1、癌症局部治疗模式 变革的思考,新疆医科大学一附院肿瘤中心 包永星,授课内容,肿瘤流行现状 肿瘤诊治现状 抗癌新思路消灭与改造并举 肿瘤放疗地位与作用 放疗防护相关工作,正确诊断，生死攸关的大事,正确诊断，生死攸关的大事,癌症诊断技术飞速发展 从回答“是与否”到回答“善与恶” 不能不信，不能尽信:不能不信不能尽信 关键是认真细致和准确,正确诊断，生死攸关的大事,早诊早治与年度体检:“小肝癌”研究的启迪年度体检最好一次也不要漏,癌转移意味什么？ T?N?M?,癌转移，提高疗效的拦路虎,从谈癌色变说起不可思议的一张PETCT片癌转移是如何致人于死地的攻克癌转移任重道远关于癌转移的一些新观念,癌细胞是
2、如何过五官斩六将的 癌转移能否预测验血和病理切片分子预测免疫炎症有关的预测指标简单易行指标的推广价值,癌转移还有救吗？现在疗法仍然有用，但关键是“早”探索中的办法,治疗现状,很多手段都可以治癌症，各科医生都愿意治癌症； 每个医生好像都有自信，主动推荐自己掌握绝活； 多数从战术层面做决定，很少从战略高度做决策！,治疗现状与存在问题,深层问题,医患医学信息不对称，病人看病头绪摸不清； 医生专业知识有局限，推荐治疗手段不全面； 患者治病心切没主见，选择正确与否没裁判； 手段选择机制不完善，治疗结果改善较缓慢！,治疗现状与存在问题,抗癌战略的反思,关于美国国家癌症法案,1969年，有人在纽约时报刊登整
3、版广告，光标题就占了2/3篇幅：“尼克松先生，您能治愈癌症。”标题下写道：“我们就快找到解药了，只缺送上月球的那种决心、资金和全盘计划。” 于是，1971年1月尼克松发表国情咨文，表示：“时机到了，之前全国同心协力分裂原子、将人类送上月球，现在我们该将这份心力用在对抗这可怕之症上了。”同年底，颁布国家癌症法案，宣布提供特别预算资助癌症研究。,当今面对癌症喜忧参半,喜：新药新手段不断出现 忧：肿瘤病人长期生存率 未得到明显改善 近40年，美国花费约2000亿美元进行肿瘤研究，而收获156万篇研究论文。,四千年抗癌史横行的螃蟹,古人对癌症的怪异形状感到好奇，肿瘤与周围的血管很像伸开八条腿 的螃蟹，
4、于是希波克拉底约公元前460377年把它称为Karkinos，意思是“螃蟹”。罗马人将之译为拉丁文 Cancer。后来的人对此进行延伸，有人觉得表面坚硬的肿瘤像是螃蟹坚硬的壳，有人觉得疾病传遍全身像是螃蟹在肉体下横行，还有人觉得疾病产生刺痛就像被蟹钳夹了一下。,国际抗癌联盟的标志是“一把利剑戳穿螃蟹”， 2011年普利策获奖书万病之王：癌症的前世今 生The Emperor of All Maladies,癌症是一种基因病,癌症治疗,根治性手术(1846-1867) 1846至1867年，两个重大发现使得手术治疗癌症成为可能，随后癌症治疗进入了一个“手术的世纪”。第一个发现是麻醉剂，第二个是消
5、毒术 放射线（1895年） 化疗（1946年）氮芥 靶向药物(2001年)格列为,抗癌战略的反思,对癌症的认识急性病还是慢性病局部病还是全身病癌症的特征癌转移是晚期现象吗？,抗癌战略的反思,斩尽杀绝与改造从2009年自然的一篇文章说起“斩尽杀绝”方针取得进步但未彻底解决问题“消灭肿瘤合并改造”值得探索 汇东西方思维的精髓“东西方思维大比拼”汇东西方思维精髓，发展中国特色医药,预防为主，癌症也不例外,预防为主，癌症也不例外,多数癌症源自食物、水和空气不要忽视遗传因素一分为二看现代化生活预防炎症以防癌:很多癌症有炎症背景炎症有很多促癌因素防治慢性炎症以防癌,_抗癌新思路,消灭与改造并举,消灭与改造
