1、第 2 篇 呼吸系统疾病 第章 概论 学习目标 1.说出常见呼吸系统疾病的临床表现 2.能对常见呼吸系统疾病做出诊断 3.能对常见呼吸系统疾病提出防治原则,呼吸系统由呼吸道和肺两部分组成,呼吸道是通气管道,肺是气体交换器官。其主要生理功能是不断吸入外界新鲜空气(氧气),排出二氧化碳,维持生命活动,此外尚有过滤、免疫、代谢、内分泌等非呼吸功能,是人体的一个重要系统。,呼吸系统由呼吸道和肺组成。,呼吸道分为上呼吸道、下呼吸道。,一、呼吸系统疾病的现状 呼吸系统疾病发病率高(约占内科疾病四分之一),病死率高,致残率高。据我国1998年统计资料显示,呼吸系统疾病(不包括肺癌)在农村死亡率病因中占首位(
2、24.26%),在城市中占第四位(14.08%)。,(一)呼吸系统感染疾病仍是威胁人类健康的主要疾病 (二)肺结核发病率呈上升趋势 (三)肺癌等患病率及死亡率增加 (四)慢性阻塞性肺病患病率增加 (五)间质性肺病有渐增趋势,二、呼吸系统疾病的分类 (一)按疾病谱分类 1.感染性疾病 2.慢性阻塞性肺病 3.肿瘤 4.间质性肺病 5.其他,(二)按病因和发病因素分类 1.感染性疾病 2.理化因素疾病 3.变态反应 4.遗传及免疫缺陷 5.肿瘤 6.全身性疾病 7.其他,三、呼吸系统疾病的诊断 (一)吸系统疾病的常见症状呼吸系统疾病的常见症状有咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、紫绀、胸痛等。 (二)呼吸
3、系统疾病的常见体征呼吸系统的常见体征在一定程度上可以反映病变的部位及性质,结合其他表现有助于疾病的诊断 。 (三)实验室及辅助检查,1.实验室检查 (1)血常规及血沉 应列为常规检查。化脓性细菌感染常有白细胞总数升高、中性粒细胞所占比例增高,核左移,病毒感染白细胞总数一般不高。血沉对疾病的发展趋势有一定的参考价值,例如血沉增快的病人,经过治疗后恢复正常,提示病情好转。,(2)痰检查 包括痰的量、性状、气味、痰涂片、细菌培养、细胞学等多种检查。革兰染色涂片,检查细菌的类别。抗酸染色涂片和PCR技术,可检查结核杆菌快速诊断结核病。痰培养及药敏试验可确定肺部感染性疾病的病原菌,以利选择敏感的抗菌药物
4、。反复痰脱落细胞检查是诊断肺癌简便有效的方法。,2.影象学检查 胸部X线检查是诊断肺部疾病的重要方法之一;胸部CT扫描 可显示胸部横断面结构,清晰显示被纵隔遮隐的病灶;磁共振成像(MRI)可清晰显示纵隔和血管病变;放射性核素的扫描对肺梗塞的诊断有重要价值;,肺动脉造影有利于肺栓塞和肺血管病变的诊断;B型超声检查对胸腔积液(尤其是少量、局限性 、包裹性积液)和胸膜肿块的诊断及指导穿刺定位有极其实用的临床价值。,3.纤维支气管镜检查 可深入到亚段支气管,对亚段以上的支气管腔内病变行直视下活检、刷检,活组织病理检查,还可行支气管肺泡灌洗作微生物、细胞学、免疫学、生物化学等多项检查。尤其是对中心型肺癌
5、的诊断纤维支气管镜已成为不可缺少的诊断技术。通过纤支镜局部冲洗、注药、吸取痰栓,可进行止血、抗感染、通畅气道等治疗。,4.活体组织检查 主要适用于胸膜疾病伴胸腔积液,胸膜下肺实质肿块,经其他检查方法未能明确病因者。方法有浅表淋巴结活检,经皮胸膜活检,经皮肺穿刺活检,经纤维支气管镜肺活检,剖胸肺活检等。,5.肺功能检查 最常用的有通气功能、换气功能检查。(1) 通气功能测定 测定肺活量、用力肺活量、残气量或功能残气量等。肺活量降低见于胸廓或肺组织扩张受限,阻塞性肺气肿、慢性支气管炎和支气管哮喘等。,(2)换气功能测定 测定气体弥散功能。弥散面积减少(如肺气肿、肺结核);肺泡膜毛细血管壁增厚(肺间
6、质纤维化、肺毛细血管内膜炎),均可致换气功能降低。,6.其他 包括放射性核素扫描、胸水检查、动脉血气分析、血清荧光抗体、对流免疫电泳及酶联检查,抗原皮肤试验、结核菌素试验等对不同肺部疾病的诊断亦均有一定参考价值。,四、 面临的任务1.提高检测感染病原体的阳性率和准确率;合理应用抗菌药物;开发更有效的抗病毒药物;形成健康的生活方式,提高机体免疫功能,减少和避免肺部感染的发生。,2.大力宣传吸烟有害,采取切实有效的戒烟措施;彻底治理环境污染,将工业废气、机动车废气及室内空气污染控制在WHO规定的标准内;加强二级预防,力争早发现、早治疗;定期检测小气道功能以早期发现慢性阻塞性肺病。降低慢性阻塞性肺病
