1、DLT支气管内插管,左右侧双腔管选择 原则上右侧胸内手术应选择左双腔管，左侧胸内手术应选择右双腔管。由于置入右双腔管后顾虑右侧管的侧孔与右上肺支气管口不能准确对位，影响右侧单肺通气时的肺泡通气面积，因此当左侧胸内手术不涉及到左支气管时亦可以选择左双腔管。 导管型号选择 应选择能顺利置入气管内并能正确到位的最大管径的双腔管，这将有利于降低通气阻力和引流分泌物。胸部X-线后前位平片中锁骨胸骨端水平的气管内径测量值与选用适合双腔管型号有明显关系。Brodsky等观测70例成年患者，建议气管内径测量值15mm者，左侧Mallinckrodt双腔管应选用35F，15mm者应选用37F，16mm者选用39
2、F，18mm者选用41F。 (Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.),DLT支气管内插管,置管深度参考值 Brodsky等分析101例成年患者用纤维支气管镜（FB）证实左侧Malinchrodt双腔管正确到位时的置管深度与身高的回归关系，男性置管深度（cm）0.11身高（cm）+10.53，女性置管深度（cm）
3、0.11身高（cm）+10.94。 (Brodsky JB, Macario A, Mark JBD. Tracheal diameter predicts double-lumen tube size: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg, 1996,82:861-864.),小儿气管内插管特点,1、 婴儿头及舌相对较大、颈短； 2、 喉头位置高； 3、 会厌相对较宽短，呈U形或V形，妨碍声门暴露； 4、 环状软骨是整个气道中最狭窄的部位； 5、 插管易引起黏膜水肿； 6、 新生儿声门至隆突仅4cm，气管分
4、叉角度二侧基本相同，导管进入两侧支气管的机会均等；7、采用直喉镜片显露效果好。,困难气道气管内插管技术,至今无统一的定义,喉镜 (内窥镜),看不到喉头及周围组织 无法插管,困难气道,影响评估标准的诸多因素： 操作人员技术水平 操作人员心理压力 操作尝试次数 每次操作的损伤程度 患者病理生理变化 临床设备条件,Difficult airway,什么是困难气道,文献报道气道困难的发生率存在差异,1%3.5%,临床采用的诊断标准不一,喉镜暴露3次以上仍无法插管 具有上述明“困难体征“,困难气道,困难气道 在经过常规训练的麻醉医师管理下，患者发生面罩通气和/或气管插管困难,1993年美国麻醉医师学会(
5、ASA)建议定义,气管插管困难 常规喉镜下插管时间大于10分钟 或尝试3次以上插管失败,面罩通气困难,面罩给予纯氧和正压通气中出现通气不足， 麻醉前SpO290者无法维持SpO290以上,困难气道 为采用最适宜的方法包括使用直接 喉镜和导管芯无法完成气管插管,英国麻醉医师学会建议作以下定义,目前普遍认可的诊断体征,有无小下颌 有无舌底组织肥大 有无颈椎病变 有无张口受限 有无其他颌面缺陷 有无睡眠呼吸暂停综合征 有无咽喉软组织异常,缺陷,定义不确定,无法统计真正发生率,没有一个 精确、可预见、可重复的评估标准,无统一的预测手段,认识困难气道的重要性与必要性,气道（airway,A）是心肺脑复苏
6、ABC治疗步骤中的“A“ 气道是围术期安全措施中最先应予以关注的因素 重要性 保障患者生命安全的能力 必要性 手术麻醉顺利实施的手段,气管插管 现代麻醉的重要技术 20世纪前 很少使用 一次大战 广泛用于涉及气道或保护气道预防误吸的手术中 肌松药进入临床后 成为维持基本呼吸运动的一项必需技术,一组医疗责任事故及相关索赔分析资料(80年代),英国Green和Talyor报道 麻醉致死亡及脑部损害病例中， 超过1/3病例与呼吸道阻塞、插管困难、插管入食管有关 澳大利亚Hollland发现 109例麻醉致死亡事故中,气道严重并发症约占69% 其中误吸胃内容物占40%，无法维持气道通畅约占13%，插管