6、并举,只有最大限度消灭肿瘤才能有效保存机体手术治疗仍然重要放射治疗焕发青春化学治疗（化疗）观念改变局部治疗后起之秀综合治疗必由之路,消灭与改造并举,向肿瘤发射导弹早期的抗体导向治疗分子靶向药物异军突起分子靶向治疗的问题与方法癌症的个体化治疗分子水平的个体化治疗整体水平的个体化治疗,消灭与改造并举,积极治疗和“过犹不及”“消灭”与“改造”战略并举任何疗法都难以百分之百消灭肿瘤消灭残癌要“恩威并施”，研究“消灭”以外的办法“改造”战略，不仅“改造残癌”还包括“改造机体”,消灭与改造并举,让癌细胞改邪归正之路全反式维甲酸治疗白血病的探索砒霜治疗白血病的启迪抗炎治疗与抗癌炎症对肿瘤发生、发展、侵袭、转
7、移起决定性作用具有潜在抗癌作用的抗炎剂致癌的“攻”与“补”中医治癌的“攻”与“补”中西医结合新的“攻”与“补”,消灭与改造并举,其他药物的抗癌作用血管内皮正常化：让交通运输恢复正常秩序针对异倍体的治癌策略：集中打击最凶恶的敌人阻断Wnt信号通路的治癌策略:封锁通讯枢纽打击肿瘤干细胞：策反与斩首抗有丝分裂策略：围城战略,消灭与改造并举,“消灭肿瘤”疗法是双刃剑外科手术会不会促进癌的转移放射治疗的利与弊化疗也是双刃剑“断其粮草”的策略也要一分为二最新的抗血管生成分子靶向治疗也不例外,改造机体， 治本之道,改造机体，治本之道,治前治后全身状况对预后影响的个例世界卫生组织倡议每周锻炼150分钟癌症俱乐
8、部,改造机体，治本之道,慢性应激促癌知识分子患癌症常发展快、预后差慢性应激促肿瘤生长并促血管生成全身性干预的信息神经精神因素与癌症免疫系统与癌症内分泌系统与癌症代谢与癌症,在未来的数十年，医学所累积的进展将会彻底改写癌症的治 疗方式。英国帝国医学院的肿瘤学教授卡罗尔西克拉（Karol Sikora）在一份名为癌症2025：癌症医护的未来的报告中写道：“到了2025年，癌症将会和糖尿病、心血管疾病以及哮喘一样成为慢性病，虽然会影响患者日常生活，却不会必然导致死亡。”,肿瘤局部治疗手段 外科概念的创新发展,39,1、手术外科（Operation Surgery，OS) 2、微创外科 （ Mini-
9、 invasival Surgery,MIS) 3、放射外科（Radiation Surgery，X刀,r刀，射波刀)有创微创无创,一、手段选择讲原则,治疗肿瘤彻底性； 治疗过程安全性； 器官功能保存性； 治疗以后再治性。,杜绝有手段就上，见病人就抢的职业惯性！,治癌手段与时代变迁,SABR VS.Surgery,二、手段选择在变化,治癌手段与时代变迁,The Lancet Oncol,2015,DOI,1016/s1470-2045(15),是SRS、SRT、SBRT、SBAR概念的统一叫法； 便于统一学术认知、利于医患交流和理解； 从效果上有彻底消除肿瘤的外科治疗特征； 从手段上有用类似手
10、术刀的临床治疗过程。,42,(一） 放射外科概念内涵,三、治癌手段与创新发展,（二）治疗原理,通过立体定位、射线聚焦和精准施照过程将高能射线单次或分次照射到病灶； 放疗技术高级发展的产物，与适形和调强放疗有共性，与常规放疗完全不同。,三、治癌手段与创新发展,TOMO刀 速锋刀 射波刀 VERO刀,（三）放射外科_现代X刀,三、治癌手段与创新发展,立体定位和精准施照； 靶区内剂量高度聚焦； 靶区外剂量下降陡峭。,（三）放射外科 技术特征,三、治癌手段与创新发展,治疗过程用各色各样放射刀； 治疗适应证限实质器官肿瘤； 治疗目的追求彻底控制肿瘤。,（三）放射外科 临床特征,三、治癌手段与创新发展,有