7、、肺癌等与空气污染和吸烟密切相关疾病的患病率,使与空气污染有关的疾病得到控制。,3.建立健全防治结核病的各级组织,加强对易感人群的重点监测,强调合理规范应用抗结核药物,遏制和逆转肺结核发病率呈上升的趋势。,目标检测 一、选择题: 1.肺泡最主要的功能是 A 湿化空气 B 净化空气 C 气体传导通道 D 气体交换场所 E 滤清空气,2.咳大量脓臭痰,静置后分三层,其病因多见于: A 慢性支气管炎 B 气胸 C 大叶肺炎 D 支气管扩张 E 肺结核空洞,3.中心型紫绀的特点是A 常出现在肢体末梢 B 伴有皮肤温度降低 C 见于右心衰竭 D 见于紫绀型先天性心脏病E 见于严重休克,第二章 急性气管-
8、支气管炎,学习目标 1.简述急性气管-支气管炎的发病原因。 2.说出急性气管-支气管炎的临床表现。 3.列出急性气管-支气管炎的防治原则。,概述,急性气管支气管炎 是感染、理化刺激或过敏因素引起的气管-支气管粘膜急性炎症,主要临床症状有咳嗽、咳痰,多见于寒冷季节和气候变化时,也可由急性上呼吸道感染迁延而致。,一、病因发病机制1.感染 呼吸道防御能力削弱(受凉、疲劳等)时,病毒、细菌可直接侵入气管-支气管引起感染,也可在病毒感染的基础上继发细菌感染。常见的病毒为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等。常见的致病菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌等。,2.理化刺激 冷空气、粉尘、刺
9、激性气体或烟雾(二氧化硫、二氧化氮、氨气、氯气等)的吸入,可损伤气管支气管粘膜导致急性炎症。 3.过敏反应 吸入花粉、有机粉尘、真菌孢子等过敏原;或对细菌蛋白质的过敏,引起气管支气管的过敏性炎症反应。,二、临床表现1.呼吸道表现 咳嗽、咳痰,常先为干咳或咳少量粘液性痰。随病情加重咳嗽加重,痰量增多,呈粘液脓性,偶可痰中带血。如有支气管痉挛,可出现不同程度的气促,伴胸骨后紧闷感。肺部检查:无异常体征或呼吸音粗糙,偶有散在易变的干、湿罗音,咳嗽后可消失或减少。伴支气管痉挛时,可闻及哮鸣音。,2.全身表现 一般较轻,可有中度发热、伴头痛、倦怠、全身不适等,3-5天可消失。,三、实验室和辅助检查细菌感
10、染时,外周血白细胞总数和嗜中性细胞计数均可升高,痰培养或涂片可发现致病菌。胸部X线检查多无异常,或仅有肺纹理增粗。,四、诊断及鉴别诊断根据病史,咳嗽咳痰等呼吸道症状及肺部体征,结合外周血象和X线征象,可作出临床诊断。进行病毒和细菌检查,可确定病因诊断。需鉴别的疾病有:流行性感冒、上呼吸道感染及其他发病早期有咳嗽咳痰等症状的呼吸系统疾病。,五、防治措施 (一)治疗1.一般治疗 休息、保暖、均衡饮食、多饮水。2.对症治疗 祛痰一般常选用复方甘草合剂(片剂);干咳可选用喷托维林、克咳敏、右美沙芬等,必要时可用可待因;痰液不易咳出时,可选用溴已新、复方氯化铵合剂(片剂)等。支气管痉挛可用氨茶碱、舒喘灵
11、等平喘药物。发热可用解热镇痛剂。,3.中医中药 辨证施治:风寒型(杏苏散加减),风热型(桑菊饮加减)。 4.抗菌药物治疗 有细菌感染征象者,可根据痰液病原菌检查及药敏试验选择抗菌药物。 (二)预防 锻炼身体、增强体质、净化环境,防止空气污染,加强劳动防护,气候变化时注意增减衣服。,目标检测一、选择题:1.急性气管-支气管炎最主要的致病因素是A过敏因素 B大气污染 C感染因素 D吸烟 E气候因素,2.下列哪项不符合急性气管-支气管炎的特点A多为脓性痰 B偶痰中带血 C初为干咳D可无肺部异常体征 E全身症状多于35天消失,3.关于急性气管-支气管炎的治疗措施哪项不正确 A注意休息 B多饮水 C 中
12、医中药 D 必需应用抗菌药物 E 对症治疗,第章 慢性支气管炎,学习目标,1.简述慢性支气管炎的病因发病机制 2.说出慢性支气管炎的临床表现和诊断要点 3.说出慢性支气管炎的治疗原则 4.能根据病人具体情况制定出预防措施。,概述,气管、支气管粘膜、壁及其周围慢性非特异性炎症。特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。患病率:人群患病率3.2%,50岁者高达15%,一、病因与机制,(一)外因 1.理化因素1)吸烟 为主要因素 吸烟者患病率高(为正常人28倍)。 烟雾 吸烟慢性支气管炎,焦油 尼古丁 镉,呼吸道粘膜损伤小气道痉挛,2)空气污染 如有害气体、刺激性烟尘、粉尘等。 2.感染因素 为重要
