1、子宫内膜异位症 疼痛的治疗,北大医院周应芳20090716,美国内异症经验治疗规范,目前法国内异症治疗规范,中国内异症诊治规范,子宫内膜异位症,治疗原则 手术治疗为主（针对实质性病变） 首选腹腔镜手术药物治疗为辅（主要针对疼痛） 重要的辅助治疗,深部结节-单极电凝-单极汽化,手术方法,剥除囊壁（stripping technique）,直接剥除法（immediate stripping） 一般囊肿,环切剥除法（circular excision and subsequent stripping） 大囊肿 年龄较大者,分离粘连,打开囊腔 找到囊壁 完整剥除 妥善止血,剥除囊壁 （直接剥除法）,S
2、mall ECO,Small ECO (Type-1),只剥巧囊是不够的！,越来越多的证据表明 内异症患者的深部性交痛和直肠部位疼痛症状与深部浸润型内异症（DIE）有密切关系（Porpora MG，et al. 1999） 切除DIE病灶显著改善疼痛症状（Chopin，et al 2005）内异症复发与DIE密切相关因此，只做巧囊剥除不是彻底治疗,内异症与盆腔疼痛,90例病理证实的内异症 疼痛症状关联原因 痛经程度 VS 盆腔粘连及程度 (p = 0.004) CPP程度 VS DIE(USL)(p = 0.0001),盆腔粘连(p = 0.02) 深部性交痛 VS DIE(USL)(p=0.
3、04),ECO伴卵巢周围粘连(p=0.008) 整体疼痛评分 VS DIE(USL)(p=0.0001) VS 腹膜粘连(p = 0.01) VS 附件粘连(p =0.01)Porpora MG，et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999，6(4):429-34. Italy,深部浸润型内异症 （deeply infiltrating endometriosis，DIE）,定义 病灶浸润深度5mm 常见部位 宫骶韧带 阴道穹窿 子宫颈后方 直肠阴道隔 直结肠 输尿管,DIE的诊断,术前提示 疼痛症状 深部性交痛 经期排便痛，甚至黏液便或血便 CPP 肾积水
4、或直肠狭窄 盆腔三合诊检查 触痛硬结 固定包块 子宫后位活动差 后陷凹粘连 辅助诊断,辅助诊断,血清CA125显著升高 超声、CT等 适合于有子宫内膜异位囊肿的患者 MRI 深部浸润型内异症 内镜超声 较新的技术 对肠壁内异症的准确性甚至优于MRI,DIE的诊断,术中提示 子宫直肠陷凹消失 宫骶韧带有明显粘连 巧囊，肠管或子宫 直肠或其系膜与周围明显粘连 子宫后倾后曲伴有： 宫骶韧带，子宫直肠陷凹，子宫颈后方组织变硬 输尿管靠近宫骶韧带,子宫直肠陷凹消失,DIE的治疗,腹腔镜手术有优势 切除异位病灶(囊肿和结节)恢复盆腔解剖阻断神经通道?（下腹中部的疼痛） 子宫神经去除术（LUNA） 骶前神经
5、切除术（PSN）,DIE的腹腔镜手术,我国现状： 妇科医生面前急需解决的问题妇科医生大多数缺乏手术经验，不敢或不愿做这些手术相信妇科医生与肠道外科医生联手手术是以后发展的方向,充分的术前准备,手术风险评估 疾病程度 医生技术 器械设备 知情同意 手术的风险 中转开腹手术的可能 成功概率 肠道准备 病变累及阴道直肠部位者 科室协助 输尿管，肾脏和直结肠检查及评估 他科协助手术的可能,DIE的腹腔镜手术,手术步骤 截石位，良好的举宫操作 水垫的应用 减少渗血，预防损伤 粘连分离，暴露病灶 切除病灶（镜下，阴道协助或完全阴道途径） 创面止血 检查 病灶是否切净 脏器有无损伤（直肠指诊，充气，灌水，输
6、尿管检查） 粘连预防,DIE-USL,DIE 的手术切除 后穹窿内异症病灶 切除术(1-3),DIE 的手术切除 后穹窿内异症病灶 切除术（4）,后穹窿和宫颈后方 内异症病灶切除术(1-2),后穹窿和宫颈后方 内异症病灶切除术,直肠游离方法,肠道内异症的处理细节,对肠道内异症的处理尽管有较大争议，多数学者的意见为 内异症罕见穿透直结肠粘膜，大多数情况下，病变即使侵犯直肠及直肠阴道隔，也不一定需做肠切除术 如果病变侵犯肠粘膜引起出血，疼痛或梗阻症状则行肠管切除和吻合术，美国的Harry Reich喜欢用直肠环型切割吻合器修补小的破损，简单易行，效果可靠，但费用较高 症状不明显则仅行病灶部分切除，
7、像刮胡子似的切除病灶（shaving operation），尽量不损伤肠管,泌尿系内异症的处理细节,膀胱内异症 病灶切除 部分膀胱壁切除 输尿管内异症 外在型 粘连松解 病灶切除 术前最好行输尿管插管 内在型 病变部位输尿管切除及吻合术 病变部位输尿管切除后行输尿管膀胱植入术 术中行输尿管插管,Ureter EM RVEM,Ureter EM-Sample1,Ureter EM,DIE-RVEM,Ureter EM-Sample2,Ureter EM-Sample2,Ureter EM-Sample3,Ureter EM-Sample-3,腹腔镜子宫神经去除术 (laparoscopy ute
8、rine nerve ablation，LUNA),方法 从子宫骶骨韧带根部0.5cm开始切除长23cm、深1cm的子宫骶骨韧带 注意事项 勿损伤输尿管和肠管 疗效 近期疗效同骶前神经切除术，痛经缓解率可达80% 远期效果不如骶前神经切除术 循证医学资料认为LUNA对缓解内异症引起的痛经无效我们认为，如果子宫骶骨韧带有明显的内异症病灶，仍应争取彻底切除该处的病灶，实际上同时还是做了LUNA,LUNA,DIE的腹腔镜治疗,警示 没有经验的妇科医生，或者是不熟悉肠道及泌尿道手术的妇科医生，不要贸然试着 DIE切除 重建子宫直肠陷凹,否则出现大的并发症可能在所难免,Rectal Perforatio
9、n,手术治疗的不足之处,手术风险、并发症 手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉 手术不能防止异位症复发 手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），可能影响怀孕因此，药物治疗具有不可替代的地位,二. 内异症的药物治疗,EBM data 腹腔镜保守性手术后用药疗程以6个月为宜，3个月的疗程不能降低疼痛复发率重度内异症有生育要求者，虽然药物治疗推迟了患者的妊娠时机，但积极助孕治疗后妊娠机会增加,常用药物,内美通或孕三烯酮（gestrinone）GnRH-a类避孕药（OC）孕激素达那唑（danazol）,二. 痛经的药物治疗,非甾体抗炎药（NSAIDS） 性激素类药物 一线
