1、莱芜市人民医院,亓庆胜,主任医师、医学硕士、内科学硕士研究生导师、泰山医学院兼职教授,支气管哮喘 bronchial asthma,美国跳水名将洛加尼斯,美国女影星沙朗司通,支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作，加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,1、病因和发病机制：,（1）病因：患者个体过敏体质与外界环境的影响是发病的危险因素，哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的
2、双重影响。,常见诱发因素,螨虫,（2）发病机制：哮喘的发病机制不完全清楚，可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用。根据变应原吸入后哮喘发生的时间。 可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（DAR）。气道炎症：气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。 神经机制：神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。气道高反应性表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。气道高反应性是哮喘发生发展的另一个重要因素。为支气管哮喘患者的共同,病理生理特征。,2、临床表现：,(1)症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。在夜间及凌晨发作和加重是哮喘
3、的特征之一。有时咳嗽可为唯一的症状（咳嗽变异性哮喘），有些青少年，其哮喘症状表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难（运动性哮喘）。 (2)体征 发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。奇脉：是指吸气时脉搏显著减弱或消失，又称吸停脉。由于心包腔内压力升高，使心室舒张充盈受限，吸气时体静脉回流受限，右心室排入肺循环血量减少，而肺循环受呼吸负压影响，肺血管扩张，致使肺静脉回流入左心的血量减少，左心输出量减少，以致脉搏减弱甚至消失。常见于右心衰竭、心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。,3、实验室和其他检查,(1)通气功能检测，在哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，第1
4、秒用力呼气容积（FEV1）、第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）以及呼气峰值流速（PEF）均减少。一秒用力呼气容积(Forced expiratory volume in one second, FEV1) ：最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼出的气量的容积为一秒用力呼气容积。用力肺活量（forced vital capacity, FVC）过去称时间肺活量，是指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制条件下测得的肺活量。该指标是指将测定肺活量的气体用最快速呼出的能力。其中，开始呼气第一秒内的呼出气量为一秒钟用力
5、呼气容积（forced expiratory volume in one second, FEV1.0），其临床应用较广，常以FEV1.0/FVC%表示。 正常值83%。 PEF 又称呼气流量峰值，是指用力肺活量测定过程中，呼气流量最快时的瞬间流速。残气量(residual volume，RV)深呼气后肺内剩余的气量。反映了肺泡静态膨胀度，具有稳定肺泡气体分压的作用，减少了通气间歇对肺泡内气体分压的影响。限制性疾患残气量与功能残气量减少，阻塞性疾病则增高。正常成人残气量为10001500ml。功能残气量(Functional residual capacity , FRC)：平静呼气后肺内残留
6、的气量。FRC=RC+ ERV 。FRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用， 减少了通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。如果没有FRC， 呼气末期肺泡将完全陷闭。FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或陷闭。 (2)支气管激发试验 用以测定气道反应性。 (3)支气管舒张试验 用以测定气道可逆性。 (4) 呼吸峰流速及其变异率测定PEF可反映气道通气功能的变化。 动脉血气分析 胸部X线检查在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。 特异性变应原的测定,4. 诊 断,诊断标准 1.反复发作哮喘、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒
7、性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥散性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应有下列三项中至少一项阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率 20%。 符合14条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。 1.急性发作期是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。 2.非急性发作
8、期（亦称慢性持续期）许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相等长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等），肺通气功能下降。,体 格 检 查,哮鸣音 特点 哮鸣音与严重度 哮鸣音= 支气管哮喘? 需鉴别的疾病,哮鸣音= 支气管哮喘?,学龄前儿童病毒性呼吸道感染者常见(syncitial virus, rhinovirus) 儿童反复奶吸入、原发性纤毛不动综合症、先天性心脏病、先天性血管畸形致压迫性气道狭窄、气管异物 左心衰竭 COPD 变态反应肺曲菌病 大气道疾病,肺功能检查,肺功能检查有助于支气管哮喘的诊断，特别是年龄5岁的患者。(GINA2005) 意义? 鉴别诊断
