1、DES时代预扩张与后扩张的重要性,北京大学第一医院心内科 李建平,DES的优势与问题,降低靶病变血运重建率（TLR） 降低再狭窄率 然而 TLR、Restenosis依然存在 SAT 晚期血栓？,DES的理想植入,完全覆盖病变 支架充分扩张 支架与血管壁帖合良好,DES理想植入方案,知己知“彼”充分评价病变IVUS充分做好支架前准备工作预扩张 切割球囊 旋磨 知“己”知彼评估支架植入情况IVUS支架是否充分扩张支架是否帖壁良好后扩张,支架前准备 预扩张vs Direct Stenting?,Direct Stenting血管损伤更小？再狭窄率更低？血栓发生率更低？手术操作时间缩短？透视时间更短
2、？,ISAR-DIRECT研究结果（一）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,910名患者随机分为两组：直接支架术456人；传统支架技术454人,ISAR-DIRECT研究结果（二）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT研究结果（三）,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,ISAR-DIRECT结论,Direct Stenting 对于多数病人是可行的； 与传统的支架放置技术相比，不降低血栓及再狭窄发生 不减少手术操作时
3、间 不减少透视时间,Catheter Cardiovasc Interv 2004; 61:190-195,保护药物支架的药物涂层修正斑块, 使药物均匀分布于血管壁,预扩张的重要性,对于药物支架,预扩张的重要性,对于复杂病变 小血管1-2 钙化病变1-2 长病变1-2 弥漫性病变1-2 分叉病变 血栓性病变,预扩张+支架植入效果优于直接支架术,1. Caputo et al. Safety and Effectiveness of Stent Implantation Without Predilation for Small Coronary Arteries. Cathet Cardiov
4、asc Intervent 2003;59:455-458 2. Boulmier et al. Direct Coronary Stenting Without Balloon Predilation of Lesions Requiring Long Stents: Immediate and 6-Month results of a Multicenter Prospective Registry. Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:51-58,预扩张的重要性,对于不同支架平台支架外径较大，不易通过病变支架平台柔软性欠佳，不易输送,预扩张+支架植入效
5、果优于直接支架术,球囊的测量作用有助于支架尺寸的精确选择尤其在弥漫性、高度狭窄等病变中,预扩张的重要性,预扩张的重要性,对于药物支架，有助于药物充分发挥药理作用对于复杂病变，使临床效果更好对于不同的支架平台，有助于支架输送到病变部位测量作用，有助精确选择支架尺寸,预扩张球囊的选择半顺应性球囊,出色的病变通过能力; 良好的推送力; 治疗精确性高; 满足临床技术要求;,Voyager, 最新的一线球囊,出色的病变通过能力头端设计针对通过最具挑战性病变 头端外径- 0.017” 全新材料及设计，防止“鱼嘴”效应专利钨标记: 提高挑战性病变通过能力,Voyager, 最新的一线球囊,再折叠技术好 自动
6、准备和折叠过程使球囊包裹和再包裹更紧致 由于内层强固，可始终保持最好的通过外径,人工折叠过程,自动折叠过程 VOYAGER RX*,Voyager, 最新的一线球囊,良好的推送力小外径推送杆结合 Guidant 支撑轴设计，提高推送力传递,Voyager, 最新的一线球囊,治疗精确性高短坡度 精确治疗，减少两端血管损伤 56个规格供选择保证临床精确治疗需求,Voyager RX,Competitor 1,Competitor 2,Competitor 3,Voyager, 最新的一线球囊,满足临床技术要求6F导引导管对吻球囊术满足分叉病变治疗技术要求,DES植入后扩张,DES TVR及支架内血
