1、第五章 胸部和肺检查胸部指颈部以下和腹部以上的区域。胸廓由12个胸椎和12对肋骨、锁骨及胸骨组成。胸部检查的内容很多，包括胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心和淋巴结。胸部基本的物理检查设备要求不高，使用方便，能收集到一些辅助检查所不能发现的资料和征象，对胸部疾病的诊断具有十分重要的意义。胸部检查方法包括视诊、触诊、叩诊和听诊。检查应在温暖、光线充足的环境中进行，尽可能暴露全部胸部，根据需要采取坐位或卧位。一般先进行前胸部、 侧胸部的视诊、触诊、叩诊和听诊；再检查病人的后胸部的视诊、触 诊、叩 诊和听诊（卧位病人让其坐起，重症病人取左侧卧位）。查体应尽量减少病人的体位变动
2、第一节 胸部体表标志体表标志用以标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围，借此可明确的反映和记录脏器各部分的异常变化。 一、骨骼标志1. 胸骨上切迹 ：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。2. 胸骨柄：为胸骨上端呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方与胸骨体相连。3. 胸骨角（ Louis 角）：由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而形成。其两侧与第2肋软骨连接，是计算肋骨和肋间隙的主要标志。相当于支气管分叉、心房上 缘和上下纵隔交界及第 5 胸椎的水平。4. 胸骨下角：即腹上角，为左右肋弓在胸骨下端会合处形成的夹角。相当于膈的穹隆部。正常约 70110
3、 度，其后 为肝脏左叶、胃和胰腺。5. 剑突：胸骨体下端的突出部分，呈三角形，底部与胸骨体相连。正常人 剑突的长短有很大差异。6. 肋骨：12 对。第 1 肋前部与锁骨重叠，不能触及。110 肋在前胸部与各自的肋软骨连接后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。 1112 肋不与胸骨相连，为浮肋。7. 肋间隙：为两个肋骨之间的空隙，第 1 肋骨下面为第 1 肋间隙，以此类推，用以标志病变的水平位置。肩胛骨：位于后胸壁第 2 8肋骨之间，肩胛骨下端称肩胛下角，被检查者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角为第 7 或第 8 肋骨水平的标志，相等于第 8 胸椎的水平。 9. 脊柱棘突: 后正中线 的标志，第
4、 7 颈椎棘突最为突出，以下为胸椎的起点，可作为计算胸椎的标志。10. 肋脊角：第 12 肋骨与脊柱形成的夹角。为肾和输尿管所在区域。二、垂直线标志1. 前正中线：即胸骨中线，通过胸骨正中的垂直线。2. 锁骨中线:通过锁骨中点向下的垂直线。3. 胸骨线 :胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4. 胸骨旁线:通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线 腋前线: 通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。6. 腋中线: 从腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直 线。7. 腋后线：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。8. 肩胛线: 双臂下垂时通过肩胛下角与脊柱平行的垂直 线。9. 后正中线：即脊柱中线，为通过椎骨棘
5、突，延脊柱正中下行的垂直线。 三、自然陷窝和解剖区域1. 腋窝:上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。2. 胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。3. 锁骨上窝: 锁骨上方凹陷部, 相当于两肺上叶肺尖的上部。4. 锁骨下窝: 锁骨下方的凹陷部，下界为第 3 肋骨的下缘。相当于两肺上叶肺尖的下部 肩胛上区: 肩胛冈以上的区域，相当于上叶肺尖的下部。6. 肩胛下区: 两肩胛下角的 连线与第 12 胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为两部。7. 肩胛间区: 两肩胛骨内缘之间的区域，后正中 线 将此区分为左右两部。四、肺和胸膜的界限肺叶在胸壁的投影位置肺尖: 突出于锁骨之上达第 1 胸椎水平，距
