1、呼吸衰竭 respiratory failure,考试大纲,发病机制 病理生理 临床表现 实验室检查 治疗,呼吸衰竭,肺通气和（或）换气功能严重障碍 低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症 PaO250mmHg,外呼吸,气体在肺内的交换过程,利用肺泡和毛细血管之间O2和CO2分压差，由高向低处弥散,速度快，仅需0.3s可完成,内呼吸,气体在组织中的交换过程。,交换原理与肺相似,交换发生于液相（血液、组织液、细胞间液）之间。,呼吸衰竭所涉及机制主要外呼吸，包括肺通气和肺换气功能障碍,病因：参与呼吸的任何一个环节发生病变，都可导致呼吸衰竭。,1、呼吸道阻塞性病变：炎症、痉挛、肿瘤、异物,2、肺组织病变：肺
2、炎、重症肺结核、肺水肿,3、肺血管疾病：肺栓塞,4、胸廓胸膜疾病：外伤、畸形、胸腔积液 5、神经肌肉疾病：脑血管病变、重症肌无力,专家提醒：感染是最常见的诱因，但不是直接病因。,(2003-59)、下列哪种疾病不是慢性呼吸衰竭的病因？ A、重度肺结核 B、肺间质纤维化 C、尘肺 D、胸廓畸形 E、严重感染,分类,按动脉血气分类,型呼衰,PaO260mmHg PaCO250mmHg,型呼衰,PaO260mmHg PaCO250mmHg,分类,按病程分类,急性呼衰：ARDS,慢性呼衰：代偿期和失代偿期；COPD,(2002-54)型呼吸衰竭最常见于下列哪一种疾病? A大叶肺炎 B特发性肺间质纤维化
3、 C慢性阻塞性肺疾病 DARDS E浸润型肺结核,(2007-58)血气分析结果显示：Pa02 下降，PaCO2 升高,pH下降或正常，HCO3-升高。符合的疾病是 A 脊柱后侧突 B 吸入异物 C 支气管哮喘急性发作 D.脑干出血,慢性呼吸衰竭,病因：COPD最常见型呼衰（早期）型呼衰（病情加重）慢性呼衰急性加剧（感染）我国最常见的类型,发病机制 一、肺换气功能障碍通气/血流比例失调弥散功能障碍,V/Q0.8,V/Q=0.8,V/Q0.8,通气血流比例失调（V/Q）,动静脉样分流,无效腔通气,V/Q比例失调是引起低氧血症最主要的机制，对PaCO2的影响甚微。,弥 散 气体弥散是指气体分子从高
4、浓度区向低浓度区移过的过程。被动过程，不需要消耗能量。,弥散障碍：影响氧合、导致低氧，CO2不受影响；弥散障碍所致的低氧血症可用吸入高浓度氧加以纠正；鉴别是弥散功能障碍所致低氧血症抑或动静脉分流所致低氧血症。,（北医题库）弥散障碍时，通常以低氧为主，主要是因为 A 二氧化碳的弥散能力是氧的20倍 B 二氧化碳的弥散能力是氧的30倍 C 氧的弥散能力是二氧化碳的20倍 D 氧的弥散能力是二氧化碳的30倍 E 氧的弥散能力是二氧化碳的10倍,二、肺通气功能障碍 肺泡通气量不足肺泡氧分压，二氧 化碳分压型呼衰,肺通气功能障碍分为：限制性通气不足由肺泡张缩受限引起者阻塞性通气不足由气道阻力增加引起者,
5、限制性通气不足 呼吸泵衰竭包括呼吸肌、胸廓和呼吸中枢的功能障碍。 呼吸驱动不足：中枢神经系统疾患 呼吸运动受限制：低钾血症、格林巴利综合征 胸廓疾患如胸廓畸形、大量胸腔积液 呼吸肌疲劳,限制性通气不足的肺功能特点TLC（肺总量）VC（肺活量）,阻塞性通气障碍 支气管壁充血、水肿 气管平滑肌痉挛 管腔内分泌物潴留、异物等阻塞 肺泡壁破坏和肺泡间隔缺失、肺组织弹性降低，对气道壁的牵引力减弱,阻塞性通气不足的肺功能特点RV/TLC FEV1和FEV1/FVC,（北医题库）限制性通气功能障碍患者，下列哪项肺容量和通气功能降低? D ARV/TLC BFEV1 CFEV1/FVC DTLC,（北医题库）
