1、十涵 洞 施 工 用 表目 录（一） 、明挖基础（二） 、粉喷桩（三） 、旋喷桩（四） 、就地制作涵洞洞身（五） 、涵洞附属工程（一） 、明挖基础附表：1、TA7 施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表）3、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）4、基检验批质量验收记录表5、基坑检查证铁程检-096、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）7、模板及支架检验批质量验收记录表8、模板检查证质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表）9、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）10、钢筋（原材料及加工）
2、检验批质量验收记录表（）11、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（）10、钢筋检查证铁程检-14 修（见“地表排水”中此表）12、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）13、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）14、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）15、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）16、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）17、混凝土施工过程检查质统-8 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）18、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）19、混凝土拆模检查质统-9 修 1（见“重力式挡墙基础”中此表）20、混凝土养护
3、检查质统-10 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）换填地基检验批质量验收记录表03020101 单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施 工 单 位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录砂碎 石1换填材料质量石 灰第 4.2.1 条2 换填范围 第 4.2.2 条3 填料比例 第 4.2.3 条4 填筑和压实工艺 第 4.2.4 条主 控 项 目5 压实密度 第 4.2.5 条1 底部高程 50 mm一般项目2允许偏差顶部高程 50 mm施工单
4、位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日基坑检验批质量验收记录表03020109 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 基坑 验收部位 涵身及出入口施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程LSZQZH- 标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 平面位置和坑底尺寸
5、第 5.2.1 条 符合设计及施工工艺设计要求2 开挖方式和支护形式 第 5.2.2 条 符合施工工艺设计要求，无支护3 基底地质条件 设计要求 泥岩及砂岩地基承载力满足要求主 控 项 目4 回填及夯实 第 5.2.4 条 基坑填料符合设计要求, 夯实符合规定。1 土 50 +45 +50 +32 -15 +46一 般 项 目2允许偏差（mm）基底高程石 +50-200 -30 30 -50 -30 -20施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日工 程 检 查 证编号:铁程检-09检查桥梁涵洞基
6、础坑完成情况工程名称 施工单位工程地点 检查日期 年 月 日种类及跨度： ；河流名称： (墩台编号) 工程基坑检查结果如下 : 1.基坑挖至标高 米。2.坑底土壤为 ,根据钻探(试挖)之结果,此土壤在坑底下尚有 米, 再下为 层。3.地下最低水位 米,坑中水在 年 月 日开始排水时标高为 米,排水措施 。4.打入基底木桩(钢筋混凝土桩)断面 cm,共 根,桩顶截断处标高 m。5.打入木(钢)板桩围堰断面 cm,长度 m,围堰顶部标高 m,并打入直径 cm 之导桩,长度 m,打入平均深度为 m,排水 ,依据基底土质及条件其允许应力为 千帕,计算最大压力:由于主力所发生者为 千帕,由于主力及附加力
7、所发生者为 千帕,以及 。决定 ：附件:打桩记录 主管工程师 施工负责人检查工程师 监理工程师TA8 工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-标 编号：致天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础模板及支架工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。模板及支架
8、检验批质量验收记录表03020110 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 模板及支架 验收部位 第 1、2 节基础施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH- 标指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 材料质量和结构形式 A第 4.2.1 条 符合施工工艺设计要求2 模板安装质量 A第 4.