6、 锁骨上 缘 3cm。肺上界：为一向上突起的弧线，始于胸锁关节向上至第 1 胸椎水平，然后转折向下至锁骨中 1/3 与内 1/3 交界处。肺外侧界：由肺上界向下延伸，与侧胸壁的内部表面相连接。肺内侧界：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处两肺的前内界几乎相遇，然后分别沿前正中线两旁下行，至第4肋软骨水平处分开，右 侧几乎呈直线继续下行至第6肋软骨水平处转折向右，下行与右肺下界相连。左 侧于第4肋软骨水平处向左达第4肋前端，沿46肋骨的前面向下，至第6肋软骨水平处向左，下行与左下肺下界连接。肺下界：左右肺下界的位置基本相似；前胸部的肺下界位于第 6 肋骨，锁骨中线达第 6 肋间隙，腋中线为第 8 肋
7、间隙，肩胛 线处位于第 10 肋骨水平。叶间肺界：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。分斜裂和水平裂。第二节 胸壁、胸廓与乳房一、胸壁1、静脉 注意胸壁有无静脉曲张、充盈。正常胸壁无明显静脉可见，当腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或怒张。上腔静脉阻塞时静脉血流方向自上而下.下腔静脉阻塞时静脉血流方向自下而上.2、皮下气肿：胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。用手按压皮下气肿的部位，引起气体在皮下组织内移动，出现捻发感或握雪感。用听诊器在皮下气肿部位听诊时，可听到类似捻动头发的声音。皮下气肿由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。，偶 见于胸部产气杆菌感染。3、胸壁
8、压痛：触诊胸壁，正常情况下无压痛。肋间神 经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折时，可出现胸壁局部压痛。白血病患者有胸骨压痛和叩击痛。4、肋间隙：视诊时应注意肋间隙有无回缩或膨隆。吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞；肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性 气胸、严重肺气肿；肋间隙局部膨出见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、儿童心脏明显肿大。触诊时应 注意肋间隙有无狭窄，肋间隙狭窄见于肺不张、胸膜增厚。 二、胸廓正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，其前后径 较左右径比例为 1： 1.5。1. 扁平胸：胸廓呈扁平状，其前后径：左右径1：2。见于瘦长体形，慢性消耗性疾病如肺结核。2. 桶状胸：胸廓前后径增加，胸廓呈桶状，前
9、后径与左右径几乎相等，肋骨水平，肋间隙增宽，腹上角增大。见于严重肺气肿，亦可 见于老年人或矮胖体型者。3. 偻病胸：佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿童。沿胸骨两侧的肋软骨与肋骨的交界处隆起，呈串珠状，称为佝偻病串珠。佝 偻病病人的胸骨 剑突处显著内陷，形似漏斗，称为漏斗胸。胸骨的前后径稍大于左右径，其上下距离较短，胸骨下端常前突，胸廓前侧肋骨有凹陷，称为鸡胸4、胸廓一侧变形：胸廓一侧膨隆见于大量胸腔积液、气胸、一侧严重的代偿性肺气肿；胸廓一侧平坦或下陷见于肺不张、肺纤维化、胸膜粘连。5、胸廓局部隆起见于心脏增大、心包 积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤等，还可见于肋软骨炎、肋骨骨折，后者有胸廓挤压痛。6、
10、脊柱畸形引起的胸廓改变： 脊柱前凸、后凸、侧 凸可致胸廓两侧不对称。三、乳房正常儿童及男子乳房不明显，乳头位置位于锁骨中线第 4 肋间。正常女性乳房在青春逐渐增大，呈半球形，乳头腋逐渐增大呈圆柱形。乳房检查应按正确的顺序，全面检查，包括引流乳房的淋巴结。先 视诊，再触诊 。（一）视诊1. 对称性：正常乳房两侧基本对称。一侧乳房明显增大见于先天畸形、囊肿形成、炎症、肿瘤等。一侧乳房明显缩小见于发育不全。2. 表观情况：注意有无发红、水肿，桔皮 样改变。红 、肿、热、痛者见于乳房炎症，红而不痛提示乳癌，癌性淋巴管炎。3. 乳头：位置、大小、是否对称、有无倒置或内翻、有无分泌物。近期出现乳头回缩提示乳癌；乳头出现分泌物提示乳腺导管病变。4. 皮肤回缩：可因外伤或炎症使成纤维细胞增生，使悬韧带缩短所致。5. 腋窝和锁骨上窝：有无红肿、包块、 溃疡、瘘管、疤痕。（二）触诊1. 乳房划区：以乳头为中心，分为 4 个象限2. 检查体位：被检者取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举过头部或双手叉腰再行检查。取仰卧位检查时，肩部垫以小枕，使乳房 较对称的位于胸壁上。3. 检查顺序：先健侧，再患侧；检查左侧从外上象限开始，按顺时针方向由浅入深触诊，最后触诊乳头，右侧乳房按逆时针方向检查。4. 检查内容正常乳房成模糊的颗粒感和柔韧感。1.硬度和弹性2.压痛3.包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度