7、入食管占4% 美国ASA报告 1541例索赔案例中,气道严重并发症占522例（34%） 其中,约85%为死亡或脑部损害病例 无法维持气道通畅有196例（12.7%），插管入食管有94例（6%）,气道问题,麻醉引起脑损伤和死亡的最常见原因 气管导管误入食管为主要因素,预先识别可能出现插管困难的病例 及时发现气管导管插入食管 改进插管技术和插管失败的处理方法 加强围术期呼吸监测 预防胃内容物误吸,降低气道严重并发症的发生率和死亡率,困难气道的常见情况（表）,Mallampati试验1983年Mallampati描述了一种口咽部的检查方法 1987年Sampsoon和Young做了修改 病人端坐位，
8、舌尽力前伸，根据检查者所见软腭、 悬雍垂、咽侧壁的可见度分为4个等级,预先识别可能出现插管困难的病例,Mallampati试验,类 软腭、严腭弓、悬雍垂；类 软腭、严腭弓；类 软腭；类 0（以上部位均不能暴露）级别越高,插管越困难,术前按Mallampati试验估计气道 插管时按Cormack和Lehane分级评估声门可见度 结果：诊断率约为55%，误诊率约为6% 15例Mallampati3级病例中，1例插管顺利，9例Cormack3级,5例Cormack4级 9例Mallampati4级病例中,仅5例被证实为Cormack3级,在一项210例预测研究中,Mallampati试验的影响因素,
9、患者在作试验中发音 舌背上抬 观察者视线角度差异,识别大多数插管困难病例伴误诊率下降是不可能的 需同时强调进行插管困难常规训练的必要性,Wilson等人认为,1984年前几乎没有对识别插管困难进行预测研究 Cormack 及Lehane根据喉镜下所见将插管困难分为4级 1级和2级 极少会出现困难 3级 可能无明显“困难体征“，会遭遇意想不到的插管困难 4级 常伴明显解剖异常或张口受限，多已预知有插管困难存在,Cormack 及Lehane分级,Cormack-Lehane喉头分级,（类 声门完全暴露；类 仅能看见后联合；类 仅能看见会厌顶端；类 看不到声门结构 ） 级别越高,插管越困难,对所有
10、麻醉医生进行插管失败的操作训练 在无困难的病例上模拟插管困难的操作 对所有病例都应该建立一套有效的识别插管困难的方法,Cormack和Lehane建议,甲颏间距,甲颏间距=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 6厘米(三指),无法用喉镜插管,颈部屈伸度,最大限度地屈颈到伸颈的活动范围 正常值90度(从中立位到最大后仰位可达35度) 80度,易造成插管困难,经X片、CT和MRI检查来测量 正常值 从C4到C1渐增 C1-C2伸展度为25度 寰枕关节伸展度达35度,颈部关节伸展度,临床上寰枕关节伸展度的测量方法,Wilson等人发现5个简易的预测估计因素依次为体重、头颈部活动
11、度、下颌活动度、下颌退缩及龅牙每个因素分配02分,总分在010分之间,得分愈高,危险愈大 以2分或2分以上为标准 诊断率75%，误诊率12%特异度高、灵敏度低、误诊率过高 以4分或4分以上为标准 诊断率42%，误诊率0.8%价值有限,Wilson危险评分,以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测 最佳指标为 张口度下降 甲颏间距减小 具有三项以上指标异常,Rose等人研究发现,下颌骨舌骨间距,女性：26.415.4mm 男性：33.821.4mm,British Journal Anaesthesia, 1993:71:335-339,通常，插管困难易发生在“长下颌骨舌骨