9、（一）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 （二）慢性阻塞性肺疾病 （三）上气道阻塞 （四）变态反应性肺浸润,糖皮质激素在哮喘治疗中的合理使用,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barnes PJ,平滑肌痉挛 增生,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,Barnes PJ,糖皮质激素的作用原理,糖皮质激素为小分子脂溶性物质
10、，容易通过细胞膜进入细胞内；糖皮质激素细胞与受体（胞质中）结合活化的激素受体复合物细胞核链接在DNA位点调控DNA的转录和蛋白质合成发挥生物效应。,糖皮质激素在哮喘治疗的发展史,60年代-口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管哮喘治疗中使用，但副作用大 70年代-二丙酸倍氯米松 80年代-布地奈德（BUD） 90年代-氟替卡松 （FP）BUD、 FP显著提高了ICS 抗炎活性和安全性,糖皮质激素,结 构 细 胞,炎 症 细 胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌,数量(凋亡), 细胞因子,数量,
11、 细胞因子, 数量,糖皮质激素引起抗炎基因表达,糖皮质激素与其细胞质中的受体(GRs) 结合，转移至细胞核，结合于糖皮质激素敏感基因启动子 区的应答元件 (GREs) 。同时也直接或间接与共活化物，如CREB （cAMP反应元件-结合蛋 白）-结合蛋白(CBP), p300/CBP-associated factor (PCAF), 或甾体激素受体共活化子- (SRC-1),其有内在组蛋白乙酰转移酶(HAT)活性。引起组蛋白-4中赖氨酸乙酰化，激活抗炎蛋白基因编码， 如白细胞蛋白酶分泌抑制因子(SLPI).,糖皮质激素切断炎症基因,糖皮质激素分泌的调节,下丘脑,腺垂体,肾上腺皮质,糖皮质激素,
12、促肾上腺皮质激素,促肾上腺皮质激素释放激素,（+）,（+）,（+）,（）,（）,全身用糖皮质激素使用原则,短期应用的原则： 使用生物半衰期短的激素，最小程度抑制下丘脑腺垂体肾上腺轴的功能； 结合其它治疗方法，短时期（710天）内全身小剂量应用，达到即能改善症状且不出现全身副作用的目的； 模仿可的松的生理节律，早晨一次性给足剂量。 持续用药时间小于或等于10天； 短期疗法对下丘脑腺垂体肾上腺轴的功能影响不大，无需逐渐减量停药； 合并感染因素时，须配合使用抗生素避免感染扩散。 长期应用的原则： 最好采用局部疗法，如高效、局部吸入型糖皮质激素。,吸入性糖皮质激素,哮喘作为一种慢性气道炎症性疾病，需要
13、长期抗炎治疗。 -治疗轻、中和重度(持续)哮喘的一线药物，其控制哮喘症状、减少发作频度的有效性已为许多临床试验所肯定。 目前哮喘仍是一种“不可治愈”的疾病 治疗目标达到“控制哮喘”。 已公认长期的治疗是一种针对哮喘反复发作的“治本”方法之一，既可控制患者的症状，也可防止不可逆的气道阻塞即气道重塑发生。,全身 循环,全身性 副作用,全身生 物活性,80 - 90% 咽下,10 - 20 % 到肺部,胃肠吸收,吸入糖皮质激素的药物动力学,经肝脏首过 代谢而失活,正常人,哮喘患者,ICS治疗后,吸入疗法比口服治疗更优越,药物直达靶器官 起效迅速 局部药物浓度高 全身副作用最小 所用药物剂量小,糖皮质
14、激素全身应用的指征,哮喘急性中重度发作; (2)哮喘急性轻度发作，支气管舒张剂治疗无效; (3)以往急性发作需全身用药，近期曾用糖皮质激素治疗; (4)哮喘急性危重发作,有死亡风险。 口服与静脉用药均有良好效果，但对病情重者，仍应首选静脉途径给药。,题目,1（6）、危重症哮喘患者的临床表现，下列哪项不正确： A、呈现腹式呼吸 B、双肺哮鸣音响亮 C、血压下降 D、无奇脉 E、意识模糊 2（8）、支气管哮喘患者应禁用下列哪种药物： A、肾上腺素 B、麻黄素 C、心得安 D、异丙嗪 E、氨茶碱,3（11）、哮喘持续状态下常发生酸中毒，此时宜输给适当碱性溶液，其原因主要是： A、酸中毒时痰液易粘稠
15、B、酸中毒时支气管对其舒张剂反应降低 C、酸中毒时组织耗氧量增加 D、酸中毒时大部分抗生素效价降低 E、酸中毒时易发生血压下,4（15）、支气管哮喘早期发作时肺部X线表现是： A、无特殊征象 B、两肺纹理增粗、紊乱 C、肺野透亮度增加呈过度通气状态 D、大片炎性浸润阴影 E、肺纹理减少，膈肌下降,5（24）、女性，25岁，自10岁起发作性喘息，每逢春天易于发病，尤其是在花园或郊外等环境。此次发作已2天，自服氨茶碱无效前来就诊。下列处理哪项是不妥当的？ A、沙丁胺醇 B、吸入表面激素 C、应用抗生素 D、补液 E、酮体芬,6（35）、支气管哮喘的发病与下列哪种物质无关？ A、环化磷酸腺苷（CAM
16、P） B、环化磷酸鸟苷（CGMP） C、腺苷脱氢酶（ADP） D、慢反应物质（SRS-A） E、前列环素（PGI2） 7（40）、支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别可采用下列哪种药物？ A、速尿 B、吗啡或度冷丁 C、氨茶碱 D、西地兰 E、肾上腺素,8（45）、下列哪项是支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别要点？ A、注射氨茶碱后症状好转 B、重新出现湿罗音C、咳出粉红色泡沫样痰 D、肺部闻及哮鸣音E、肺部闻及湿罗音 9（53）、关于内源性哮喘，下列哪项不正确？ A、少有家族史及过敏史 B、常见于年轻人 C、发作缓解后肺部听诊亦常有罗音 D、运动性哮喘不包括在内 E、发作期间血清IgE水平可正常,1
17、0（77）、支气管哮喘肺功能异常，主要表现为： A、肺活量减少 B、最大通气量增加 C、第一秒用力呼气容积减少 D、弥散量下降 E、功能残气量减少 11（98）、支气管哮喘的临床特征是： A、呼气性呼吸困难 B、反复发作阵发性呼气性呼吸困难 C、反复发作混合性呼吸困难 D、夜间阵发性呼吸困难 E、肺部有较多的喘鸣伴肺底湿罗音,12（102）、支气管哮喘治疗药物应除外下列哪项： A、拟肾上腺素类药物 B、肾上腺能受体阻滞剂 C、茶碱类药物 D、抗胆碱能类药物 E、糖皮质激素药物,13（116）、关于用肾上腺糖皮质激素治疗迟发性哮喘的机制，下列哪项不正确？ A、抑制磷脂酶A2 B、抑制前列腺素血小板活化因子合成 C、抑制组织胺脱羧酶，减少组织胺形成。 D、抑制小血管收缩，减少渗出和炎症细胞浸润 E、增加受体数量 14（123）、支气管哮喘发作时的呼吸功能检查，下列哪项不正确？ A、FEV1下降 B、FEV1/FVC%下降 C、MMFR上升 D、MEF50%减少 E、PEFR减少,谢谢！,
