1、病历讨论病历讨论解放军总医院南楼呼吸科 张晓军现病史现病史n 患者男性，患者男性， 68岁，主因发现右肺多发结节岁，主因发现右肺多发结节影影 12天入院天入院n 病程中病程中无咳嗽、咳痰及呼吸困难无咳嗽、咳痰及呼吸困难无咯血、胸痛无咯血、胸痛无发热、乏力、盗汗等不适症状无发热、乏力、盗汗等不适症状有 高血压、糖尿病、前列腺增生、十二指肠球部溃疡病史无免疫缺陷性疾病病史无特殊理化毒物及生物接触史无动物接触史有种植花草爱好多年吸烟史 40年，已戒 6年既往史既往史实验室检查实验室检查n 血常规：血常规： WBC:7.06*10e 9/L， N:0.565， L:0.368, Hb:164g/L，
2、Plt:152*10e9/L， RBC:7.04*10e12/Ln 血沉：血沉： 5mm/h： n CRP： 0.08mg/dLn 肝功、肾功能、电解质正常肝功、肾功能、电解质正常n 肿瘤标记物：正常肿瘤标记物：正常n 中性粒细胞碱性磷酸酶染色：正常中性粒细胞碱性磷酸酶染色：正常n 细胞免疫：细胞免疫： CD3淋巴细胞亚群测定淋巴细胞亚群测定 0.76N,CD4淋巴细胞亚群测定淋巴细胞亚群测定 0.38L, CD8淋巴细胞亚群测定淋巴细胞亚群测定 0.30H, NK细胞细胞 0.10N， B淋巴细胞淋巴细胞 0.07N n 免疫球蛋白：正常免疫球蛋白：正常n 结核抗体阴性；结明三项阴性；结核抗
3、体阴性；结明三项阴性； 痰查抗酸菌阴性痰查抗酸菌阴性n 痰病理检查阴性，痰病原学检查无特殊发现痰病理检查阴性，痰病原学检查无特殊发现 n ANCA、 ANA、抗、抗 GBM抗体均（抗体均（ -），类风湿因子（），类风湿因子（ -）n 心电图心电图 :正常正常n 腹部超声检查腹部超声检查 :前列腺增生，余未见异常前列腺增生，余未见异常n 胸部胸部 CT检查检查 :右上肺多发结节影，其中一个右上肺多发结节影，其中一个稍大，边缘稍毛糙，见胸膜凹陷征和血管稍大，边缘稍毛糙，见胸膜凹陷征和血管集束征，其余结节表现为磨玻璃样密度集束征，其余结节表现为磨玻璃样密度n 头颅头颅 CT:未见异常未见异常图 1
4、入院胸片 (2008-6)图 2 入院胸部 CT小结小结1.患者无不适，查体患者无不适，查体 CT发现右上肺多发结节。发现右上肺多发结节。2. CT表现：表现：分布特点分布特点 :病变见于右上肺病变见于右上肺 ,多在胸膜下或靠近胸膜。多在胸膜下或靠近胸膜。形态学特点：大小不一致，大约形态学特点：大小不一致，大约 89个，最大的约个，最大的约 10mm，余，余0.20.6mm，边缘模糊，边缘模糊 ;最大者密度尚均匀，见胸膜凹陷征和血管最大者密度尚均匀，见胸膜凹陷征和血管集束征，余呈磨玻璃样密度集束征，余呈磨玻璃样密度纵隔及双肺门淋巴结不大纵隔及双肺门淋巴结不大诊诊 断断 ?右肺多发结节性质待查
5、?常见的病因有常见的病因有 :1.支气管支气管 -肺感染性病变肺感染性病变 :包括细菌包括细菌 (如金黄色葡萄如金黄色葡萄球菌、结核杆菌球菌、结核杆菌 )、真菌、真菌 (如曲霉菌、隐球菌、如曲霉菌、隐球菌、放线菌放线菌 )、病毒、寄生虫等、病毒、寄生虫等 ;2.肿瘤肿瘤 :肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺癌；肺泡癌、血源性或淋巴转移性肺癌；3.结缔组织性疾病结缔组织性疾病 :如皮肌炎、硬皮病、肺出血如皮肌炎、硬皮病、肺出血 _肾炎综合征等。肾炎综合征等。 4.结节病结节病 ; 5.间质性肺疾病间质性肺疾病 ;1.多发结节型细支气管肺泡癌多发结节型细支气管肺泡癌2.肺转移性肿瘤，肺转移性肿瘤， 磨玻
6、璃影的肺转移瘤磨玻璃影的肺转移瘤3. 肺多发性结核结节肺多发性结核结节4 . 肉芽肿性疾病：肉芽肿性疾病： 感染性肉芽肿：细菌、真菌感染 非感染性肉芽肿：结节病进一步检查？进一步检查？进一步检查？进一步检查？ 继续多次痰病原学检查继续多次痰病原学检查 G实验，实验， GM实验实验 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 PET/CT检查检查 增强胸部增强胸部 CT CT 引导下经皮穿刺肺活检引导下经皮穿刺肺活检检查结果检查结果G实验、实验、 GM实验均阴性实验均阴性PET/CT：右肺多发结节，部分伴异常放射性浓：右肺多发结节，部分伴异常放射性浓聚，不除外恶性可能，最大结节聚，不除外恶性可能，最大结节