9、2.2 条 稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂主 控 项 目3 承重模板拆除 A第 4.3.1 条 /一 般 1允 许 轴线位置 A第 4.2.3 条 2 3 3 4 1表面平整度 5 2 3 1 4 1高程 A第 4.2.3 条 -1 1 1 -1 2模板侧向弯曲 A第 4.2.3 条 / / / / /两模板内侧宽度 A第 4.2.3 条 0 +1 +3 -3 -4相邻模板表面高低差 2 0 0 1 2 0/ / / / /中心线位置 10 / / / / / / / / /预留孔洞尺 寸 +100/ / / / / / / / /2偏 差 （mm）预埋件中心位置 3 / / / / /项 目3
10、 非承重模板拆除 A第 4.3.2 条 表面及棱角无损伤施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日模 板 检 查 表编号：质统-7工程名称 1-4m 框架涵 合同段 LSZQZH-单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵 施工部位 DK34+173模板类别 厚度（cm） 1.0平整度（mm） 允许值 检测点 最 大 值 合格率长 允许值 实测值 中 下宽 允许值 实测值 中 下尺寸偏差（mm）高 允许值 实测值 中 下垂直度或坡度接缝情况横 左端 右端轴线偏位（mm） 纵 前端 后端稳定情
11、况图示 自检情况及 签 名监理工程师意见及签名 填表单位填 表 工地主管TA8 工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-标 编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础钢筋工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记
12、录表（）03020111 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 钢筋 验收部位 涵身及出入口施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH-标 指 挥 部 项目负责 人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 钢筋材质 A第5.2.1 条 质量合格，见试验报告编号： HZ-2-07020899主 控 项 目2钢筋弯钩、弯
13、起180弯钩 A第5.3.1 条 符合规范及设计要求直角形弯钩 符合规范及设计要求弯起钢筋 符合规范及设计要求箍筋弯钩 符合规范及设计要求1 钢筋外观 A第5.2.5 条钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油污、老锈，符合要求受力钢筋全长 10 +7 +5 +8 +2 -3弯起筋弯折位置 20 12 8 6 4 8一 般 项 目2加工允许偏差（mm）箍筋内净尺寸 3 -2 1 -1 +2 +1施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师 年 月 日钢筋（连接及安装）工程检验批质量验收记录表（）03020111 单位工
14、程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 钢筋 验收部位 涵身及出入口施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH-标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 纵向受力筋连接方式 设计要求 符合规范及设计要求主 控 项 目2 钢筋接头质量 A第 5.4.2 条3 钢筋品种、级别、规格、数量 设计要求 符合
15、设计要求1 钢筋接头位置、数量 A第 5.4.4 条受力钢筋排距 5 +2 +1 -1 +3 -2同排中受力钢筋间距 20 +12 +8 +6 +1 -5分布钢筋间距 20 +11 +5 -3 -1 +9箍筋间距 10 +4 +9 +4 -4 -9弯起点位置 30 10 15 22 8 3c30mm +100 +8 +2 +1 -1 -2一 般 项 目 2钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm）保护层厚度C30mm +50 - - - - -施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日工 程 检 查
16、证编号：铁程检14（修） 检查：钢 筋 布 置 情 况单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 钢筋 检查部位 涵身及出入口施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造工 程 LSZQZH- 标 指 挥 部项目负责人 周卫平施工图图号1、 钢筋的数量、直径、弯折情况 2、 钢 筋 的 布 置 3、 钢 筋 与 钢 箍 的 联 接 4、 钢 箍 的 布 置 5、 灌 注 混 凝 土 时 钢 筋 不 致 移 动 的 保 证 6、 钢 筋 的 除 锈 7、 铅 丝 的 规 格 10、模板、垫砖的情况 11、钢筋搭接及焊接情况 12、