11、手术刀样的效果； 无手术刀样的风险； 身体差可接受治疗。,（三）放射外科 治疗优势,三、治癌手段与创新发展,48,改变了传统常规放疗模式； 改变了手术切除肿瘤模式； 开创非手术根治肿瘤时代。,（三）放射外科 医学贡献,三、治癌手段与创新发展,49,并行器官如脑、肺、肝、肾、胰腺； 体积越小越好，原则上治疗 6 cm； 采用不同刀适应证要求不完全一样。,8、,（三）放射外科 适应范围,三、治癌手段与创新发展,良性肿瘤：垂体瘤、脑膜瘤等 血管神经病变：AVM，三叉神经痛 恶性肿瘤：脑转移瘤、小胶质瘤等,治疗颅内病灶疗效显著,（三）放射外科,三、治癌手段与创新发展,51,肺癌、肝癌及相应部位转移癌；
12、 骨转移、淋巴结转移和胰腺癌； 胸腺癌、腹膜后肿瘤及椎管瘤。,治疗颅外肿瘤疗效振奋,（三）放射外科,三、局部治癌手段创新发展,影像依赖极高和获取病理诊断困难； 胃肠肿瘤和体积过大肿瘤治疗困难； 靶区不清和细胞放射抗拒疗效有限。,存在不足和局限,（三）放射外科,三、治癌手段与创新发展,局部治癌手段评价标准,癌症的发生、发展过程是相对不变的； 治疗手段的有效性和安全性是可变的； 治疗手段优劣是以疗效作为评价标准； 随着治疗结果改变需要勇气改变自己； 杜绝不顾治疗结果纯碎工作指标追求。,三、治癌手段与创新发展,1、认清治癌现状 2、提高治癌认知 3、转变治癌观念 4、变革治癌模式,四、 技术进展与模
13、式变革,医疗技术进展带给病人获益有限； 传统治疗手段仍占主要学术平台； 先进医疗技术未能充分发挥作用； 真正多学科综合治疗仅流于形式； 以专业惯性各自为战的格局未变； 以病种为单元诊治模式尚未形成。,（一）治癌格局有待完善,1、癌症是打一场现代反恐战役,既要摧毁基地组织的大本营（原发病灶） 还要消灭人肉炸弹恐怖袭击（转移病灶） 影像病理属于情报部队； 手术治疗属于特种部队； 现代放疗属于导弹部队； 药物化疗属于化学部队； 中药免疫属于维和部队； 治癌需多兵种合作。,（二）治癌认知需要提高,2、认识各部队的过去和现在,（1）承认火炮的局限,精度低 能量小 打不准 疗效差 反应大,接受技术落后的历
14、史地位！,2、认识各部队的过去和现在,（2）发挥导弹的优势,精度高 能量大 打得准 疗效好 反应轻,充分发挥先进技术优势作用！,（三）治癌观念必须转变,放疗可以根治很多早期肿瘤； 放疗对不能手术肿瘤也可控； 放疗效果不取决放射敏感性； 放疗提高剂量可提高局控率。,1、现代放疗显著提高了肿瘤治疗效果,2、现代放疗是治癌效价比最高的方法,美国联邦医疗局2014年数据,（三）治癌观念必须转变,放疗可治疗任何部位的肿瘤； 放疗无创风险小且副作用轻； 放疗要求病人身体条件不高； 放疗可治外科不能手术病例； 放疗易与其他手段联合治疗。,3、放疗手段优势明显,（三）治癌观念须转变,88-year， left
15、 lung scc ,Ib，T2N0M0,24 month after,3 month after,（1）放疗无创对病人条件要求不高,before,3、放疗手段优势明显,北大第二届放疗国际论坛 北京 2012.5.23,治疗前,治疗后1年,肝门胆管癌,北大第二届放疗国际论坛 北京 2012.5.23,(2) 手术不能治疗病例放疗可治,3、放疗手段优势明显,无论是原发灶还是转移灶 无论全身治疗有效或无效 只要是有限的可数的病灶 要尽早对可见病灶行放疗,（4）放疗易与其他方法联合治疗,3、放疗手段优势明显,放疗医生的新地位,肿瘤放射治疗学是新型临床肿瘤学科： 有肿瘤内科医生本能 有肿瘤外科医生功能
16、 有肿瘤诊断医生技能 人才培养必须掌握三能,肿瘤放射治疗学专委会申报,肿瘤中心 包永星 2013.82015.12.3,学会成立必要性重要性,手术、放疗、化疗仍是肿瘤治疗三大主要手段。WHO统计45-55%肿瘤可治愈，其中各自贡献率分别是22%、18%、5%。 应该是50-60%的病人治疗中需要放疗，放疗有优势但存在治疗不足。 新疆已有20多家有放疗的医院，近1000余从业人员，现在还有医院在不断增加设备和人员，该行业需要规范管理的学会跟进 全国其它省市均在2005年前陆续成立了该专委会，目前仅有新疆、西藏未成立（中华医学会有相关证明出具），新疆与中华医学会放专委进行工作对接仅以个人和个别医院