13、的致病因素。1)病毒 常见鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。2)细菌 常见流感嗜血杆菌、奈瑟球菌、甲型链球菌、肺炎球菌等。3.过敏因素4.气候因素 寒冷空气的致病作用。,(二)内因 1.自主神经功能失调 呼吸道副交感神经功能亢进,微弱刺激可引起支气管收缩、分泌物增加 。 2.呼吸道局部防御和免疫功能降低 老龄或营养(如维生素C、维生素A缺乏)等因素可造成呼吸道局部防御下降和免疫功能减弱,易罹患慢支。,二、病理变化,1粘膜上皮的纤毛粘连、倒伏、脱失,上皮细胞变性、坏死。病情严重或持续过久,可发生柱状上皮的鳞状上皮化生。2粘液腺增生、肥大,浆液腺粘液化和退变。3各层均有充血、水肿及淋巴细胞、浆细胞浸
14、润。,支气管固有膜及粘液下层大量淋巴细胞浸润,部分粘膜上皮细胞变性、坏死脱落,形成溃疡,(一) 症状1. 咳嗽 特点: 季节(夏轻冬重)体位(睡前晨起)起病隐 延续性发作慢 反复性病情顽 进展性,三、临床表现,2.咳痰 多为白色粘痰或白色泡沫痰,早晚排痰较多,偶有痰中带血,合并感染时痰量增多,且变为粘液脓性。,3.喘息 部分病人可有支气管痉挛而出现喘息,多在急性发作期发生。,(二) 体征,早期可无任何异常体征,急性发作期可有散在的干湿罗音,多在背部、肺底部,咳嗽后可减弱或消失。喘息型者可闻及哮鸣音。,四、实验室及辅助检查,(一) 胸部X线检查:诊断手段 两肺纹理增加变粗,或呈条索状或网状。,(
15、二) 肺功能检查早期常无异常,随病情进展通气功能逐渐下降,第一秒用力呼气量(FEV1)降低,最大通气量(MVV)减少,第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值(FEV1/FVC)减 少(70%)。,(三) 血液检查急性发作期白细胞计数及中性粒细胞增多;喘息型者可有嗜酸性细胞增多。 (四) 痰液检查痰涂片可见大量中性粒细胞,破坏的杯状细胞,喘息型可见嗜酸性粒细胞;革兰染色可观察到细菌,痰培养可分离出致病菌。,五、诊断和鉴别诊断,(一)诊断 根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续两年或以上,并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时,可作出诊断。如每年
16、发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。,(二)临床分型与分期 1.分型1)单纯型 只有咳嗽、咳痰两项症状而无喘息者,称单纯型慢性支气管炎。2)喘息型 具有咳嗽、咳痰、喘息三项症状,并经常或多次出现哮鸣音者,称喘息型慢性支气管炎。,2.分期,1) 急性发作期 在一周内出现脓痰或粘液脓性痰,痰量明显增加,或一周内咳嗽、咳痰、喘息症状任何一项显著加重者。,2) 慢性迁延期 患者存在不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状,迁延不愈,或急性发作一个月后仍未恢复到发作前水平者。,3) 临床缓解期 指患者经治疗或自然缓解,症状基本消失,或偶有轻微咳嗽和少量咳痰,至少持续三个月以上
17、者。,1.支气管哮喘 应与喘息型慢支鉴别。支 气管哮喘多在青少年发病,多有家族史和 过敏史。以发作性喘息为主,一般无慢性 咳嗽史。发作时两肺可闻及哮鸣音,经平 喘治疗或自然缓解后可恢复正常。发病年龄、季节性、发作性、间歇性,(三)鉴别诊断,2. 肺结核 虽有慢性咳嗽、咳痰,但无季节性,常有低热、盗汗等结核中毒症状,咯血较慢支多见,痰检及X线胸部检查常可资鉴别。,3.支气管扩张 具慢性咳嗽,大量脓痰,反复咯血等特点,肺部可闻及固定湿罗音。X线检查可见蜂窝状、卷发样肺纹理影像,支气管造影可明确诊断。,4. 肺癌 多见于40岁以上,吸烟者患病率明显高于非吸烟者。反复刺激性咳嗽、咯血,进行性消瘦,进一
18、步作X线检查,脱落细胞检查,特别是纤支镜检查有重要诊断价值。,5. 肺尘埃沉着病 包括矽沉着病和其他肺尘埃沉着病,有职业史和粉尘接触史,胸部X线平片可见矽结节。,六、防治鉴于目前尚无特效的根治方法,强调采取预防为主、防治结合的综合措施。,(一)预防 1.戒烟(对慢支的发生发展至关重要),改善环境卫生,做好劳动防护,消除和避免各种理化因素刺激(如烟雾、粉尘、刺激性气体等)及过敏原的接触和吸入。2.加强体育锻炼,增加户外活动,以提高机体免疫功能。根据病人的爱好,可选择呼吸体操、散步、慢跑、太极拳、游泳等各种健身活动。,3. 注意保暖,避免受凉,预防感冒。在寒冷季节或气候骤变时要注意适当增减衣服,在