7、栓相关因素 病变长度 参考血管内径或截面积 斑块负荷 最终支架内径（MSA或MSD）,Cathet Cardiovasc Intervent 2003;59:184-192,POSTIT试验: 命名压难以达到参考血管直径,前瞻性、随机、多中心研究, 共入选259例患者 初级终点: 支架置入后即刻行IVUS检查, 最小支架直径平均参考血管直径的90% 结果发现: 仅29%的患者达到初级终点, 71%的患者需进行后扩张较高的释放压力可改善的支架扩张效果12atm 14% vs 12atm 36%,支架贴壁不良的原因,支架球囊过小 支架释放压力过小 半顺应性支架球囊在高斑块负荷部位不足以充分扩张支架
8、,用低顺应性球囊进行后扩张,区别：球囊受压 vs. 斑块扩张力度,压力施加到阻力小的部位 “狗骨效应” 在病变外的球囊被撑起 血管损伤,低顺应性或非顺应性球囊为便于支架完全贴壁而设计,支架内球囊 = 半顺应性球囊,Copyright 2004 American Heart Association,Takebayashi, H. et al. Circulation 2004;110:3430-3434,Schematic of circumferential distribution of P&M, IH, and struts at follow-up,药物释放不均匀内膜增殖,支架扩张不充分
9、导致药物 释放不均匀，缺乏药物部位 易发生内膜增殖,MLD=最小血管直径 CSA=横截面积 支架扩张=MSA/参考血管CSA,Fujii K, et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:995 8.,2575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例进行IVUS检查.21例有记载的支架血栓, IVUS检查其中15例,DES扩张不充分预测SAT,支架扩张不充分和严重残余狭窄是预测SAT的独立因素！,DES后扩张的作用,处理支架术后残余狭窄 降低支架术后再狭窄率？ 减少后期管腔丢失（LLL） 减少支架血栓（IPST、SAT、LST？） 减轻后期支架贴壁不全？ 降低靶血管
10、/病变血运重建率,1. Martin B. Leon et al. The “optimal” technique for drug-eluting coronary stents: tips and tricks learned form the first year of clinical experience, Advanced Endovascular therapy June 19-21, 2003,药物支架后扩张的临床应用,使用药物支架时下列情况必须做后扩张: 支架内残余狭窄 支架未充分扩张, 小于参考血管直径1 支架壁与血管壁贴合不良 (造影示支架边缘与血管边缘吻合不佳) 钙化病
11、变,选择短于支架的高压球囊在支架内扩张!,后扩张的安全考虑,支架边缘夹层边缘效应（edge effect）DES控释多聚层撕裂？支架穿孔,直接支架, 短球囊后扩张,以及不再使用球囊对支架近端进行后扩张等技术, 是New-SIRIUS研究中SES再狭窄率进一步降低的可能原因,边缘效应:从SIRSIU到New-SIRIUS,球囊类型：半顺应性与非顺应性,*采用Hinge Compliance技术,A: LCX置入直径3.0支架, 造影结果满意 B: IVUS检查发现, 最小支架面积(MSA)仅5.61mm2 C: 参考管腔的MSA为10.40mm2,Fitzgerald PJ, et al. Ci
12、rculation. 2000;102:523-530,IVUS能更准确地反映支架后扩张情况,后扩张与支架穿孔,Alfonso等：3例支架植入术后高压（14atm）球囊后扩张导致冠状动脉穿孔，3例患者扩张压力分别为15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高压释放支架所致的穿孔,支架术后高压球囊扩张、尤其是球囊：血管比值过大时容易导致冠状动脉穿孔,Alfonso F, et al. Am J Cardiol, 1996, 78:1169-1172. Mulvihill NT, et al. Am J Cardiol, 2003, 91:343-345.,后扩张策略,后扩张球囊类型 半顺应与非顺应球囊的应用 后扩张球囊直径与支架、参考血管直径 后扩张球囊直径：血管直径比率1.11.2：1 后扩张球囊长度 后扩张球囊应严格位于支架内，长度应小于支架长度 后扩张压力 超过RBP可能导致球囊破裂、冠脉穿孔 支架重叠（Overlapping）处后扩张 两支架间一般重叠35mm，重叠处应认真后扩张 IVUS在指导后扩张中的价值,