6、下列符合阻塞性通气功能障碍表现的是 D A RV降低；B VC增高；C DLCO/VA升高；D FEV1/FVC降低；E RV/TLC明显降低 （解析：FEV1/FVC降低；肺总量-TLC、功能残气量-FRC和残气量-RV增高，肺活量-VC降低，表示肺过度充气；由于TLC增加不如RV增高程度明显，故RV/TLC增高；一氧化碳弥散量-DLCO/肺泡通气量-VA下降）,肺泡及血气屏障示意,（北医题库）限制性通气功能障碍患者，下列哪项肺容量和通气功能降低? ARV/TLCBFEV1CFEV1/FVCDTLC,低氧血症和高碳酸血症对机体的影响,（2007-59）下列关于慢性缺氧表现的叙述，正确的是 A
7、 抽搐，昏迷（急性） B 继发性红细胞增多症（EPO增加） C 呼吸频数（慢性缺氧，反射性兴奋作用呼吸中枢迟钝） D 肝脾肿大（随着缺氧纠正，肝功能可恢复正常）,(2000-56)呼吸衰竭严重缺氧可导致机体内的变化，下列哪项错误? A可抑制细胞能量代谢的氧化磷酸化作用 B可产生乳酸和无机磷，引起代谢性酸中毒 C氢离子进人细胞内引起细胞内酸中毒 D组织二氧化碳分压增高 E体内离子转运的钠泵损害，引起细胞内高钾(细胞外）,临床表现 1、呼吸功能紊乱: 呼吸困难和呼吸频率增快最早出现 呼吸节律紊乱潮式呼吸、叹息样呼吸（呼吸中枢受抑制） 呼吸抑制（严重时）,2、发绀 低氧血症可靠的体征，但不够敏感 当
8、PaO2 50mmHg时，SaO2 80%时，即可出现发绀 舌色发绀较口唇和甲床显现得更早一些，更明显 发绀主要取决于缺氧的程度，也受血红蛋白量、皮肤色素和心功能状态的影响,3、肺性脑病 缺氧和/或二氧化碳潴留引起的神经精神症状缺氧引起的脑损害预后更差。急性缺氧可引起患者烦躁不安、全身抽搐、可在短时间内死亡PaO250mmHg可引起神志恍惚、谵妄；PaO230mmHg使神志丧失，昏迷,4、心血管功能障碍严重时心悸、球结膜充血水肿、心律失常、肺动脉高压、右心衰竭 5、消化系统溃疡病症状；上消化道出血；肝功异常 6、肾脏并发症功能性肾功能不全 7、酸碱失衡和电解质紊乱,海平面、呼吸室内空气，PaO
9、260mmHg，为型呼吸衰竭；,吸氧条件下，计算氧合指数= PaO2/FiO2300mmHg，也提示呼吸衰竭。,海平面、呼吸室内空气，PaO250mmHg,即为型呼吸衰竭；,诊断,治疗原则 保持呼吸道通畅、纠正缺氧和二氧化碳潴留； 治疗病因和去除诱因,一、通畅气道、增加通气量 1、祛痰：用祛痰剂、翻身拍背、吸痰； 2、支气管扩张剂：茶碱和2-受体激动剂等； 3、呼吸道的湿化和雾化治疗,机械通气的指征机械通气不以PaCO2和PaO2的绝对值为主要考虑，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度为主，尤其是病人出现神志障碍时，需立即上机治疗。原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。,机械通气的适应症