19、流感季节可以适当服用预防感冒的药物或室内食醋熏蒸。4. 做适宜的耐寒锻炼。具体方法:采用经常性的颜面部、鼻部、胸部、四肢暴露部位的按摩。同时可配合冷水洗脸和冲洗鼻腔等。5. 注意营养,进食富含维生素C、维生素A的食物和水果。,1.急性发作期和慢性迁延期的治疗抗感染、祛痰(氨溴索、必嗽平)镇咳、 解痉平喘(氨茶碱)。 2.缓解期主要为扶正固本,增强体质,防感染,提高机体抗病能力和预防急性发作。,(二)治疗,目标检测,1.慢性支气管炎急性发作的最主要致病菌是 奈瑟球菌 B 甲型链球菌 C 流感嗜血杆菌 D 草绿色链球菌 E 金黄色葡萄球菌,、单项选择题:,2.诊断慢性支气管炎的主要依据A 肺功能测
20、定 B X线胸片 C 痰细菌培养 D 临床症状 E 肺部体征,3慢性支气管炎的诊断标准是 咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续2个月,连续2年以上。并排除其他心肺疾病 B 咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续3个月,连续2年以上。并排除其他心肺疾病 C 咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续4个月,连续2年以上。并排除其他心肺疾病 D 咳嗽、咳痰伴喘息,每年发作持续2个月,连续3年以上。并排除其他心肺疾病 E 咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发作持续5个月,连续2年以上。并排除其他心肺疾病,第章 支气管哮喘,学习目标,1.简述支气管哮喘的病因及祛除病因的重要性 2.说出典型支气管哮喘的临床特点 3.详述支气管哮喘的防治原
21、则,支气管哮喘(bronchial asthma简称哮喘)是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组份(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患。 临床表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽,常在夜间和(或)清晨发作、加剧、多数病人可自行缓解或经治疗缓解。,1.病因尚未完全明确。大多认为是与多基因遗传有关的疾病,受遗传因素和环境因素双重影响。,一、病因和发病机制,2.发病机制发病机制不完全清楚。多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。,速发性哮喘反应(过敏性哮) :1530分钟达到高峰,2小时后
22、逐渐恢复正常。其特点:速发性 IgE,迟发性哮喘反应(非特应性哮喘):数10小时后方始发作哮喘,持续时间长,可达数天。其特点:迟发性 炎症介质高反应性 变应性炎症,二、临 床 表 现,(一)症状 1、发作先兆: 如打喷嚏、流鼻涕、胸闷、干咳等 2、典型表现: 发作性或阵发性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。同时伴有干咳、出汗,端坐、咳痰后症状可得到一定缓解。 3、可自行或经治疗缓解,缓解后如同常人。 4、近来出现以咳嗽为主的哮喘(变异性哮喘),以咳嗽为主,无哮鸣音,抗感染无效,平喘有效。,(二) 体征 哮喘发作时胸部有过度充气体征,广泛哮鸣音,呼气延长。变异性哮喘或重症哮喘可无哮鸣音。重症哮喘可有心
23、率增快、奇脉、胸腹反常运动及紫绀等表现。,三、实验室及辅助检查,(一)血常规检查 一般正常,可有嗜酸性粒细胞增多,合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增多。 (二)胸部X线检查 发作时呈过度充气状态。 (三)肺功能检查 发作时有关呼气流速的各项指标均下降,主要是一秒钟用力呼气量(FEV1)、最大呼气中段流量(MMEF),呼气流量峰值(PEF)均降低。,(四)血气分析 中度发作时可有PaO2降低,过度通气可致PaCO2降低,表现呼吸性碱中毒。重度发作时PaO2明显降低,PaCO2升高,表现呼吸性酸中毒。严重缺氧可合并代谢性酸中毒。 (五)其他 血清IgE,过敏性哮喘病人较正常人高2-6倍;皮肤敏感试
24、验,用于缓解期判断过敏原(应注意可诱发哮喘和过敏反应)。,四、诊断与鉴别诊断,(一)诊断标准 1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音,呼气延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。,5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:支气管激发试验或运动试验阳性;支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积(FEV1)增加15%以上,且FEV1增加绝对值200ml;最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜
