1、癌痛治疗存在的问题,上海长海医院肿瘤科 王雅杰教授,最早应用大麻叶coca进行止痛的是大约公元前1300年南美洲秘鲁印地安人，继而coca被视作一种神圣的植物。 古埃及人开始用罂粟未成熟蒴果经割伤果皮后，渗出白色乳汁（阿片）治疗婴儿夜哭症及疼痛。埃及文化中把阿片作为宗教圣物，而且给它命以“快乐植物(joy plant)”的美名。 含有阿片的处方早在8世纪的药物手册便有记载，并延续到12世纪。 1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名。,疼痛观念上的进步,疼痛观念上的进步,疼痛源于外界因素作用于人体的一种表现，这是人们对疼痛最早的理解之一。这种理论可以
2、解释意外的创伤造成的疼痛，但是由于人体内在疾病而造成的疼痛就难以应用这种理论进行阐明。 埃及、印度等古国人们便把疼痛作为“魔鬼”，是“上帝”对人类的惩罚。这种“魔鬼”可以通过某种路径进入人的体内作怪，也可以通过同样的路径离开人体。这段时期，护身符、饰品或者宗教典礼或者仪式常常被用来驱散“魔鬼”。 中世纪，疼痛被视作生命和灵魂遭受折磨的形式。和医学上的疼痛概念不同，基督教信徒把疼痛和犯罪和过失联系到一起。因此遭遇痛苦和悲伤就是上帝进行惩戒的方法。,疼痛观念上的进步,1982年WHO提出:21世纪让全世界癌症患者无痛. 1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓解的疼痛是不可接受的，因为疼痛
3、是可以避免的，疼痛治疗是体现这种权利的一种方式. 在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状，而是一种疾病. 2002年第十届IASP:疼痛被列入五大生命指征. 2004年WHO和IASP共同发起：将每年10月11日定为“全球镇痛日”.,1993年美国癌症协会首次将癌痛列入国家课题，公开支持癌痛研究工作。美国临床肿瘤研究协会开始癌痛培训课程，培养相关人才。 2000年，美国疼痛学会的调查报告：75%的癌症疼痛患者获充分镇痛效果。 全美保健机构评审联合委员会指出：疼痛不缓解将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费用。 2000年美国批准了20002010年为“疼痛
4、控制与研究的十年”计划。 美国自2001年1月1日起，制定了疼痛管理新标准。疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命指征”，在医院门诊病房要严格记载。并规定美国的医疗机构从次日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。,疼痛治疗的现状美国,全美保健机构评审联合委员会提出疼痛管理宣言： 承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利； 对所有疼痛的患者评估疼痛的性质和程度； 用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果； 判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训； 为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续； 向
5、患者及其家属介绍有效管理疼痛的知识； 对计划出院的患者，探讨控制患者症状的必要性。,疼痛治疗的现状美国,疼痛治疗的现状欧洲,欧盟也确定了2000年为疼痛年； 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡,2005年第十一届世界疼痛大会报告,1994年
6、SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。 中华疼痛学会将2004年10月11日17日定为第1个“中国镇痛周”,提出“免除疼痛,是患者的基本权利,也是医生的神圣职责”的口号。 2007年国家卫生部在医疗机构诊疗科目名录中增加了疼痛科. 主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。,疼痛治疗的现状,中国医用吗啡用量趋势（千克）,数据来源：SFDA,中国医用吗啡消耗绝对量,中国医用吗啡人均消耗量,A:发达国家，B：发展中国家，C：中国 A:B=35.6;A:C=124.1;B:C=3.5,近二十年全球麻
7、醉药品用药趋势，蔡志基,2002年发达及发展中国家的吗啡医疗消耗量比较,中国 浙江 北京 上海 发展中国家,2003年口服吗啡用量的比较,为了解上海癌痛治疗现状，更好推进癌痛控制，制定相应对策。 对上海76所医疗服务机构的1415名医师和923名患者进行了调查。 调查内容包括 ：医/患对待癌痛治疗的观点; 癌痛治疗现状,疼痛治疗的现状-上海,Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-392,结果 - 患者部分,因疼痛就诊的时间,担心成瘾的病人,止痛治疗最常就诊的科室,止痛效果,疼痛缓解率医师评估：84.1%患者评估：82.9% 在各种止痛措施中，医师与患
8、者均认为药物是最有效的方法医师： 88.5%患者： 85.2%,95.6%的患者一次门诊获得的止痛药14天,止痛药物治疗方法,给药途径口服：65.5%其他：包括经皮、肌注和肛塞给药形式：按时给药：50.5%按需给药：49.5%,患者认为疼痛未获理想控制的最主要原因,来自上海市76所医院的1415名医师 平均年龄36.96岁，性别比:男 : 女 = 62.5% ：37.5% 从事肿瘤治疗平均时间为: 6.20年,结果 -医师部分,肿瘤科和非肿瘤科医师对三阶梯原则的理解,65.3%的医师认为患者可以准确判断自己疼痛强度 30.0%的医师认为能够准确判断疼痛强度的是医师 4.7%的医师认为患者家属可
9、以判断疼痛强度给药途径 口服为第一选择,癌痛评估,影响医师选择药物的主要因素,医师遵守三阶梯原则情况,遵守三阶梯原则的比例： 43.8 对有些患者使用： 26.4 很少采用： 16.6% 从未采用：13.2%,医师认为疼痛未获有效控制的最主要原因,癌痛控制不理想的主要原因,Ref：许德凤等,上海市癌症止痛现状调查,中国肿瘤,2001;10（7）:389-392,消除其对成瘾的顾虑,加强对各专业/各级医生/护士的培训 控缓式制剂的优势及经验介绍 疼痛是成瘾的克星 增进与患者的沟通 发放科普手册,剂量问题,科学评估 规范滴定 密切观察药物的止痛时间 阿片药物无天花板效应 积极预防和处理副作用 保证
10、病人的2周用药(控缓式药物),大剂量吗啡治疗癌痛的重要启示,MD.Michael Bercovitch对1996-1997年两年期，在Tel Hasome宁养院住院的癌痛病人使用大剂量吗啡治疗癌痛的结果分析显示: 55例吗啡日剂量超过300mg(19例300-599mg/日,36例599mg/日)病人,均采用“按时给药”方案; 74.5%的患者口服控释吗啡治疗; 未发生呼吸抑制和成瘾.,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,药品管理,国务院2007年:控缓式麻醉药2周用量 品种和剂型齐全 ?简化住院病人的麻醉处方 行政监督 科室备有常用药物 药剂科室人员的培训,副作用的预防和处理,了解药物的副作用 常见副作用的预防 细心观察,及时处置,处方内容及形式,医嘱内容：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应药医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛短期医嘱处理突发痛,解除癌症患者的疼痛,患者的权利 医务人员的义务 政府职能部门的责任只要我们携起手来 一定可以战胜癌痛!,新年快乐！,
