1、癌痛的处理,疼痛评估,癌痛治疗,阿片类药物不良反应及处理,一、概论,生命体征,免除疼痛 是患者的基本权利,癌痛定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,癌痛的分类及处理方法,流程,评估 滴定 缓释制剂维持 处理爆发痛 剂量调整 处理不良反应,二、癌痛的评估,新病人入院后护士、医生评估有无癌痛还应包括：疼痛原因、部位、程度、性质、加重和减轻的相关因素、既往治疗的效果和不良反应,（1）数字分级法（NRS）,（2）面部表情疼痛评分量表法,1.癌痛的程度,（3）主诉疼痛程度分级法（VRS）,1-3分,4-6分,7-10分,定位明确刺痛、尖锐痛、酸痛、压痛等,感觉模糊、定位不明确绞痛、胀痛、钝痛、
2、牵拉痛、痉挛痛等,感觉神经系统损伤， 疼痛高敏、异常疼痛烧灼样痛、电击样痛、刀割样痛、束带样痛、放射痛等,2.癌痛的性质,3.癌痛治疗史,了解既往镇痛药种类、药物剂型、给药途径、用药间隔、镇痛治疗效果及不良反应等,三、癌痛治疗,癌痛治疗的原则： 口服为主 2. 按阶梯给药，弱化二阶梯 3. 按时给药 4. 个体化治疗 评估肝肾功能、基础疾病、全身状况等 5. 注意具体细节 全面评估、动态随访、心理、经济、家庭和社会支持等,三、癌痛治疗,WHO三阶梯止痛治疗：,非甾体类抗炎药：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等,弱阿片类：可待因、曲马多,强阿片类：吗啡、哌替啶、芬太尼、羟考酮,弱化二阶梯药物的趋
3、势：,四、癌痛临床处理,疼痛处理：止痛药物、疼痛护理、非药物处理及其他相关处理,入院患者首次全面疼痛评估 （8h内完成并记录）,轻度疼痛 NRS评分1-3分,中度疼痛 NRS评分4-6分,重度疼痛 NRS评分7-10分,定时疼痛评估， 每周至少1次， 记录于病程,根据阿片未耐受和耐受,滴定，并记录于病程,出现爆发痛 按照爆发痛处理,病情稳定者，记录患者疼痛相关情况，如服用药物，NRS评分 有无便秘、恶心、呕吐等不良反应,癌痛处理的流程图,FDA定义阿片类药物耐受：已按时服用阿片类药物至少1周以上，每日总量至少为：口服吗啡60mg，羟考酮30mg，氢吗啡酮8mg，羟吗啡酮25mg，或其他等效药物
4、,意义：1.为滴定提供依据；2.未耐受患者不宜直接用芬太尼、美施康定等缓释制剂。 .,1.关于阿片类药物耐受的解释,排除肿瘤急症相关的疼痛如骨折、脑转移、感染、内脏穿孔,滴定目的： 迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握剂型疼痛的解救量,2.阿片类药物剂量滴定,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,哪些病人需要滴定？,使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,
5、使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,使用短效吗啡进行阿片类药物剂量滴定流程,滴定后达到疼痛控制目标，转换前24小时阿片药物剂量为缓释剂型。,如24h滴定即释吗啡片60mg,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 美施康定：奥施康定：芬太尼贴剂 = 30mg Q12h ：20mg Q12h: 4.2mg Q72h,3.动态评估,询问前一天疼痛情况：24h内最痛几分？平时疼痛几分？目前疼痛几分？爆发痛几次？ 询问患者药物使用情况：是否按时吃药？ 询问不良反应：恶心、呕吐？便秘？排尿困难？嗜睡？ 体检：嗜睡病人检查瞳孔大小，考虑阿片药物中毒检测血压、呼吸、血氧饱和度等,癌
6、性爆发痛概念：已经相对稳定的持续恰当控制的基础上，疼痛患者短暂疼痛强度增强的感受。,疼痛NRS评分大于或等于4分,口服吗啡即释片，1小时后评估 皮下或静脉吗啡针，15-30分钟评估,解救药物：短效阿片类，24h使用吗啡剂量 的10%-20%。,4.爆发痛处理,5.维持治疗期药物调整,疼痛评分1-3分，剂量调整0-25%。疼痛评分4-6分，剂量调整25%-50%。疼痛评分7-10分，剂量调整50%-100%。,6.控制目标,三个3原则NRS3分爆发痛3次24小时内需要解救药物3次无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,附：阿片类药物的不良反应及处理,便秘：一旦发生，不会耐受，87%患者需要使用缓泻剂，重在
7、预防，如乳果 糖、麻仁软胶囊、番泻叶，维持足够液体吸收及膳食纤维摄入。恶心和呕吐：恶心发生率30-40%，呕吐稍少，一般发生于用药初期，4-7日 因耐受性的产生而缓解。药物：甲氧氯普胺，可联合托烷司琼及地塞米松。瘙痒：发生率1%，局部使用润肤剂，全身用药可选用抗组胺药物，如苯海 拉明、异丙嗪；眩晕：发生率约6%，多发生于用药初期，轻度自行缓解，中重度予以地西 泮，可配合抗组胺药。呼吸抑制：最严重，口服吗啡发生率0.7%，芬太尼头皮贴剂2.3%，静脉使 用吗啡可高达4.5%。 呼吸抑制三联征：呼吸次数小于8次/min；针尖样瞳孔；昏迷。解救：立即停用阿片类药物，给予纳洛酮。,附：常见的误区及宣教
8、,1.长期用阿片类镇痛药会成瘾？ A：可能性极小。药物依赖性分躯体依赖性和精神依赖性，精神依赖性即成瘾。 成瘾与剂型、给药剂量、给药途径有关，慢性癌痛多采用药物控释、缓释制剂， 口服或透皮给药，按时用药，避免了静脉注射时类似的血药浓度的突然升高，使血 液中的药物一定程度保持恒定。这种规范化用药规避了成瘾的风险。2.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可？ A：至少达到无痛睡眠，理想的状态：无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。3.哌替啶注射较口服药物效果好？ A：哌替啶止痛为吗啡1/10，不良反应明显4.用短效阿片类是治疗癌痛理想药物？ A： 短效阿片类作用时间3-6h，容易引起快速耐药，易导致爆发痛。,Thank You !,