10、1、PaCO2进行性升高; 2、严重的低氧血症，合理氧疗后，PaO235次/分，或呼吸抑制； 4、并发肺性脑病,口鼻面罩 无创 反复应用 适用COPD引起的呼衰,气管插管 紧急时使用，损伤小，可留管2周左右； 吸痰不方便，长期使用可致声带损伤和喉狭窄。,气管切开 机械通气治疗时间长 呼吸机依赖 便于气道护理,COPD合并呼吸衰竭的机械通气容量切换型呼吸机间断正压通气（IPPV）模式呼吸频率应相对缓慢,二、抗感染治疗,感染为呼衰最常见的加重诱因分泌物潴留、人工气道、免疫功能低下等均需要抗感染治疗感染症状可不典型，仅有憋气、体温和白细胞可不高,升阶梯治疗和降阶梯治疗,第，2代头孢类药物 窄谱青霉素
11、类药物等,第3代头孢类药物,碳青霉烯类药物等,多种药物联合等,窄谱抗菌药物,碳青霉烯类药物,细菌学检查及 临床疗效,多种药物联合应用,【升阶梯治疗的地位】,【降阶梯治疗初期用药的地位】,三、氧疗,缺氧不伴二氧化痰潴留，可吸高浓度的氧;40%,缺氧伴有二氧化碳潴留，持续低流量吸氧；33% 21%+4%氧流量（升/分）,氧疗方法,鼻导管吸氧 维持PaO260mmHg 面罩吸氧,（北医题库）有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭患者，适宜的吸氧浓度为： A25%30% B35%40% C45%50% D55%60% E大于60%,（2000-152）关于慢性肺原性心脏病呼吸衰竭的氧疗下列哪些正确? A提高肺泡内
12、PaO2，增加O2弥散能力 B提高动脉血氧饱和度，增加可利用氧 C增加肺泡通气量，促进CO2排出 D降低肺循环阻力和肺动脉压，增强心肌收缩力,（2004-59）男性,60岁,有慢性咳喘史35年,多次血气检查PaCO2在55mmHg-60mmHg。近来因着凉后症状加重，入院时紫绀明显。血气分析PaCO2 86mmHg，PaO2 50mmHg，拟行机械通气。其治疗目标是 A.使PaCO2降至完全正常 B.使PaCO2降至55mmHg-60mmHg C.使PaCO2降至低于正常 D.使PaCO2维持现状 E.使PaO2正常,（1999-59）慢性呼吸衰竭缺氧明显伴二氧化碳潴留时，采用氧疗的给氧浓度，
13、下列哪项是正确的？ A25% B35% C45% D55% E65%,四、纠正酸碱失衡和电解质紊乱,呼吸性酸中毒改善通气呼酸合并代酸改善通气、补充碳酸氢钠、PH7.20呼酸合并代碱降二氧化碳过快或补碱太多（医源性）,五、呼吸兴奋剂原则上不用，若使用一定要通畅呼吸道，对嗜睡的患者有益 尼可刹米（可拉明）较常用，有苏醒作用,（2008-170）患者，男，65岁。慢性咳嗽、咳痰20年，伴喘息7年，加重1周。吸烟40年，1包/天。查体：两肺可闻及干、湿啰音，心律整。动脉血气分析示：pH7.28，PaO2 52mmHg，PaCO2 76mmHg。可采用的治疗方法有 A无创机械通气治疗 B5碳酸氢钠40m
14、l静注（改善肺泡通气量，不宜补碱，易致碱中毒，加重缺氧；pH7.2时可补碱，控制在80-100ml） C低浓度吸氧，一般不超过33 D使用洛贝林或尼可刹米（适用于呼吸中枢抑制为主者，对于COPD所致呼衰，易加重组织缺氧）,六、糖皮质激素的应用,在COPD急性加重和呼吸衰竭时，可应用糖皮质激素。,减轻气道炎症； 通畅气道； 提高病人的应激能力； 减轻脑水肿；,七、消化道出血的防治,尽快纠正缺氧和二氧化碳潴留； 慎用或禁用对胃肠道有刺激的药物； 预防性使用抑酸剂：可用法莫替丁或胃黏膜保护剂； 有消化道出血者先兆者，胃管引流，胃内注入冰盐水或凝血酶等； 消化道出血时，若无DIC，可用止血敏，6氨基己酸等；若有DIC，应用抗凝剂，输血等； 出血明显者，应补充血容量，纠正贫血。,Thanks,
