1、心房颤动、窄QRS波 心衰患者的CRT治疗,2007观点,中山大学第二附属医院 王景峰,CRT 类适应证,缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步,其他的心衰患者能否获益,？,慢性房颤，符合类适应证其他条件QRS时限120ms，符合I类适应证其他条件,心房颤动心衰患者的CRT治疗窄QRS波心衰患者的CRT治疗,心房颤动心衰患者的CRT治疗,慢性心衰中心房颤动的流行病学,房颤与心衰的程度密切相关（NYHA）NYHA 房颤发生率 5 1025 约50,两者互为直接危险预测因素
2、 1、房颤 非生理、不规律、快速心室率 心肌病变、心 衰恶化 2、心衰心动过速模型中：心房结构重塑、电生理特性改变 3、新发房颤 预示心衰恶化 4、进展性心衰中，已合并房颤或新发房颤均是死亡率增加 的一个独立预测因子,慢性心衰中心房颤动的流行病学,CRT是否减少房颤的发生？,CRT减少房颤可能机制,减少二尖瓣返流 左房负荷改善心功能 神经内分泌系统活性,临床研究（一）84 例窦律患者 年龄: 67 9 years LV-EF: 24 7 % QRS 宽度: 174 25 ms NYHA： 随访3月，植入CRT后房颤发生情况,AF Burden during the post-Implant P
3、eriod after CRT using Device-based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817,结果房颤发生减少房颤持续时间缩短治疗前：9.88 12.61（小时/天） 治疗后：4.20 9.24 （小时/天）,AF Burden during the post-Implant Period after CRT using Device-based Diagnostics .Hgl et al.; JCE 2006;17: 813-817,临床研究（二）96例窦律患者 NYHA: LV-EF: 35 % QRS 宽度: 130
4、ms 平均随访6个月,Cardiac Resynchronization Therapy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30.,结果54例心衰改善，42例心衰无改善 心衰改善者左房直径缩小（47.5 44.6cm） 房颤负荷： 持续性AF发生率 AF持续时间心衰改善 2 7.5 43.3 小时 无改善 19 48.8 129.0 小时 结论：CRT治疗可逆转左房重构，减少房颤负荷。,Cardiac Resynchronization Ther
5、apy Response is Associated with Shorter Duration of Atrial Fibrillation.Nicolas,et al;PACE 2007,30.,CARE-HF Study813 例窦律患者 (CARE-HF Study) 年 龄: 66 years（平均） LV-EF: 25 % QRS 宽度: 160 ms NYHA： 404 例单用药物治疗 409 例植入CRT 评估房颤的发生率 观察新发房颤对CRT疗效的影响,结论,CRT治疗不能减少房颤的发生 合并房颤的患者死亡率较高 CRT疗效不受新发房颤的影响,CRT对心衰合并房颤是否有效？,
6、两个早期研究11例AF和17例窦律的心衰患者植入CRT，应用双心室起搏或左室起搏时，肺动脉契压和收缩期左房压均明显下降。(Evaluation of left ventricular based pacing in patients with congestive heart failure and atrial fibrillation. Am.J .of Cardiol. 1999,83, 11381140)15例AF和22例窦律患者在CRT治疗后，临床症状和运动耐量均明显改善;AF组的患者获益更明显。(Comparative effects of permanent biventricu
7、lar pacing for refractory heart failure in patients with stable sinus rhythm or chronic atrial fibrillation. American Journal of Cardiology, 2000,85, 11541156),MUSTIC研究前瞻性、对照研究 NYHA ： III级 LV-EF ： 60 mm QRS-宽度： 窦律组： 150 ms持续性AF组（ 3个月) ： 200 ms 右心室起搏、双心室起搏各3个月 一级终点：6分钟步行距离 二级终点：明尼苏答生活质量评分、峰值摄氧量、因心衰住院
8、率 59例AF患者入选，37例完成随访。,结论1、窦律和房颤两组间疗效无差别2 、CRT增加6分钟步行距离、提 高峰值摄氧量；12个月随访，CRT组的临床获益更明显。,CRT在房颤中应用的难点,CRT疗效依赖于心室夺获的比例。房颤伴随快速心室率，CRT难以达到完全夺获。房颤心室律不规则，容易发生心室起搏的融合、假融合，心室夺获比例下降。,解决方案（1）,心室感知后触发模式（右心室感知，双心室触发）心房跟踪反应以上方案可能导致心室率过快，影响心功能。,解决方案（2）,增加房颤诊断和治疗系统，减少房颤发生。,RENEWAL 3 AVT研究目的：评估联合应用房颤诊断治疗系统与CRT-D的疗效 符合C
9、RTD植入指征，入选前12月内有房扑/房颤记录 159例患者植入CRTD，随访约6个月。 结论：在有房颤记录的患者中，25的人在植入后6月内反复发生房颤，联合应用两系统没有明显益处。,解决方案（3）,房室结消融双心室起搏,临床研究（PAVE研究）前瞻性、对照研究184例房颤患者NYHA：LVEF：4616房室结消融，植入CRT，随机分为两组，分别行双心室起搏/右心室起搏。随访6个月。,结 果 1、 BiV RV6MHW提高 31 24LVEF 增加 46 412、生活质量无明显改善,临床研究（2）前瞻性、对照研究，两个中心。 入选超过600例心衰患者：1、162例永久性房颤植入CRT，其余51
10、1例为窦律患者。2、48例药物控制下，心室夺获85，持续2个月，为非消融亚组。3、114例心室夺获不足，行房室结消融，为消融亚组。4、年 龄: 62 9 yearsLV-EF: 26 7%NYHA III - IV: 97%QRS 宽度: 165 36 ms 随访4年，观察各组/各亚组间在CRT逆转重构、心功能改善、死亡率等方面的疗效。,Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progressionin AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743,: A
