1、抗菌药物临床应用与管理,纲 要,发热 上感 其他病毒性疾病 麻疹 水痘 肝炎等,昏迷 休克 慢支 中毒 心力衰竭 肿瘤激素应用 粒减,指征不严,用与不用,“越新越好” VS“越老越好”,概念不清,预防切口感染青霉素G,老人一代头孢,幼儿氟喹诺酮类,联合用药青霉素+头孢唑啉三代头孢+左氧氟沙星,用什么？,用法不当,给药途径不当,剂量偏大（小）,疗程偏长（短）,“朝令夕改”,怎么用？,1.体制与机制,2.患者,3.医生,不合理应用原因,纲 要,临 床微生物学,合理应用抗菌药物的基础,抗 菌药 物,人体 病理生理,感染部位与可能的病原微生物,感染部位与可能的病原微生物,感染部位与可能的病原微生物,、
2、在药敏试验报告中 院内有的药物没有？,2、有的细菌报告很多种药物， 有的仅报告几种药物？,可能是天然耐药 可能是药物的敏感性被其他药物所预报,报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假胞菌 报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少,微生物检测报告的临床正确解读,3、是否能将所用的药都做药敏试验?,没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性,没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,微生物检测报告的临床正确解读,4、在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？如何根据MIC联合用药？感染菌对同一种药物的MIC
3、越小，效果越好 不同种抗菌药物之间MIC无可比性 目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC,5、培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？ 培养阳性感染，可能为污染（血培养）/定植（痰培养） 任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要） 感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要 改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等,微生物检测报告的临床正确解读,6、选择药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？,体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同； 一般来说，耐药治疗无效； 敏感治疗有效。,可能不是真正的致病菌（污染或定植菌） 细菌本身因素（如诱导耐药
4、，生物被膜） 感染部位与药代动力学因素 细菌的MIC，给药剂量和用药方式 药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药联合用药 药物剂型及生物利用度（纯品、商品）,微生物检测报告的临床正确解读,7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？,涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。,8、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？,有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬,微生物检测报告的临床正确解读,2临床标本的正确采集,（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 （2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前 （3）标本足量：
5、血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml （4）即采即送,耐药细菌的出现,“Penicillin sales will cause too much resistant bacteria”,革兰阳性细菌 金匍菌 MRSA, VISA万古霉素中介的金黄色葡萄球菌,VRSA 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 -VRE 耐万古霉素肠球菌 (地理上差别) 肺炎链球菌 青霉素和大环内酯耐药 革兰阴性细菌 肠杆菌科ESBLs 喹诺酮,头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷类 碳青霉烯类-在中国出现和蔓延趋势（KPC, NDM-1?） 非发酵菌(假单孢菌+/-不动杆菌)-常见/CRAB50 喹诺酮, 头孢菌素,青霉素类,氨基糖苷
6、,碳青霉烯类,临床关注的耐药问题,抗菌药物耐药的基本规律,只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢,临 床微生物学,合理应用抗菌药物的基础,抗 菌药 物,人体 病理生理,内酰胺类青霉素类 窄谱青霉素G+ 青霉素（G 苄星 V procain） 抗葡萄球菌窄普青霉素 苯唑西林 甲氧西林 中谱青霉素 氨基青霉素如阿莫西林、氨苄西林 广谱青霉素 哌拉西林 阿洛西林 美洛西林 羧苄西林 替卡西林,抗菌药物的分类,头孢唑林头孢拉定,第一代头孢菌素,头孢氨苄、 头孢羟氨苄,第二代头孢菌素,头孢呋辛、头孢尼西
7、 头孢替安 头孢孟多酯,头孢呋辛头孢克洛,第三代头孢菌素,头孢噻肟、头孢曲松 头孢哌酮 头孢他啶,头孢克肟 头孢泊肟酯头孢托仑酯 头孢地尼,第四代头孢菌素,头孢吡肟 头孢匹罗,抗G+球菌,抗G-杆菌,酶稳定性,头孢菌素类,常用品种名称 药效学特点头霉素类 头孢（西丁、美唑、替坦、米诺） 抗厌氧菌 氧头孢烯类 拉氧头孢 氟氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对嗜麦芽窄食单胞菌效差）美罗培南 同亚胺培南，对中枢神经系统毒性较之小厄他培南 不覆盖铜绿假单胞菌属,其他内酰胺类,氨苄西林+舒巴坦 阿莫西林
8、+克拉维酸 替卡西林+克拉维酸 头孢哌酮+舒巴坦 舒普深哌拉西林+他唑巴坦 特治星,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,常用品种名称 药效学特点氨基糖苷类 主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌 链霉素 只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 用于治疗严重G-杆菌感染 严禁用于膀胱冲洗 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌优于庆大 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌差,氨基糖苷类,常用品种名称 药效学特点 大环内酯类 抑菌剂红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素阿奇霉素 半
