特种作业人员复审（换证）审批表复 换证 （请在处打“” ） 填表日期 年 月 日个 人 信 息姓 名 性 别 出生年月 年 月学 历 职 称 毕业院校毕业时间 年 月 现工作单位通讯地址 邮政编码联系电话 身份证号特种作业证类别 初次发证时间 年 月 日特种作业证编号有无违章记录 违章次数 证明人 证明人电话违章记录信 息申请人承诺：以上信息真实无效。 申请人签名：考 核 情 况学习时间（课时） 考试时间 考试成绩安全新技术和事故案例教育培训单位主办人：考核单位（盖章）：审 批意 见 审批：年 月 日