25、波动率20%。符合14条或4、5条者可以诊断为支气管哮喘。,(二)分期、病情评价1.分期:根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。 (1)慢性持续期 在相当长的时间内,每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等);,(2)缓解期 经过治疗或未经治疗症状、体征消失,肺功能恢复到急性发作前水平,并持续4周以上。 (3)哮喘急性发作 喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生,或原有症状急剧加重,常有呼吸困难,以呼气流量降低为其特征,2.病情严重程度分级 将哮喘病人的病情严重程度分级,以利于指导治疗。 (1)治疗前的分级: (2)哮喘急性发作时的分级:,以下情况提示病
26、情危重,凶险: A、 讲话不能连续成句、大汗淋漓; B、 颜面青紫、意识模糊烦燥; C、呼吸频率30次min、哮鸣音减弱乃至消失; D、脉率120次min ; E、可有奇脉胸腹矛盾运动。,(三)鉴 别 诊 断 应注意与心源性哮喘、喘息型慢支、支气管肺癌等有喘息和哮鸣音的疾病鉴别。,1、心源性哮喘,支气管哮喘与心源性哮喘鉴别,2、喘息性慢性支气管炎多见于中老年人,先有长期慢性咳嗽史,以后才出现喘息,且喘息终年存在。,3、支气管肺癌有支气管狭窄或伴发感染时,可出现哮喘样呼吸困难。症状呈进行性加重,可有血痰,痰细胞学检查、胸片、CT检查可鉴别。,4、变态反应性肺浸润与寄生虫感染、蠕蚴移行、花粉、职业
27、粉尘接触有关,症状较轻,胸片可见游走的淡薄斑片浸润影。,五、并发症,长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、支气管扩张、肺间质纤维化、肺心病等。发作时可并发气胸、纵隔气肿等。,六、治疗 全球性哮喘防治建议目前哮喘防治的指南。,1、哮喘的治疗目标: (1)有效控制急性发作症状并维持最轻的症状,甚至无任何症状。 (2)防止哮喘的加重。 (3)尽可能使肺功能维持在接近正常水平。 (4)保持正常活动(包括运动)的能力。 (5)避免哮喘药物不良反应。 (6)防止发生不可逆的气流受限。 (7)防止哮喘死亡,降低哮喘病死亡率。,2、哮喘控制的标准: (1)最少(最好没有)慢性症状,包括夜间症状。 (2)哮喘发
28、作次数减至最少。 (3)无需因哮喘而急诊。 (4)最少(或最好不需要)按需使用2激动剂。 (5)没有活动(包括运动)限制。 (6)PEF昼夜变异率20%。 (7)PEF正常或接近正常。 (8)最少或没有药物不良反应。,3.哮喘的治疗原则:消除病因,控制和预防急性发作。,(1)消除病因 部分病人可找到引起哮喘发作的变应原和各种诱发因素,应立即使病人脱离和避免接触。这是治疗哮喘的最有效的方法。 (2)急性发作期治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防恶化与再发,防止并发症。病情分级程度决定其治疗方案。,1)轻度 间断吸入短效2受体激动剂(如沙丁胺醇、特布他林等);效果不佳时可加服
29、短效2受体激动剂控释片或小剂量氨茶碱控释片,夜间哮喘可吸入或口服长效2受体激动剂;定时吸入糖皮质激素(200600ug/d)或加用抗胆碱药(如异丙托溴胺气雾剂)。,2)中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂,加静脉用氨茶碱;若仍不能缓解,加用抗胆碱药气雾剂或白三稀调节剂;同时加大糖皮质激素吸入量(600ug/d)或改为口服(60mg/d)。,3)中度至危重度 持续雾化吸入2受体激动剂或静脉滴注沙丁胺醇,静脉滴注氨茶碱;雾化吸入抗胆碱药;口服白三稀调节剂;静脉滴注糖皮质激素(如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松等),病情控制后渐减量,改为口服;氧疗;维持水、电解质、酸碱平衡;防治呼吸道感染