12、间距“者,颅面角和线的异常,头颅侧影定位测量 角SNA上颌骨与颅底的关系角 角SNB 下颌骨与颅底的关系角 角ANB上下颌骨的关系角 SN 前颅底长度 PNS-咽后壁 后鼻嵴至咽后壁垂直距离,PNS-咽后壁代表咽腔直径，数值减小，说明咽腔变小 SN和角SNA、角SNB、角ANB的异常均会导致鼻咽腔、口咽腔气道容积的变化,PNS,气道困难诊所,1987年，美国Michigam大学麻醉系成立了困难气道诊所 服务对象：有困难气道或疑有困难气道的住院或非住院患者 服务人员：主要为麻醉医师 服务内容：术前进行气道评估，并制定应对计划 服务宗旨：有助于术前识别潜在的困难气道减少因延误或临时取消手术造成的资
13、源浪费适应手术床使用率和周转率日益增加的需要降低发生气道严重并发症带来的赔偿费用,术前评估门诊，咨询服务机构,气道困难诊所服务流程,病史记录,体格检查,解剖部位测量,头颈部 X线正侧位片,荧光镜检查,喉镜检查 内窥镜检查,协议签字,CT检查 MRI检查,病史记录,插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史,睡眠异常表现如睡眠不安宁、翻来覆去、剧烈踢腿等，小儿可出现颈伸长、 头后仰的睡姿，可能还有梦游或与阻塞相关的遗尿症状 小儿进食时间延长、吞咽时伴呛咳或作呕 呼吸困难或不能耐受运动病史 慢性疾病状况及相关治疗措施,病史记录,体格检查
14、,检查有无鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、门齿前突或松动、 检查有无口腔、颌面及颈部病变 检查两侧颞下颌关节情况 检查颏、舌骨、甲状软骨突出位置是否居中,解剖部位测量,主要为外部骨性标志的测量 下颌骨长度 颏至舌骨的距离 颏至甲状软骨的距离 上下切牙间的距离 头颈的最大伸展和屈曲度,头颈部X线正侧位片,头颈部正位片头颈部侧位片 （正中、最大伸展、最大屈曲位置）,荧光镜检查,了解咽喉组织的位置和运动， 以及骨性构造对软组织运动的干扰 患者坐位或仰卧位，从侧面观察，记录系列图像： 张口 闭口 一次正常吸气 一次深呼气 咳嗽、吞咽和发声 头颈伸展和屈曲,CT检查、MRI检查,着重于测量鼻咽、咽腔、喉腔 和气管
15、等部位的软组织因素,喉镜检查、内窥镜检查,检查前准备 仪器 血压、脉搏血氧饱和度和心电图监护仪 麻醉机、吸引器 药物和器械 常用麻醉药物、急救复苏药物和器械 患者 禁食禁饮小时 需有成人陪同 开放静脉,检查步骤,窥鼻器检查鼻腔,插入可卡因 拭子至咽后壁,测量鼻腔深度,无明显阻塞,张口伸舌,Mallampati评分,口咽部包括舌基底部、 会厌喷雾表面麻醉,间接咽喉镜评估舌基底 大小、会厌移动度和喉 部视野以及后鼻孔情况,供给纯氧,获得满意麻醉,直接喉镜了解舌 软组织可压缩性,患者能够耐受,观察会厌和喉部,直接喉镜插管 没有任何问题,视野良好,注意 喉部表面麻醉后小时内不进食 整个检查过程平均需要
16、1.小时,检查步骤,上述检查 仍有疑问,运用麻醉喷雾对喉部进行表面麻醉 用Jackson钳夹持利多卡因棉拭至犁状窝 必要时给予辅助镇静药物,经鼻或口插入纤维光导镜 观察喉部结构 (声门至气 管隆凸) 并拍摄整个过程,清晰观察到图像,直接喉镜插管 应没有问题,关于困难气道的重新定义,观点一根据先天性或获得性条件的病因学分类来定义困难气道传统方法没有实践意义 观点二任何有困难气道的病种，都是通过一个或多个特定因素（最终为同一路径）来影响气道，而导致插管困难 观点三建议采纳一种直接的、全面的方法来定义困难气道:入口 限制导管进入咽部的因素，或者在鼻部（鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形）或者在口腔（张口度、大舌
