比例 护士/医生对咳痰标本采集的正确性； 留置导尿标本采集的正确性 （理论/操作）,Dr.HU Bijie,91,手卫生监测指标,每张ICU病床配备酒精擦手液 非接触式水龙头 用皂液取代固体肥皂医院的每张病床皂液的消耗量； 医院的每张病床酒精擦手液的消耗量,