30、;必要时进行机械通气。,(3)非急性发作期治疗制定长期治疗方案哮喘经过急性期治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在,因此, 应以病人的病情严重程度为基础,根据病情控制变化增减(升级或降级)的阶梯治疗原则选择治疗药物。达到哮喘控制并至少维持3个月,可试用降级治疗,最终达到使用少量药物维持症状控制。,4. 哮喘的教育与管理 目的是教育病人积极配合、参与哮喘的防治提高疗效,减少复发,提高病人生活质量的重要措施。,哮喘管理成功的目标: 1.尽可能控制、消除症状(包括夜间症状)。 2.预防、控制哮喘发作,去医院就诊达到最低限度。 3.肺功能尽可能接近正常水平。 4.能参加正常活动(包括体
31、育锻炼),因哮喘误工、误学时间减少到最低限度。,5.2受体激动剂用量减至最小,甚至不用也可控制病情。 6.药物副作用减至最小甚至没有。 7.防止发展为不可逆气道阻塞。 8.预防猝死的发生。,目标检测,一 、单项选择题 1.中、重度支气管哮喘最主要的治疗药物是 A 茶碱类 B 受体激动剂 C 抗胆碱能类 D 糖皮质激素 E 抗过敏类,2.关于支气管哮喘的治疗以下哪项不正确 A抗过敏药物应为首选用药 B吸入糖皮质激素为哮喘的“治本”治疗 C支气管扩张剂是控制哮喘发作的“治标”治疗 D不能长期口服2受体激动剂 E祛除和脱离激发因素是防治哮喘最有效的方法,3 .女性,37岁。反复发作性干咳、喘息5年,
32、再发加重6天入院。入院查体:T37、P120次分、R36次分、BPl0070mmHg。话不成句,烦躁不安,端坐呼吸,口唇发绀,双肺满布哮鸣音,动脉血气示PH7.51、PaCO229.6mmHg、PaO248mmHg、HCO3-25mmHg。FEVlFVC为43。最可能的诊断是 支气管哮喘急性发作期 B 支气管哮喘非急性发作期C 喘息型支气管炎迁延期 D 喘息型支气管炎急性发作期E 喘息型慢性支气管炎缓解期,二、B型题(标准配伍型) 肾上腺素B吗啡C异丙肾上腺素D特布他林E氨茶碱1既能用于支气管哮喘,又能用于心源性哮喘 的药物是 ( )2只能用于心源性哮喘,不能用于支气管哮喘的药物是 ( ),第
33、五章 慢性阻塞性肺气肿,学习目标,1. 简述慢性阻塞性肺气肿的常见病因 2. 解释慢性支气管炎发展为慢性阻塞性肺气肿的过程 3. 说出慢性阻塞性肺气肿的诊断要点 4. 列出慢性阻塞性肺气肿的防治措施,弹力纤维,第二级呼吸支气管,终末支气管,肺泡,肺泡管,开放的肺泡管,肺泡囊,第一级呼吸支气管,第三级呼吸支气管,平滑肌,肺腺泡 acinus,软骨,肺泡,Kohn 孔,小支气管,细支气管,肺腺泡 acinus,小叶,慢性阻塞性肺气肿 系在慢性小气道阻塞的基础上终未支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)气道弹性减退,过度膨胀、充气和肺容量增大,气道壁破坏。临床上以渐进性呼吸困难为特征。,定
34、义,一、病因与发病机制,(一)病因较复杂,一般认为是多种因素协同作用而形成。常继发于慢支、支气管哮喘、支气管扩张等。 1. 吸烟2. 大气污染3. 感染4. 遗传,1.炎症持续进行性进展 狭窄 阻塞 气体滞留 通气 2. 肺泡压 血管受压营养障碍 大泡/气肿 换气 灌注肺动脉压 3. 肺毛细血管床,(二)发病机制,(1)支气管阻塞:致炎因素 细支气管,管壁纤维组织增生管腔粘液栓形成,不完全阻塞,肺泡壁损伤,弹性回缩力 ,吸气正常呼气受阻,肺泡储气量,肺泡扩张,肺气肿,(2)肺泡壁弹性回缩力 ,大体 镜检 分型: 小叶中央型全小叶型混合型通气功能受损 最大通气量 残气量 肺总量通气灌注比例失调P
35、aO2 PaCO2,病理,大体:肺过度膨胀,呈灰白色,弹性回缩降低,表面可见大小不一的大泡。镜检:肺泡膨胀、壁薄,形成大泡,毛细血管数减少;细支气管管腔狭窄或扭曲扩张,管壁炎症细胞浸润;细支气管周围血管内膜增厚或管腔闭塞。,(一)症状 1. 原发病症状 如咳嗽、咳痰、喘息等。2. 逐渐加重的呼吸困难 早期仅在劳动、上楼、爬坡等活动时有气促,随着病情的发展,在轻微活动,甚至在静息时也感呼吸困难。,二、临 床 表 现,(二)体征早期不明显或仅有原发病体征。随着病情的发展出现肺气肿的体征:桶状胸、呼吸运动减弱;触觉震颤减低;叩诊呈过清音、心浊音界缩小或叩不出、肺下界下移;听诊心音遥远、呼吸音减低、呼
36、气延长。并发感染时肺部有湿罗音。,三、辅 助 检 查,(一) X线,肋间隙增宽、肋骨平行、膈下降,膈顶平坦。两肺透亮度增加,心影狭长,(二) 肺功能 残气容积(RV)及残气容积占肺总量(TLC)百分比(RV/TLC%)40%,第一秒用力呼气容积(FEV1) /用力肺活量(FVC) ,FEV1 /FVC对肺气肿具有重要诊断价值。,四、诊断、分级及分型根据病史、临床表现及辅助检查(X线、肺功能)一般可明确诊断。根据FEV1/FVC、FEV1%预计值和症状可对阻塞性肺气肿严重程度作出分级。,二、支气管炎型(B型,兰肿型,BB型) 其主要病理变化为小叶中心型肺气肿。,临床分型,一、肺气肿型(A型,红喘