17、钢筋实验情况 13、其他情况 经检查认为：被检工程 满足设计要求 经整改后满足设计要求决定：准予隐蔽 准进入下道工序， 为 本名称工程已完工附件1、2、 3、 无附件：专职质量检查员： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日主 管 工 程 师： 年 月 日 监理工程师： 年 月 日TA8 工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-标 编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础 混凝土工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料
18、。承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。明挖基础混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施 工 单 位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 水泥质量A第 6.2.1条粉煤灰质量 A第 6.2.2条磨细矿渣粉质
19、量 A第 6.2.2条2矿物掺和料硅灰质量 A第 6.2.2条3 细骨料质量A第 6.2.3条4 粗骨料质量A第 6.2.4条5 外加剂质量A第 6.2.5条A第 6.2.6条6 拌合用水质量A第 6.2.7条7附加防腐蚀措施原材料质量A第 6.2.8条主 控 项 目8 其他检验项目施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日明挖基础混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施 工 单 位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土
20、施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录坍落度 A第 6.3.1 条泌水率 A第 6.3.1 条含气量 A第 6.3.1 条抗裂性 A第 6.3.1 条抗压强度 A第 6.3.1 条电通量 A第 6.3.1 条1配 合 比 试 验 检 测 项 目抗冻性 A第 6.3.1 条2 混凝土总碱含量 A第 6.3.2 条3 混凝土中总氯离子含量 A第 6.3.3 条混凝土水胶比 A第 6.3.5 条4单方混凝土胶凝材料用量 A第 6.3.5 条主 控 项 目5 其他检验
21、项目施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论监理工程师年 月 日明挖基础混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）03020112单位工程名称分部工程名称分项工程名称 验收部位施 工 单 位 项目负责人施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 原材料称重允许偏差 A第 6.4.1 条2 砂石含水率测试 A第 6.4.2 条3 坍落度 A第
22、6.4.3 条4 入模含气量 A第 6.4.4 条5 入模温度 A第 6.4.5 条6 与邻接介质温差 A第 6.4.6 条7 湿接缝处理 A第 6.4.7 条8 施工缝处理 A第 6.4.8 条9 混凝土养护 A第 6.4.9 条10 拆模温差 A第 6.4.10 条11标准养护试件取样、留置和混凝土强度等级A第 6.4.12 条B第 19.3.6 条主 控 项 目12 附加防腐蚀措施质量 A第 6.4.15 条其他检验项目施工单位检查评定结果 专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师年 月 日明挖基础混凝土（结构外观和尺
23、寸偏差）检验批03020112 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 混凝土 验收部位 第 1、2 节基础施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH- 标指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录前 50 +23 +41 +12 -3 -6后 50 +16 -21 +12 -8 -5左 50 +14
24、 -30 -8 -9 -6边缘距设计中心线右 50 -6 +25 +24 -18 -21顶面高程 30 +12 +23 +14 +22 +8表面平整度 8 6 2 4 2 1/ / / / /中心线位置 15/ / / / / / / / /预留孔洞尺 寸 +150/ / / / /3 2 3 1 22基 础 施 工 允 许 偏 差 （mm）预埋件中心线位置 5 2 4 3 1 1一 般 项 目3 混凝土表面质量 A第 6.4.18 条 表面无蜂窝、麻面施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日
25、工 程 检 查 证编号：质统-8 修 1混 凝 土 施 工 过 程 检 查单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 混凝土 施工部位 第 1、2 节基础施 工 单 位中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程LSZQZH- 标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工设计图图号施 工 时 间 开始 结 束施 工 天 气 施工气温 最高 最低拌 和 方 式 机械 运输方式 搅拌车 输送方式水泥品种及标号 水泥用量(kg/m 3)砼设计强度 水胶 比设计砼量（m）实际砼量（m）搅拌前含水率测试(%) 砂 mm 碎石 mm 碎石碎石(mm)材料