9、衰期较长，组织中浓度高,大环内酯类,常用品种名称 药效学特点喹诺酮类 第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星 半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星 （西普乐） 抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强 第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强吉米沙星 加替沙星 莫西沙星,喹诺酮类,常用品种名称 药效学特点四环素类 四环素、米诺环素 多西环素 Tigecycline 目前使用较少，只用一些特殊的感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、
10、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古（去甲）霉素 替考拉宁抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、替硝唑 奥硝唑抗结核药 利福平、异烟肼、乙胺丁醇抗真菌药 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,其他类,临 床微生物学,合理应用抗菌药物的基础,抗 菌药 物,人体病理生理,（1）新生儿的生理特点： 体内酶系统不足或缺乏 血浆蛋白与药物的结合能力弱 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢 肾功能发育不全 （2）新生儿应用抗菌药物的注意点： 首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔） 尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素 禁用四环素、氟喹诺
11、酮类 不宜肌注给药,新生儿的生理特点及用药注意点,2妊娠期患者抗菌药物的选用,妊娠期妇女抗菌药物的用药分类（FDA） A类：对人类的胚胎发育无危险性； B类：动物实验对胚胎发育未增加危险，但尚无人类研究资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无危险性； C类：人类及动物均无足够资料；或动物实验对胚胎发育有不良作用，但人类研究无足够资料； D类：已证实对人类胚胎发育的危险，但药物的应用仍利大于弊； X类：对人类胚胎发育有害，且肯定弊大于利。,B类 C类 D类 X类青霉素类 克拉霉素 链霉素 （利巴韦林） 头孢菌素类 复方新诺明 妥布霉素 大环内酯类 氯霉素 四环素类克林霉素 氟喹诺酮类
12、磷霉素 万古霉素甲硝唑 异烟肼 两性霉素B 利福平,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,1老年人的生理特点及用药注意点,（1）老年人的生理特点： 脂肪增多水份减少 血浆白蛋白水平降低 心输出量减少、肝血流量减少 肾脏萎缩肾
13、功能减退 （2）老年人应用抗菌药物的注意点： 选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素 剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病 避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物氨基糖苷类青霉素头孢唑啉头孢他啶磷霉素万古霉素（2）肝功能减退时需减量应用的药物哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟（3）肝功能减退时应避免使用的药物氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼两性霉素B酮康唑,肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼利福平多西环素（2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇-内酰胺类万古霉
14、素氨基糖苷类林可霉素（3）肾功能减退时不宜使用：四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,肾功能减退时抗菌药物的应用,抗菌药物的药动学特点, 吸收 口服、肌内注射 分布 （1）骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素（2）前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ（3）血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 代谢 肝酶 排泄 大部分药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度,抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布
15、和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。PK/PD的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。,常用药代/药效动力学参数及其单位参数 中文名 TMIC 血药浓度超过最低抑菌浓度的时间 Cmax:MIC 血药浓度峰值与最低抑菌浓度之比AUC:MIC 药时曲线下面积与最低抑菌浓度之比（AUIC）,动物感染模型中与疗效相一致的药代药效动力学参数参数 药物种类TMIC 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯、氨曲南红霉素、克拉霉素、万古霉素Cmax:MIC 氨基糖苷类、氟喹
16、诺酮类AUIC 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、阿齐霉素、,抗生素后效应（post-antibiotic effect，PAE）,对革兰阳性细菌大多数b-内酰胺类抗生素和许多其他抗生素均具有约12h 的PAE对革兰阴性细菌大多数b-内酰胺类抗生素的PAE可以忽略氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗生素具有2h 的PAE,人体,抗菌药物,致病菌,抗菌药物、致病菌与机体的相互关系,吸收,分布,代谢,排泄,不,良,反,应,耐药,抗菌作用,吞噬,免疫,感染,致病,纲 要,确定感染 的存在,确定 致病菌,诊断存在 的问题,评价感染 的程度,确定感染 部位,微生物 检测报告,抗菌药物 及副作用,PK/PD,临床 思维,治疗