11、bnahme des LVESV 10%,白色：窦律组 灰色：AVN消融组 黑色：非消融AF组,结 果,Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progressionin AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743,结 果（3）,房颤组与窦律组 ：临床症状、心功能改善疗效相似。亚组分析：1、消融组明显逆转重构:左室收缩末径减少36，NYHA改善率96，LV-EF增加5。2、CRT治疗有效率：消融亚组 67 非消融亚组 203、4年全因死亡率：消融亚组 4
12、.3 非消融亚组 15.2,Four-Year Effecacy of CRT on Exercise Tolerance and Disease Progressionin AF Patients. Gasparini et al.; JACC 2006;48: 734-743,AVERTAF研究随机、多中心研究AVN消融CRT治疗 VS 药物保证心室夺获预期结果：AVN消融组在改善运动耐量及心功能等方面疗效更显著进行中,窄QRS波心衰患者的CRT治疗,宽QRS是心室不同步的心电图标志QRS增宽是CRT指征之一但是，临床上2030宽QRS患者对CRT治疗无反应窄QRS心衰患者是否存在心室不同
13、步？,Bleeker等人对比了QRS与心室同步性： A组：QRS120ms，30例B组：QRS 120150ms，30例C组：QRS150ms，30例 组织彩色多谱勒（TDI）检测：室间隔与左室游离壁（侧壁）收缩峰值时间差， 60ms为不同步。 结果：心室不同步比例 ： A组：27B组：60C组：70,Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,200
14、4,QRS duration (ms),Septal to lateral delay,Relationship between QRS duration and left ventricular dyssynchrony in patients with end-stage heart failure .Bleeker GB,et al. JCE 15: 544-549 ,2004,QRS与心室同步性,慢性心衰伴宽QRS波（120ms）比例：2530宽QRS波不伴心室不同步比例：2030窄QRS波伴心室不同步比例：2743,窄QRS心室不同步机制,正常电机械耦联间期：4060ms 心衰病态心
15、肌耦联间期延长（60ms） 电活动正常（QRS正常）但机械活动不同步 CRT延迟耦联部位先激动机械同步改善 QRS正常的部分心衰患者可获益,检测心室机械不同步：超声心动图组织多谱勒成像（TDI）更直观，更可靠,美国心脏病学会2006.12,TDI,CRT可以纠正心室机械不同步CRT是否也对窄QRS心衰患者有效？,临床研究（1）52例严重心衰患者 NYHA： LVEF： 35 经TDI证实存在心室不同步 A组：QRS120ms，38例 B组： QRS120ms，14例,Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in
16、patients with refractory heart failure and “narrow“ QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003),结 论窄QRS组CRT治疗后QRS宽度稍增加两组在心功能、左室重构、二尖瓣返流、 6MHW均明显改善，且两组间无差异。对TDI证实的心室不同步，CRT治疗有效，其疗效与QRS宽度无关。,Long-term effectiveness of cardiac resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and
17、 “narrow“ QRS . Achilli A, et al.JACC 42: 2117-2124 (2003),临床研究（2）目的：了解CRT对窄QRS心衰的长期疗效 人数：376例 年龄：65岁（平均） LVEF：29（平均） QRS宽度：165ms（平均） 6MHW：325m（平均） QRS 120ms，331例 QRS 120ms，45例,Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Na
18、rrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S1) : S34-S39 (2007),结果,两组在6MHW增加、心功能改善、左室重构逆转方面均有效，且两组间近期疗效无差异。时间相关的心功能改善有不同：窄QRS的疗效持续至23年，相比较长期心衰死亡率下降。,Three Years of Cardiac Resynchronization Therapy: Could Superior Benefits be Obtained in Patients with Heart Failure and Narrow QRS Maurizio ，et al. PACE 30( S
19、1) : S34-S39 (2007),临床研究（3）目的：评估CRT对QRS小于120ms的患者的疗效 66例心衰患者 NYHA： LVEF： 35 组1：QRS 120ms，33例 组2：QRS 120ms，33例 经TDI证实存在左心室不同步，室间隔与左室后壁收缩峰值时间差65ms 观察终点：LVESV, LV-EF，QoL-Score, 6-min WT,Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250,结果,QR
20、S 120 ms,Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250,结论CRT对窄QRS波的TDI证实存在明显左室不同步的心衰患者是有益的，在改善症状、逆转左室重构程度方面与宽QRS波患者相似。,Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With a Narrow QRS Complex. Bleeker,et al. JACC 2006;48: 2243-2250,进行中的研究,RethinQ 研究 前瞻性、多中心、随机、双盲对照研究 入选标准：符合ICD植入指征NYHA：QRS 130msTDI证实存在心室机械不同步 一级终点：Peak VO2，运动耐量 二级终点：NYHA，生活质量评估 随访：3个月，6个月，每6个月（至结束）,谢谢！,