17、、肿瘤、小下颏、腭部狭窄）视野 妨碍直接喉镜看清喉部组织结构的因素（舌底张力大无法压缩、肿瘤、疤痕、喉结高、咽部多余软组织）目标 影响导管插入声门的病理条件（声门息肉、肿瘤、疤痕，或伴声门移位）,困难气道的处理,气道反射不被抑制 保持上呼吸道肌肉紧张性 避免麻醉诱导药物的不良反应,目前大多主张以保持清醒状态、保留自主呼吸为原则,清醒状态下插管,麻醉下插管,病人痛苦 心理创伤 精神过度紧张者无法合作 加重原有疾患甚至发生严重并发症如冠心病、哮喘、颅内压增高等,无法控制恒定血药 浓度或麻醉深度 顾虑：呼吸道梗阻,权衡利弊而选择,清醒下插管,非手术方法,手术方法,成功,失败,手术方法,暂停手术,考虑
18、其它方法,手术方法,非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分,其它困难插管方法,成功,多次尝试后失败,手术通气,面罩麻醉下手术,使患者清醒,限定性气 道管理,麻醉下插管,插管成功,插管失败,考虑1恢复自主呼吸2使病人清醒3寻求帮助,紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分,寻求帮助,1次以上插管失败,紧急非手 术通气,成功,失败,失败,成功,紧急手术通气,面罩通气 不充分,ASA困难气道的处理原则,直接喉镜下插管 经鼻盲探插管 纤维光导喉镜引导插管 逆行引导插管 喉罩引导插管 光索引导插管 盲探气管插管装置引导插管,可用插管技术,Upsher纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.
19、S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,纤维光导喉镜,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,操作和示教,I.P. Latto & R.S. Vaughan. Difficulties in tracheal intubation,1997,逆行引导插管法,环甲膜处,细导管,中空探条,气管导管,喉罩,光索,使用光索插管,咽喉部结构明显异常 过度肥胖 颈部疤痕,插管影响因素,食管气管引导管,光索,电源盒,盲探气管插管装置,椭圆形开口,斜
20、面为30角 的填塞物,颈部光点,装置原理,会厌,声门,经鼻置管深度 的计算方法 B=A+4,A,新型咽喉导管,插管失败,能否通气,重新供氧并再 次尝试插管,寻求帮助 调整头位 口或鼻咽通气道 面罩CPAP通气,能否通气,尝试放置 LMA或ECT,能否通气,气管体表 位置明显,成功,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作， 寻求帮助后继续操作， 考虑放置LMA,手术方法,重新供氧， 紧急状态下可 继续插管操作， 可考虑经喉罩插管,环甲膜穿刺 高频通气,非紧急状态下使病人清醒延缓插管操作， 考虑气管切开后插管,麻醉诱导插管失败后的气道处理原则,否,能,否,能,能,否,能,否,能,否,微创气管切开术（1
21、）,操作方法,微创气管切开术（2）,1,2,4,3,操作方法,5,7,6,8,9,气管插管的并发症,使用喉镜和插管时的并发症 牙齿和软组织损伤、高血压 、心动过速、心律失常胃内容物误吸 留置插管的并发症 气管导管梗阻呼吸阻力增加、导管插入支气管、胃内容物误吸、导管插入食道、剧烈呛咳、导管脱出支气管痉挛、气管粘膜局部缺血 拔管时和拔管后的并发症 喉痉挛气管炎、胃内容物误吸、气管狭窄、 喉炎、咽炎肺内细菌感染、喉头或声门下水肿、单侧或双侧声带麻痹、上颌窦炎（鼻插）杓状软骨脱位 拔管后延迟并发症 气管狭窄、有或无肉芽增生的喉头溃疡,常用建立人工气道方法的选择,建立人工气道通常可有3个路径供选择鼻、口