37、型,PP型)其主要病理变化为全小叶型肺气肿。,慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别,慢性阻塞性肺气肿临床分型及其鉴别,五、并发症(一) 自发性气胸肺气肿在咳嗽或用力后易发生气胸。患者有突发的呼吸困难,患侧胸痛,呼吸音消失,X线可见气胸压缩线。,气胸,压缩的肺组织,(二)慢性肺源性心脏病在肺气肿的基础上出现右室肥大的表现,当急性呼吸道感染时易发生右心衰。(三)急性肺部感染,六、防治措施 (一)积极控制原发病 慢支是肺气肿最多见的原发病,预防和有效治疗慢支等原发病是控制肺气肿病程演变最关键的环节。 (二)改善营养状态 肺气肿病人呼吸负荷重,能耗大,常因缺氧,心衰等进食少,多数营养不良,从而进一步损害呼
38、吸功能,削弱免疫机制,所以合理的营养素摄入,改善营养状态尤为重要。,(三)呼吸训练1.膈肌训练 深缓腹式呼吸有利于膈肌锻炼,防治膈肌疲劳和萎缩,增加肺泡通气量,改善通气血流比例。2.缩唇呼气 呼气时缩唇,作吹口哨样缓慢呼气,使肺内气体尽量排出,以防气道过早闭合,改善通气。 (四)家庭氧疗 每天坚持1524小时低流量吸氧,改善生存质量,寿命延长,,(五)康复治疗 视病情制定方案,经有经验的护理人员提出方案,由训练有素的物理治疗师指导治疗。可用气功、太极拳、呼吸操、定量行走或登梯练习。 (六)手术治疗 局限性肺气肿、弥漫性肺气肿、肺大疱可选择适当的手术。,目标检测 一、单项选择题 1.慢性阻塞性肺
39、气肿的治疗目的是 A 控制感染 B改善呼吸功能 C止咳平喘 D 防止发生肺心病 E使桶状胸减轻,2.慢性支气管炎导致肺气肿过程中最早出现的是; A 细支气管腔不完全阻塞 B 肺泡残气增多 C 肺泡壁弹性减弱或破坏 D 二氧化碳分压增高 E 血液H值相应改变,3.慢性支气管炎导致肺气肿的首发症状是: A 突然出现呼吸困难 B 逐渐出现呼吸困难 C 发作性喘息 D 紫绀 E 活动后心悸,第六章 慢性肺源性心脏病,学习目标,1. 说出慢性肺源性心脏病的常见病因 2. 解释慢性支气管炎发展为慢性肺源性心脏病的发展过程 3. 列出慢性肺源性心脏病诊断要点和防治原则,概述,支气管 肺 肺血管 胸廓慢性病变
40、肺动脉高压右室肥大右心衰随龄而增 易急性发作 季节性,一、病因,(一)支气管、肺疾病 慢支、慢阻肺占8090% ,支哮、支扩、肺结核、肺间质纤维化。 (二)胸廓运动障碍性疾病脊柱畸形 、 胸膜、 胸廓畸形 、神经肌肉病变。 (三)肺血管病,二、发病机制,正常肺循环压力,肺动脉高压的标准,(一)肺动脉高压的形成,1、解剖因素(1)肺小动脉受累 血管炎(2)肺泡内压增加 肺毛细血管减少(3)慢性缺氧、肺血管重构2、功能因素(1)缺氧 直接作用缩血管物质间接作用(2)酸中毒3、血容量增多 血粘度增加功能因素为主、可逆,(二)心脏病变和心衰,1、缺氧肺小动脉阻力肺动脉高压右室负荷右室代偿肥大 右室失代
41、偿2、慢性低氧、感染毒素、酸碱电解质失衡心肌萎缩、间质水肿、灶性坏死,三、临床表现,(一)肺、心功能代偿期 1、原发病表现 2、肺动脉高压表现:P2亢进右心肥大表现:望:剑突下搏动叩:心界小听:心音遥远颈静脉轻怒张和肝浊音界下移,(二)肺、心功能失代偿期,主要诱因:呼吸系感染低氧 1、呼衰:通气障碍为主PaO2 PaCO2 肺性脑病 2、心衰:右心衰为主 舒张期奔马律相对性三尖瓣关闭不全心律失常,四、并发症,一、 肺性脑病精神障碍及神经症候为主要临床表现。血气分析PaO2明显减低,PaCO2显著增高常达70mmHg以上,pH多在7.25以下。,二、酸碱失衡及电解质紊乱 三、心律失常 四、上消化
42、道出血 五、其他 休克、播散性血管内凝血、多脏器功能衰竭,五、实验室及辅助检查,一、胸部X线检查 右肺下动脉干扩张 肺动脉段中度凸出 中心肺动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比 圆锥部显著凸出 右心室增大,二、心电图检查 主要条件: 1.肺型P波 2.额面平均电轴90 3. avR R/S或R/Q1 4. V1R/S1 5.RV1+SV51.05mV,三、超声心动图 1. 右心室流出道内径30mm,右心室内径20mm,右心室前壁的厚度5mm; 2. 左、右心室内径的比值2; 3. 右肺动脉内径18mm或肺动脉干20mm 。,(四)血气分析 肺心病功能失代偿期尤为重要,是呼吸衰竭的诊断及其分型