26、名称 水泥 粉煤灰 砂 水 外加剂理论配合比（kg）施工配合比每 m用料（Kg）每盘用料(kg)外加剂名称 掺入量实测坍落度(cm) 1次 2次 3次 4次 5次 6次 平均含气量标准值(%) 含气量实测值(%)试 件 组数 编号水泥、粉煤灰1%外加剂、水1%称重偏差要求粗、细骨料2%实测偏差测试时间砼入模温度 测试方法及仪表施工间断情况冬季防寒保温措施及入模温度施工单位自检意见及签名 年 月 日监理工程师意见及签名 年 月 日填表人： 主管工程师：混凝土施工记录工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵混凝土施工检验批DK34+173 1-4m 框架涵明挖基础 设计砼数量(m3)实际砼数量
27、(m3)部位 混凝土施工天气 施工气温 最高 最低 浇筑时间 开始 月 日 时 分 结束 月 日 时 分 砼输送方式月 日 时 砼浇筑部位 (或高程)环境温度()入模温度()含气量(%)坍落度(cm)浇筑层厚度(cm)施工情况记录施工情况记录：1、 突遇雨天时的处理情况；2、 高温控制情况；3、 因故间歇超时的处理情况；4、 砼性能出现异常时的处理情况；5、 支架、模板、钢筋和预埋件出现有松动、变形、移位时的处理情况；6、 其它情况。记录人： 年 月 日 施工负责人： 年 月 日工 程 检 查 证混 凝 土 拆 模 检 查单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础编
28、号：质统-9 修 1填表人： 主管工程师：工 程 检 查 证分项工程名称 混凝土 检查部位 第 1、2 节基础施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH- 标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工设计图图号混 凝 土 浇 筑 时 间 ： 年 月 日 时 环境温度： 拆 时 模 时 砼 芯 部 温 度 ： 混 凝 土 拆 模 时 间 ： 年 月 日 时环境温度： 拆 模 前 砼 养 护 办法 ： 拆模后砼养护措施：拆模时混凝土强度(MPa)设计 实测 1 2 3 平均检 验 报 告 编号 ：横 纵实测位置左端 右端 中 心 前端 后端顶面标高（m）
29、 标 高平整度(mm) 允许 值 检测点 最大值 合格率 %横 左 端 右 端轴线偏位(mm)纵 前 端 后 端长 允许值 实测值 上 中 下宽 允许值 实测值 上 中 下尺寸偏差(mm)高 允许值 实测值 上 中 下垂直度或坡度部 位 缺陷面积(cm 2) 其它蜂窝麻面外 观 缺 陷掉角露筋混凝土保护层情况 厚度混凝土表面裂缝宽度施工单位自检意见 年 月 日监理工程师意见及签名 年 月 日编号：质统-10 修 1填表人： 主管工程师：混 凝 土 养 护 检 查单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 混凝土 检查部位 第 1、2 节基础施 工 单 位
30、 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH-标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工设计图图号本构件（部件）混凝土施工完毕后采取的养护措施： ，养护期从 年 月 日开始，于 年 月 日拆模后继续养护。养护方法为覆盖洒水/水化热水管，水降温，每隔 小时洒（通）水 次，养护至 年 月 日，养护期共 d，测温记录如下：温度（）早上 8：00温度（）中午 12： 00温度（）下午 6：00日期砼 芯 部 砼 表 面 环境 砼 芯 部 砼 表 面 环 境 砼 芯 部 砼 表 面 环 境年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月
31、 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日混凝土养护测温记录年 月 日施工单位自检意见年 月 日 监理工程师意见及签名年 月 日（四） 、就地制作涵洞洞身附表：1、TA7 施工测量放样报验单（见“原地面处理”中此表） 2、施工测量高程放样表; 施工测量平面放样表（见“原地面处理”中此表）3、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）4、模板及支架检验批质量验收记录表5、模板检查质统-7（见“重力式挡墙基础”中此表）6、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）7、钢筋（原材料及加工）检验批质量验收记录表（）8、钢筋（连接及安装）检验批质量验收记录表（）9、钢筋检查证铁程检-14
32、修（见“地表排水”中此表）10、TA8 工程报验申请表（见“原地面处理”中此表）11、混凝土（原材料）检验批质量验收记录表（）12、混凝土（配合比）检验批质量验收记录表（）13、混凝土（施工及养护）检验批质量验收记录表（）14、混凝土（结构外观和尺寸偏差）检验批质量验收记录表（）15、混凝土施工过程检查质统-8 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）16、混凝土施工记录（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）17、混凝土拆模检查质统-9 修 1（见“重力式挡墙基础”中此表）18、混凝土养护检查质统-10 修 1（见“过渡段”中的“基坑回填”中此表）19、防水层检验批质量验收记录表20、检查
33、防水层铁程检-1621、沉降缝检验批质量验收记录表22、检查沉降缝铁程检-50TA8 工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-标 编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）：根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK34+173 1-4m 框架涵涵身模板及支架工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。模板及支（拱）架工程检验批质