22、和环甲膜。经鼻或经口气管插管通常是首选，他们是经典的可靠的人工气道方式。如果患者没有呼吸或呼吸弱，宜选用直视下经口或经鼻插管。如果患者张口困难或口腔有占位或持续抽搐或无法平卧头后仰，则难以用喉镜暴露声门，宜选经鼻或经口盲探插管。逆行气管插管也可选用。有呼吸患者经鼻盲探比经口盲探成功率高。经口盲插无需有呼吸。经鼻插管患者耐受性好，容易固定，但损伤大，早期易出现鼻出血，晚期易出现鼻窦炎及呼吸机相关肺炎，不适用于鼻腔通路狭窄和颅底骨折的患者。如果能方便地得到纤支镜，借助纤支镜可完成某些困难气道。如果估计患者需要长时间维持人工气道，或无法经喉插管，则选用环甲膜切开术或环甲膜穿刺扩张术。在实施确定性人工
23、气道以前，可通过手法开放气道、面罩、口咽通气管、鼻咽通气管等手段增加氧供，增加患者氧储备，提高气管插管的安全性。喉罩及食管-气管联合通气管主要供非急救专业医师或急救医士使用，有助于迅速建立有效人工气道。,人工气道的管理,1 妥善固定 完成插管后，用胶布以“X”或“Y”形固定导管并记录插入深度，并常检查导管有无移位，在搬动病人或变换病人体位时尤应防止导管移位。,2 呼吸道清理,有效湿化、温化。使用呼吸机者，加温湿化装置，温度3235为宜；湿化液应用蒸馏水。未使用呼吸机者，可用人工鼻吸氧或在人工气道口覆盖薄湿纱布，定时向气道内注入湿化液5ml或持续滴注10ml/h；湿化液以生理盐水为主，根据病情添
24、加有效抗生素、糜蛋白酶、支气管扩张剂、地塞米松等，如疑真菌感染可加用2%碳酸氢钠液。 吸引气道分泌物，保持呼吸道通畅。吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大FiO2并过度通气510次。吸痰时先关闭负压，缓慢插入气道痰液聚积处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。每次吸引不超过15s，吸引后加大吸氧浓度数分钟。 更换导管。一般保留经口气管插管4872h后，可改用经鼻气管插管，病人易于耐受，且有利与导管固定和口腔卫生。是否需要定期更换导管，目前尚无统一意见，一般可保留24周，但每周更换一次。,3 常见并发症处理,意外脱管。有自主呼吸者，先鼓励病人加强自主呼吸，辅以面罩吸氧，然后重新置管。无自主
25、呼吸者，应立即面罩吸氧辅助通气，同时立即设法重新置管。 人工气道阻塞。当临床发现：用容量型呼吸器时，气道压力峰值骤增；用限压型呼吸器时，潮气量降低；用手控呼吸囊时，感气道阻力显著增加；吸气时出现异常的管性呼吸者；吸引管不能通过人工气道；病人出现窒息表现时，都要想到有气道阻塞的可能，应立即查明原因并处理。 气管黏膜坏死、出血。长时间持续使用呼吸机者，最好能选用大容量低压气囊，使气管壁承受压力不宜超过25mmHg。没有条件使用低压或等压气囊导管者，气囊应每2h放气一次，每次20min，放气同时可加大潮气量，增加氧浓度，以弥补因漏气而造成的通气不足。,拔管术,1、 指征：拔管后应有足够的肺通气量，在无气管导管时亦能维持正常的肺通气，同时无呕吐的危险。 2、 方法（1） 吸痰（同时观察保护性喉反射是否重新恢复）；（2） 病人安静后再吸氧数分钟；（3） 吸痰管略长于导管远端边吸边拔管；（4） 拔管后将头偏向一侧继续吸痰； 为防止拔管时发生误吸或喉痉挛，必须在拔管前准备好氧气、吸引器和急救药品。,Thank you!,The end,