43、、分度、酸碱失衡的判断及具体分析时不可替代的必备检查。,(五)血液检查 细细胞计数和血红蛋白可增高,合并感染时,白细胞计数和中性细胞增多,部分的人可有肝、肾功能的异常及电解质改变。,六、诊断与鉴别诊断 (一)诊断:,1. 有慢支、肺气肿或其他肺胸疾病或肺血管病变;2. 体格检查、X线、心电图、超声心动图等检查显示有肺动脉高压和右心室增大征象;3. 有右心功能不全的临床表现具备以上1.2两项者即可诊断为肺心病,若同时具备三项则为肺心病失代偿期。,(二) 鉴 别 诊 断应注意与冠心病、肺心病合并冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等鉴别,1、冠心病 与肺心病一样多发生在中、老年人,但冠心病多有心绞痛
44、史及高血压病、高脂血症、糖尿病等易患因素;以左心室肥大为主要表现,可出现各种心律失常。一般无慢性咳嗽,咳痰,喘息病史。晚期可出现左心衰竭而一般不发生右心衰,除心衰发生期间外,一般无缺氧及二氧化碳潴留表现。,2、肺心病合并冠心病 肺心病患者如有以下情况应考虑合并冠心病:典型冠心病易患因素;左心室肥大,心律失常持久,不随感染的控制、缺氧的改善而好转或消失;心率较慢,特别是在感染、缺氧明显加重时,心率也不增快;心电图有心肌梗死图形,且有典型的演变过程,或出现较恒定缺血型的ST-T改变者;有肺型P波而电轴正常或左偏。,3、风湿性心脏病临床主要特征有:发病年龄轻,女性多见;常有反复链球菌感染,风湿性心脏
45、病及关节炎等病史;主要表现为左心衰竭并有器质性杂音;X线及心电图和超声心动图特征性改变可资鉴别。,4、扩张型心肌病 多为全心增大,临床上有充血性心力衰竭的表现,常合并各种类型的心律失常,无慢性呼吸道疾病史,无肺动脉高压的X线表现等。,七、治 疗,(一)急性发作期治疗原则1、控制感染2、畅通气道:祛痰 平喘3、呼吸衰竭的治疗 见“呼吸衰竭节”。4、心衰的治疗1)利尿2)血管扩张剂3)强心剂:慎用5、心律失常的治疗 避免-肾上腺素能受体阻滞剂,(二)缓解期治疗1、预防呼吸道感染2、坚持强身锻炼3、合理营养4、家庭氧疗5、中医中药,八、预 防,(1)积极有效地防治原发病是肺心病预防的关键。 (2)提
46、倡戒烟,加强锻炼,增强体质及免疫功能,改善环境卫生及劳动条件,减少有害物质的吸入。 (3)预防和积极治疗上呼吸道感染是预防病情恶化的关键。,九、预后肺心病为慢性阻塞性肺疾病的晚期表现,病情严重,多反复发作,肺、心功能进一步损害,预后较差,病死率在15%左右。通过积极治疗,有效地预防可以提高生命质量,延长寿命。,目标检测 一、单项选择题1、在我国,引起慢性肺原性心脏病最常见的原因是 A原发性肺动脉高压症 B慢支并发阻塞性肺气肿 C肺间质纤维化 D慢性弥漫性肺间质纤维化 E支气管哮喘,2、肺心病肺动脉高压的形成,最重要的原因是 肺小血管闭塞 B肺毛细血管床减少 C血容量增加D血液粘稠度增加 E肺细
47、小动脉痉挛,3、在原发慢性支气管-肺疾病史的基础上,诊断慢性肺心病主要依据 发绀、呼吸困难 B肺功能呈阻塞性通气障碍改变C肺动脉高压、右心室肥大 D血气分析异常E酸碱平衡失调,第章 支气管扩张,学习目标 说出支气管扩张的原因 详述支气管扩张的临床特点 列出支气管扩张的防治原则,概述支气管扩张是支气管慢性异常扩张性疾病,由于支气管及其周围组织的慢性炎症及支气管阻塞而引起支气管组织结构较严重的病理性破坏,支气管管腔不可逆返性扩张与变形。临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血。,一、病因与发病机制1.支气管-肺组织感染和阻塞 婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎感染,是支气管-肺组织感染和阻塞所致的支气管
48、扩张最常见的原因。肺结核纤维组织增生和收缩牵引;支气管结核引起管腔狭窄、阻塞;肿瘤、异物吸入,或因管外肿大淋巴结压迫引起支气管阻塞也可导致支气管扩张。,2.支气管先天性发育缺损和遗传因素此类支气管扩张症较少见,如支气管先天性发育障碍、Kartagener综合征(有支气管扩张、鼻窦炎和内脏转位)、肺囊性纤维化、先天性丙种球蛋白缺乏症和低球蛋白血症等病人所发生的支气管扩张,二、临床表现(一)症状1慢性咳嗽伴大量脓痰 多呈阵发性,与体位改变有关,如晨起或入夜卧床时咳嗽、痰量增多;呼吸道感染急性发作时,黄绿色脓痰明显增加,一日可达数百毫升;若有厌氧菌混合感染时痰有恶臭。痰液静置后可分三层:上层为泡沫,中层为浑浊粘液,下层为脓性物和坏死组织。,