10、用药方案 口服避孕药 观察3个月，若有效，可继续使用 二线用药方案 孕激素雄激素衍生物以及GnRH-a 其他: 中医中药,环氧合酶抑制剂-临床应用,STUDY DESIGN after conservative surgery for symptomatic endometriosis (Stage I and II) (n = 28) . Rofecoxib 25mg per day (n = 16) or placebo (n = 12) was given for 6 months. RESULTS A significant improvement of both pelvic pai
11、n and dyspareunia was observed after a 6 months persisting since the end of the treatment (P 0.0001). The efficacy of rofecoxib was higher than placebo and no recurrence occurred, while in the placebo-treatment a 16% (2/12) occurred. No significant side effects have been found with the use of rofeco
12、xib. CONCLUSIONS Rofecoxib was effective, safe and low cost therapy and might be also proposed in early stage of endometriosis. Cobellis L,European Journal of Obstetrics, Gynecology, & Reproductive Biology. 116(1):100-2, 2004 Italy,环氧合酶抑制剂 COX-2 specific inhibitor,Animal researchs Regression of endo
13、metrial explants in rats treated with the cyclooxygenase-2 inhibitor rofecoxib. Dogan E, Fertility & Sterility. 82 Suppl 3, 2004 Turkey Cyclooxygenase-2 selective inhibitor prevents implantation of eutopic endometrium to ectopic sites in rats. Matsuzaki S. Fertility & Sterility. 2004 France,NSAIDS d
14、ifferentially suppress endometriosis in a murine model,Female C57BL/6 mice , implantation of autologous endometrium Several NSAIDs or the vehicle-matched control for 4 weeks, the lesion burden controls 5.7 mm celecoxib 1.3 mm indomethacin 1.4 mm naproxen 2.7 mm sulindac 3.1 mm rofecoxib 3.4 mmibupro
15、fen 4.1 mmaspirin 5.9 mmFertil-Steril. 2005,83(1): 171-81,一线用药-避孕药,短效避孕药 12片/d，以闭经为准，连服69个月 疗效和假孕疗法相似 副作用轻,一线用药-避孕药,避孕药连续口服治疗： 50例术后周期服用避孕药仍有疼痛者 避孕药连续口服治疗2年 妈富隆（ethinyl estradiol (0.02 mg) and desogestrel (0.15 mg) 效果： 很满意： 13 (26%) 满 意： 27 (54%) 不好说： 1 (2%) 不满意： 8 16%) 很不满意： 1 (2%)Vercellini P ，et
16、al. Fertil Steril. 2003,一线用药-避孕药 Long-cycle treatment with oc,long-cycle regimens with continuous administration of OCs for 3 or 6 months followed by a hormone-free interval of 7 days may reduce the frequency of menstruations and cycle-dependent complaints The data suggest that the rate of treatment
17、-related side effects with OCs according to the long-cycle regimen is similar to that of conventional OC regimensDrugs. 2004,64(21): 2447-62,LNG-IUS（Mirena）,Vercellini 等（Fertil Steril 1999 ）治疗20例行保守性手术后痛经复发患者，12个月后随访效果： 很满意 4例 满意 11例 一般 2例 不满意 3例Fedele等（Fertil Steril 2001）治疗11例直肠阴道膈子宫内膜异位症，患者痛经、性交痛和盆腔痛症状明显改善，异位结节缩小对中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻放置LNG-IUS可明显降低疼痛的复发率Mirena is an effective for treating symptomatic endometriosis (minimal to moderate). With a continuation rate of 68% after 6 months Hum-Reprod. 2004,19(1): 179-84,谢谢大家,祝会议圆满成功 愿同道不虚此行！,周应芳 Z,
