1、内科学,2,消化系统疾病,溃疡性结肠炎 Ulcerative Coltitis,3,掌握:鉴别诊断及治疗原则,教学要求,鉴别诊断,1.急性细菌性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。,2.阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。,鉴别诊断,3.血吸虫病有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检
2、查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。,鉴别诊断,4.克罗恩病（Crohn病）腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变。少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD类型待定(colonic IBD type unclassified，IBDU)，观察病情变化。,鉴别诊断,5.大肠癌多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意溃疡性结肠炎也可发生结肠癌变。,鉴别诊断,6.肠易激综合征粪便可有黏液但无脓血
3、，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。,鉴别诊断,11,鉴别诊断,7.其他其他感染性肠炎（如抗生素相关性肠炎、肠结核、真菌性肠炎等）、缺血性结肠炎、放射性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、贝赫切特病、结肠息肉病、结肠憩室炎以及HIV感染合并的结肠炎等应和本病鉴别。,12,治 疗,目的： 控制急性发作 黏膜愈合 维持缓解 减少复发 防治并发症,13,强调休息、饮食和营养。 活动期给予流质或半流饮食，病情好转后改为富营养少渣饮食。 病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。 及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输血清白蛋白。 患者的情绪对病情会有影响，可予心理治
4、疗,（一）一般治疗,14,（一）一般治疗,对腹痛、腹泻的对症治疗，要权衡利弊。 使用抗胆碱能药物或止泻药如地芬诺酯(苯乙哌啶)或洛哌丁胺宜慎重，在重症患者应禁用，因有诱发中毒性巨结肠的危险。 抗生素治疗 对一般病例并无指征。但对重症有继发感染者，应积极抗菌治疗，给予广谱抗生素，静脉给药，合用甲硝唑对厌氧菌感染有效。,15,常用的治疗IBD药物,水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫调节剂 抗生素 生物制品 肠道益生菌制剂 中药,（二）药物治疗,16,1.氨基水杨酸制剂： 适用于轻、中度患者或重度经糖皮质激素治疗已有缓解者。 病情完全缓解后仍要继续用药长期维持治疗。 氨基水杨酸的灌肠剂适用于病变局限在直肠
5、乙状结肠者，栓剂适用于病变局限在直肠者。,（二）药物治疗,17,（二）药物治疗,柳氮磺吡啶(SASP) SASP口服后到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸(5-ASA)与磺胺吡啶，前者是主要有效成分。 用药方法：4gd，分4次口服。 该药不良反应分为两类，一类与剂量相关如恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服药可减轻消化道反应。另一类属于过敏，有皮疹、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，故需定期复查血象，肝肾功，必要时换药。,18,（二）药物治疗,5-ASA新型制剂(美沙拉嗪、奥沙拉嗪、巴柳氮)：口服5-ASA新型制剂疗效与SASP相仿，优点是不良反应明显减少，缺点是价
6、格昂贵，因此对SASP不能耐受者尤为适用。,19,2.糖皮质激素： 对急性发作期有较好疗效。适用于对5-ASA制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者。 病变局限在直肠乙状结肠患者可用琥珀酸钠氢化可的松100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml保留灌肠每晚1次。 病变局限于直肠者可用布地奈德泡沫灌肠剂2mg保留灌肠，每晚1次。,（二）药物治疗,20,（二）药物治疗,2.糖皮质激素用法： 一般予口服泼尼松4060mg/d; 重症患者先予静点，如氢化可的松300mgd、甲泼尼龙48mgd或地塞米松10mgd，710天后改为口服泼尼松60mgd。 病情缓解后以每12周减少5
7、10mg用量至停药。减量期间加用5-ASA制剂逐渐接替激素治疗。,21,（二）药物治疗,3.免疫抑制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用后可逐渐减少激素用量甚至停用。 对严重UC急性发作静脉用糖皮质激素无效的病例，应用环孢素(cyclosporine)4mg/(kgd)静点，大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。,22,（二）药物治疗,4.缓解期的维持治疗 缓解期主要以5-ASA制剂作维持治疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2gd，但近年国外研究证明34gd疗效较优。 如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂量该类药维持。 维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持4年。,23,（三）手术治疗,紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。 择期手术指征：并发结肠癌变；慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。 一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术,
