南阳市口腔医院健康体检表日期： 年 月 日 编号： 姓名 性别 年龄 民族籍贯 婚否 职业 联系方式所在单位既往史贴相片处血压 mm/Hg 发育及营养状况内科 心脏 肺脏医师签字:身高 公分 体重 公斤 四肢外科 淋巴 甲状腺 脊柱医师签字:眼 视力 右： 左： 辨色能力五官科 咽喉 嗅觉医师签字:身形评估 标准 偏胖 肥胖 偏瘦 消瘦医师签字:心电图医师签字:彩超检查（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）肝: 双肾:胆: 胰:脾: 子宫及附件:医师签字:化验室（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）血常规： 肝功能:尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规:医师签字:健康评估医院公章年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。说明：检验结果正常的，即写“正常” （无疾病写“无” ） ，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/” 。