34、量验收记录表 03020301 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 就地制作涵洞涵身分项工程名称 模板及支架 验收部位 第 1、2 节墙身施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH- 标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 材料质量和结构形式 A第 4.2.1 条 符合施工工艺设计要求2 模板安装质量 A第
35、4.2.2 条 稳固牢靠、接缝严密、涂隔离剂主控项目3 承重模板拆除 A第 4.3.1 条 /轴线位置 5 mm 1 3 0 2 3表面平整度 5 mm 2 3 4 1 3高程 5 mm -2 0 =1 -1 -3模板侧向弯曲 l/1 500 / / / / /两模板内侧宽度 +10mm-5mm 0 +7 +3 -2 -31相邻模板高低差 2 mm 0 0 1 0 1/ / / / /中心线位置10 mm/ / / / / / / / /预留孔洞尺 寸 +10mm0mm/ / / / / / / / /2允 许 偏 差 （mm）预埋件中心线位置 3 mm/ / / / /一 般 项目3 非承重
36、模板拆除 A第 4.3.2 条 表面及棱角无损伤施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师年 月 日模 板 检 查 表编号：质统-7工程名称 1-4m 框架涵 合同段 LSZQZH-标单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵 施工部位 DK34+173模板类别 厚度（cm） 1.0平整度（mm）允许值 检测点 最 大 值 合格率长 允许 值 实测值 中 下宽 允许 值 实测值 中 下尺寸偏差（mm）高 允许 值 实测值 中 下垂直度或坡度接缝情况横 左端 右端轴线偏位（mm） 纵 前端 后端稳定情况
37、图示 自检情况及 签 名监理工程师意见及签名 填表单位填 表 工地主管TA8 工程报验申请表工程项目名称：DK34+173 1-4m 框架涵 施工合同段：LSZQZH-标 编号：致 天津路安电气化监理有限公司娄邵扩能改造工程项目监理部（项目监理机构）根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成 DK34+173 1-4m 框架涵 涵身钢筋工程并自检合格，报请审查。附件：自检资料。承包单位（章） 质量检查工程师（签 字） 日 期 监理工程师意见：项目监理机构 总/专业监理工程师（签字） 日 期 注：本表一式 3 份，承包单位 2 份，监理单位 1 份。就地制作涵洞涵身钢筋（原材料及加工）检验批
38、质量验收记录表（） 03020302 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 就地制作涵洞涵身分项工程名称 钢筋 验收部位 第 1、2 节墙身施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH- 标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土施工质量验收标准TB104242010B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 钢筋材质 A第 5.2.1 条 质量合格，见合格证编号：，试验报 告编号：180弯钩
39、符合规范及设计要求直角形弯钩 符合规范及设计要求弯起钢筋 符合规范及设计要求主 控 项 目2钢筋弯钩、弯起箍筋弯钩A第 5.3.1 条符合规范及设计要求一 般 1 钢筋外观 A第 5.2.5 条 钢筋平直、无损伤，表面无裂纹、油 污、老锈，符合要求受力钢筋全长 10 +8 +3 +1 -3 -4弯起筋弯折位置 20 12 8 11 16 6项 目2加工允许偏差（mm）箍筋内净尺寸 3 -1 0 +3 +2 -2施工单位检查评定结果专职质量检查员 年 月 日分项工程技术负责人 年 月 日分项工程负责人 年 月 日监理单位验收结论 监理工程师 年 月 日就地制作涵洞涵身钢筋（连接及安装）工程检验批
40、质量验收记录表（）03020302 单位工程名称 DK34+173 1-4m 框架涵分部工程名称 明挖基础分项工程名称 钢筋 验收部位 涵身及出入口施 工 单 位 中 铁 二 十 五 局 集 团 娄 邵 扩 能 改 造 工 程 LSZQZH-标 指 挥 部 项目负责人 周卫平施工质量验收标准名称及编号 A：铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准TB104242003B：铁路桥涵工程施工质量验收标准TB104152003施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 监理单位验收记录1 纵向受力筋连接方式 设计要求 符合规范及设计要求2 钢筋接头质量 A第 5.4.2 条主 控 项 目3 钢筋品种、级别、规格、数量 设计要求 符合设计要求1 钢筋接头位置、数量 A第 5.4.4 条受力钢筋排距 5 +2 +1 -1 +3 -2同排中受力钢筋间距 20 +12 +8 +6 +1 -5分布钢筋间距 20 +11 +5 -3 -1 +9箍筋间距 10 +4 +9 +4 -4 -9一 般 项 目 2钢筋安装及保护层厚度允许偏差（mm）弯起点位置 30 10 15 22 8 3
