1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告（A、变更诊断；B、死亡；C 、填卡错误）患者姓名*： （患儿家长姓名： ）身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天）工作单位或学校或托幼机构： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者职业*：幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学） 、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船）
2、民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ） 、 不详病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者(2) 急性、 慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 时甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ HIV 阳性、 艾滋病） 、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、未分型） 、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分
3、型） 、痢疾（ 细菌性、 阿米巴性） 、肺结核（ 涂阳、 仅培阳、菌阴、 未痰检） 、伤寒（ 伤寒、 副伤寒） 、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、布鲁氏菌病、 淋病、梅毒（ 期、 期、 期、 胎传、 隐性） 、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 、 人感染 H7N9 禽流感 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病其他法定管理以及重点监测传染病*： 不明原因肺炎、
4、水痘、 AFP、 人粒细胞无形体病、 发热伴血小板减少综合症、肝吸虫病、 恙虫病、 其他_ 监测其他性病： 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）* 婚姻状况*： 未婚 已婚 离异或丧偶 不详 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上接触史（可多选）*： 注射毒品史 非婚异性性接触史 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他_ 不详 感染途径*： 注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血(浆) 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 其他_ 不详 样本来源*： 术
5、前检测 受血(制品) 前检测 性病门诊 其他就诊者检测 婚前检查 孕产期检查 其他_乙肝病例附加栏（报告乙肝时须加填本栏项目）*HBsAg 阳性时间： 6 个月 6 个月内由阴性转为阳性 既往未检测或结果不详 本次 ALT* ：_ _U/L 首次出现乙肝症状和体征时间： 年 月 抗-HBc IgM 1:1000 检测结果： 阳性 阴性 未测肝穿检测结果： 急性病变 慢性病变 未测 恢复期血清 HBsAg 阴转,抗 HBs 阳转： 是 否 未测 订正前病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生*： 填卡日期*： 年 月 日备注：中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行
6、编制填写。患者姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS 等可填写代号） ，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15 位身份证号，也可填写 18 位身份证号。性 别：在相应的性别前打。出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则填写无；学生、幼托儿童、工人、干部职工、民工等职业相对应的工作单位设为必填项，其中学生
7、、幼托儿童工作单位填写其所在的学校或托幼机构、民工填写其所工作的工地或工厂。联系电话：填写患者的联系方式。14 岁以下的患儿家长联系电话为必填项。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道） 。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员布恩那个提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。职 业：在相应的职业名前打。病例分类：在相应的类别前打。需报告“病原携带者”的法定传染病病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病。非法定报告传染病按照当地相关要求填报。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果，病种是 HIV 时病例
8、分类才能选择阳性监测，别的病种不允许选择；“梅毒” 、 “淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”“尖锐湿疣” 、 “生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写 HIV 第二次初筛阳性结果检出日期。 “诊断时间”的小时设为必填项。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正前病名：直接填写订正前的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填卡医生设为必填项。填卡日期：填写本卡日期。备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。