7、 SUV 5.14右肾上腺可疑浓聚右肾上腺可疑浓聚双肾上腺双肾上腺 MR平扫平扫 +动态增强：未见异常动态增强：未见异常诊诊 断？断？1.多发结节型细支气管肺泡癌？多发结节型细支气管肺泡癌？2.炎性肉芽肿待排炎性肉芽肿待排CT引导下经皮穿刺肺活检引导下经皮穿刺肺活检肺隐球菌病肺隐球菌病 病理学改变病理学改变 ：n 查见隐球菌菌体：查见隐球菌菌体： 呈圆形，淡蓝或灰色，呈圆形，淡蓝或灰色，直径为直径为 4 7m，菌体大小有差异，菌体大小有差异 .菌体周见菌体周见透明的空隙。透明的空隙。n 特征性的诊断依据：特征性的诊断依据： PAS染色菌体外膜呈染色菌体外膜呈鲜红色。鲜红色。肺隐球菌病肺隐球菌病
8、肺隐球菌病肺隐球菌病 新型隐球菌在土壤中广泛存在。新型隐球菌在土壤中广泛存在。 干燥干燥 鸽鸽 粪粪飞扬形成气溶胶经呼吸道吸入致病飞扬形成气溶胶经呼吸道吸入致病 。 多发于青壮年多发于青壮年 多见于多见于 3050岁岁 ; 约约 1/3病人无症状病人无症状 ; 免疫功能正常的宿主免疫功能正常的宿主 ,年发病率约为年发病率约为 0.4/10万万 0.9/10万万 ,而免疫功能损害者而免疫功能损害者 ,特别是特别是AIDS患者患者 ,肺隐球菌发病率约为肺隐球菌发病率约为 6%10%。常年养花常年养花 接触有隐球菌的土壤接触有隐球菌的土壤 吸入新型吸入新型隐球菌孢子隐球菌孢子 呼吸道呼吸道 右上肺右
9、上肺不通风n 直接镜检 :下呼吸道分泌物 ,支气管盥洗液 ,痰等标本进行印度墨汁染色 ,见到外圈透光的厚壁菌体 ; n分离培养隐球菌 培养仍然是确诊的 “金标准 ”。分离培养能确诊隐球菌，需时 25天。病原学检查n 免疫学检查方法血标本免疫学检查方法血标本 隐球菌抗原检测隐球菌抗原检测 能早期快速能早期快速诊断，具有重要的临床价值。隐球菌抗原诊断，具有重要的临床价值。隐球菌抗原 :胶乳凝集胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原 ,是一种简便、快是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。n 病灶靠近胸膜者可行经皮肺穿刺活检
10、，阳性率可达病灶靠近胸膜者可行经皮肺穿刺活检，阳性率可达80%90%肺隐球菌病肺隐球菌病 的的 X线表现类型多样线表现类型多样 , 有下列表现有下列表现 :(1)结节或团块状阴影结节或团块状阴影 : 约占约占 40% 60% , 可为单个或多个可为单个或多个 ,也可也可为单侧或双侧为单侧或双侧 , 常位于胸膜下常位于胸膜下 ,结节大小不一结节大小不一 ,直径为直径为 110 cm。边界可清楚锐利。边界可清楚锐利 , 也可模糊或带有小毛刺；也可模糊或带有小毛刺；(2)肺实质浸润肺实质浸润 : 占占 20%40%；(3) 空洞性病变空洞性病变 : 约占约占 20%；(4) 混杂性改变：表现为结节、
11、斑片、团块、大叶实变等多样混杂性改变：表现为结节、斑片、团块、大叶实变等多样化病灶共存；化病灶共存；(5) 间质性改变间质性改变 , 少数患者可表现为磨玻璃样改变和微小结节少数患者可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害；性损害；(6) 其他其他 :胸腔积液胸腔积液 , 常伴随胸膜下结节。常伴随胸膜下结节。对于免疫功能正常的肺隐球菌病患者 :无症状者：密切观察或口服氟康唑 200400 mg/d ,36 个月。轻 中度症状者：氟康唑 200400mg/d ,612个月 ;或伊曲康唑200400mg/d , 612 个月 ;若不能口服 ,可予两性霉素 B 0.51m g/kg/d(总量 12g) 重
12、症患者：两性霉素 B 0.5 0.8m g/kg/d+5-氟胞嘧啶 37.5mgq6h口服 , 培养转阴（约 6周）后 ;改用氟康唑 200 mg/d 口服 ,可持续至 24个月合并隐球菌脑膜炎患者：两性霉素 B 0.7 1.0m g/kg/d+5-氟胞嘧啶 100mg/kg/d ,连续 2 周 ;然后再用氟康唑 400 mg/d ,至少 10 周，或两性霉素 B脂质体 36mg/kg/d单药连续治疗 610周。治治 疗疗美国感染病学会 IDSA对于免疫功能异常的肺隐球菌病患者：(1)培养阴性的肺隐球菌病患者，推荐治疗方案同免疫功能正常的肺隐球菌病患者 ;(2)培养阳性的肺隐球菌病患者，呼吸道症状属于轻到中度，氟康唑或伊曲康唑 200400mg/d ，终身使用。或氟康唑 400mg/天 +氟胞嘧啶 100150mg/kg/d ，共 10 周 ;(3)对重症患者则按照中枢神经系统隐球菌感染方案治疗。美国感染病学会 IDSA2008-6-11 2008-11-52009-5-9 治疗： 氟康唑 200 mg，口服 2次 /日2008-6-11 2008-11-52009-5-9治疗：氟康唑 200 mg，口服 2次 /日