17、行为出现。 2014年评为新疆地区两家国家肿瘤放射专业住院医师规培基地之一,新疆通志.肿瘤科,我院是新疆最早应用放疗技术诊断和治疗的医疗机构。 1957年引进了放射性镭和X线治疗机。 1967年购置了60钴治疗机，设备使用历来归属放射科。 1976年成立肿瘤科，骆树民任主任，刘振疆任副主任。1984年成立了放疗科，任命苏茂昆为科主任，放疗科的成立在肿瘤患者的诊治方面发挥了积极作用。被誉为第一代放疗创始人 1989年按照自治区卫生厅的统一安排部署，将我院肿瘤科和放疗科的全部人员以及60钴治疗机全部迁出，成立了自治区肿瘤医院。 1999年10月，我院派包永星、艾力江吐尔逊、尚革分别赴北京医院、上海
18、肿瘤医院进修学习。2000年10月，包永星、尚革赴美国硅谷加速器培训基地学习,将精确放疗新技术引进我院，由此被誉为第二代放疗创始人。 2001年3月，我院建立放疗科并开始安装直线加速器，包永星任科主任,诊疗能力,疆内率先创建肿瘤MDT 2005年3月起开展：“肝胆胰肿瘤专家讨论会” 2007年6月起开展： “胸部肿瘤专家讨论会” 2008年8月起开展：“胃肠肿瘤专家讨论会”2013年4月先后新增启动了5个专业组同时将此项工作通过远程网络直接对接相关医院科室，设备地点固定于门诊六楼。 骨及软组织肿瘤组 中枢神经肿瘤组 泌尿系统肿瘤组 头颈部肿瘤组 妇科肿瘤组,诊疗能力,放射诊疗应用,X射线诊断学
19、,临床核医学,放射肿瘤学,传统,数字化,诊断,治疗,远距放射治疗,近距离放射治疗,透视,后装腔内,造影,断层,X-CT,DSA,DR,CR,扫描机,射线,SPECT,PET-CT,敷帖,腔内,植入,放射性 药物,相机,X射线,电子线,中子,重粒子,组织间,模技术,术中,影像医学,介入放射学,拍片,我区及我院放射治疗的管理工作情况,我区卫计委组织 医学会 新疆卫计委已批复成立肿瘤放射治疗专委会四家发起单位 放疗质控中心 肿瘤学会放疗学组 历年及本次培训组织者,我院放射治疗的管理按照JCI具体要求实施管理 成立放射防护专委会16个委员会之一 医学装备委员会协调实施设备管理 放射工作人员管理工作,二
20、、放射防护委员会,主任委员：汤宝鹏 副主任委员：王晓堂 包永星 刘文亚 秦永德 任伟新 李白艳 委员：殷雪峰 崔志君 韦艳 王淑霞 付强 王一 魏栋 秘书：兰永红 柳洋 张哲,新疆医科大学第一附属医院副院长,心脏起搏电生理科副主任，主任医师，教授，博士生导师。,汤宝鹏,新疆医科大学第一附属医院设备物资管理中心副主任。,王晓堂,放射防护委员会主任、副主任委员,新疆医科大学第一附属医院设备物资管理中心副主任。,王晓堂,放射防护委员会主任、副主任委员,新疆医科大学第一附属医院肿瘤中心主任，主任医师、教授、博士生导师。,包永星,新疆医科大学第一附属医院影像中心主任，主任医师，教授，博士生导师。,刘文亚,新疆医科大学第一附属医院核医学科主任，主任医师、博士、博士生导师。,秦永德,新疆医科大学第一附属医院放射科主任，主任医师，博士，博士生导师 。,李白艳,放射防护委员会主任、副主任委员,新疆医科大学第一附属医院数字减影中心主任，主任医师，博士，博士生导师。,任伟新,委员会职责及内容： 制定并落实放射防护年度工作计划、对各中心的放射防护工作的落实进行监督、评价 全院放射工作人员及病患的健康管理、放射性设备及场所的性能管理 积极配合上级主管单位的上报、检查工作,四、本年度工作改进项目,2,3,四、本年度工作改进项目,2,3,谢 谢 ！,