17、失败,应用途径 与剂量,治疗 费用,感染性疾病的临床思维,慢性咳嗽和黄痰-原因,哮喘 后鼻腔鼻漏 病毒感染后气道高反应性 胃酸返流 吸烟相关的慢性支气管炎 支气管扩张症 弥漫性泛细支气管炎 肺泡蛋白沉积症,急性发热,WBC不高/淋巴增高（无感染灶）,WBC增高/中性粒增高/核左移,部位/病原体？,原发性菌血症？,慢性发热,IE、布病、慢性感染灶？结核病？,非感染性发热,药物热、风湿病、恶性肿瘤,可能细菌！,病毒！,发热的诊断与鉴别诊断,有明确应用预防指征者仅限于少数情况 原则 只能预防一或二种特定病原体 只能一段时间内，不能长期使用 不用于原发疾病不能治愈或缓解者 不用于病毒、昏迷、休克、中毒
18、、心衰、肿瘤 不用于病毒性疾病:普通感冒、麻疹、水痘等 不用于应用肾上腺皮质激素,内科和儿科预防用药,预防对象 抗菌药物 风湿热复发 青霉素或红霉素（青霉素过敏者）流行性脑脊髓膜炎 SD、环丙沙星（成人）或头孢曲松结核病（与排菌者密切接触儿童） 异烟肼疟疾（进入疫区者） 青篙素、氯喹新生儿眼炎 四环素、红霉素或硝酸银实验中不慎直接接触布鲁菌菌、鼠疫杆菌等 四环素链霉素菌尿症（孕妇、婴幼儿、老人等） SMZ Co、喹诺酮、阿莫西林,内科和儿科预防用药,围手术期抗菌药物预防应用原则,葡萄球菌 (金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌),肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯）,最常见的是,其次是,SSI致病菌可以是
19、内源性或外源性的，大多数是内源性的。即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是,在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有,手术切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致病菌是,厌氧菌,手术部位感染的细菌学,-直接作用于在可能产生感染的微生物 但并不需要将每个潜在的病原体消灭掉,抗菌药物预防应用原则,根据手术野有否污染或污染可能决定是否预防 用药,抗菌药物预防应用原则,类切口/类切口/类切口-是辅助手段并不能代替娴熟的外科技术,地位,预防应用抗菌药物地位,关键时机,切开皮肤(黏膜)前30min(麻醉诱导时)开始给药不应在病房应召给药，而应在手术室给药。,预防
20、应用关键时机,类切口/类切口/类切口抗菌药物干预的时机安排于术后预防与那些没 有接受抗菌药物干 预预防的患者的感染率相似。,短程预防,抗菌药物预防应用时限,手术切口分类,抗菌药物在围手术期的预防应用指南 中华医学会外科分会 2006,I类（清洁）切口,宿主（年龄过大、肥胖、营养不良）、免疫 妥协（糖尿病、免疫抑制剂使用、接受放化 疗 的患者等）、使用内置材料、远端感染、术前住院时间 及手术过程长各种引流管及尿管留置,高危因素,I类（清洁）切口,其他类切口,联合用药指征,联合用药注意事项,纲 要,2004年8月19日印发卫生部办公厅关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知（卫医发2004285号）
21、,2008年3月24日印发卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）,2009年3月23日颁发卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）卫生部办公厅关于.ppt,2011年4月18日印发卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号）,2012年3月5日印发卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政201232号）1.解读抗菌药物临床应用管理办法.ppt,2012年5月8日颁发抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,2013年5月6日印发关于进一
22、步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201337号）,抗菌药物临床应用管理,主要内容,抗菌药物临床应用管理办法2012年4月24日正式下发,共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则。起草过程中紧紧围绕国家药物政策和临床合理用药工作，重点规定了以下内容：,抗菌药物临床应用管理办法,第五十一条 （对医疗机构违法情况的处理） 医疗机构的负责人、药品采购人员、医师等有关人员索取、收受药品生产企业、药品经营企业或者其代理人给予的财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的，由县级以上地方卫生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。 第五十二条
23、（对违规医师的处理） 医师有下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照执业医师法第三十七条的有关规定，给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （二）使用未经国家药品监督管理部门批准的抗菌药物的； （三）使用本机构抗菌药物供应目录以外的品种、品规，造成严重后果的； （四）违反本办法其他规定，造成严重后果的。 乡村医生有前款规定情形之一的，由县级卫生行政部门按照乡村医师从业管理条例第三十八条有关规定处理。,第五章 法律责任,1、健全管理组织 2、健全管理制度 3、加大干预力
24、度 4、实施临床药师制5、加快信息化管理建设,药物与治疗学委员会,抗菌药物管理工作组,指导原则实施细则,感染性疾病抗菌药物临床应用指南,合理用药每月质控,具体严格奖惩制度,重视临床药师培养,提供发展空间,提高临床合理用药水平，保障医疗安全,合理用药支持系统,药物临床应用管理系统,在线提供药品说明书，各项治疗指南等,杜绝不符合原则的药物应用,抗菌药物临床应用管理,将抗菌药物临床使用列入医院质量控制考核标准，直接与科室绩效挂钩。,制定抗菌药物临床应用质控标准,抗菌 药物临床预防性应用检查评分表关于进一步加强我院抗菌药物临床应用管理规定的通知.doc科室： 病历号： 检查时间： 检查人：,注：重症医
25、学病区医生对所有入住的患者抗菌药物预防使用，必须遵循上述原则， 如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。,抗菌药物临床治疗性应用检查评分表科室： 病历号： 检查时间： 检查人：,注：重症医学病区医生对所有入住的患者抗菌药物治疗性使用，必须遵循上述原则， 如有违背，单项否决，由重症医学病区承担。,七类原则上不使用抗菌药物清洁手术应用比率为3.16%。（卫生部要求低于5%）,七类原则上不使用抗菌药物清洁手术,1、只要有可能，应根据微生物结果指导治疗,2、基于证据的适应症,3、选择窄谱的抗菌药物,4、根据感染的部位和类型，确定合理的给药剂量,5、最短的疗程,6、确保大多数情况下使用一种抗生素,六条基本原则,谢 谢！,谢 谢！,18905371128,,
