围术期深静脉血栓-肺动脉血栓栓塞症的诊断、预防与治疗专家共识(2014).doc

1、围 术 期 深 静 脉 血 栓 /肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 的 诊 断 、 预 防 与 治 疗 专 家 共 识(2014)王 秀 丽 （ 共 同 执 笔 人 ） ， 王 庚 ， 冯 泽 国 ， 江 伟 ， 张 兰 ， 张 英 泽 （ 共 同 执笔 人 ） ， 陈 绍 辉 ， 金 善 良 ， 姚 尚 龙 （ 共 同 执 笔 人 ） ， 徐 懋 ， 郭 向 阳 （ 负 责人 ）一 、 前 言围 术 期 深 静 脉 血 栓 （ deep venous thrombosis, DVT)/肺 动 脉 血 栓栓 塞 症 （ pulmonary thrombo-embolism， PTE） 是 围 手

2、 术 期 患 者 的 常 见并 发 症 和 重 要 死 亡 原 因 之 一 ， 多 见 于 骨 科 、 妇 产 科 、 血 管 外 科 和 胸 外科 手 术 病 人 ， 以 骨 科 手 术 最 为 常 见 。 我 国 每 年 接 受 全 髋 关 节 置 换 术 、 全 膝关 节 置 换 术 和 髋 部 周 围 骨 折 手 术 等 骨 科 大 手 术 的 数 百 万 病 例 中 ， 有 近50%患 者 形 成 DVT， 其 中 20%出 现 有 症 状 的 肺 栓 塞 （ pulmonary embolism， PE） 。 美 国 1988 年 调 查 结 果 提 示 大 约 17 的 孕 产

3、妇 死 亡 是由 于 静 脉 血 栓 栓 塞 所 致 ； 另 外 ， 大 面 积 烧 伤 等 也 是 诱 发 DVT 的 高 危 因 素 。因 此 ， 对 手 术 患 者 围 术 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症 (venous thrombo-embolism， VTE)及 早 诊 断 ， 并 进 行 有 效 的 预 防 和 治 疗 不 仅 可 以 降 低 发 生 PE的 风 险 ， 降 低 患 者 死 亡 率 ， 还 可 有 效 地 减 少 医 疗 费 用 。二 、 深 静 脉 血 栓 /肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 的 定 义 /诊 断（ 一 ） 定 义静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ V

4、TE） ： 是 指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 地 凝 结 ， 使 血 管完 全 或 不 完 全 阻 塞 ， 属 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 。深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT） ： 是 指 血 液 在 深 静 脉 腔 内 不 正 常 凝 结 ， 阻 塞静 脉 腔 ， 导 致 静 脉 回 流 障 碍 。 可 发 生 于 全 身 各 部 位 静 脉 ， 以 下 肢 深 静 脉 为多 ， 常 见 于 骨 科 大 手 术 后 。 下 肢 近 端 （ 腘 静 脉 或 其 近 侧 部 位 ） DVT 是 肺栓 塞 血 栓 栓 子 的 主 要 来 源 ， 预 防 DVT 可 降 低

5、发 生 PTE 的 风 险 。肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 （ PTE） ： 指 内 源 性 或 外 源 性 栓 子 堵 塞 肺 动 脉 主 干或 其 分 枝 引 起 肺 循 环 障 碍 和 呼 吸 障 碍 的 临 床 综 合 征 。 包 括 PTE、 脂 肪 栓塞 、 羊 水 栓 塞 和 空 气 栓 塞 等 。 其 中 PTE 为 PE 的 最 常 见 类 型 ， 通 常 所 说的 PE 即 指 PTE。 围 术 期 的 PTE 多 见 于 静 脉 系 统 的 栓 子 脱 落 ， 偶 见 心 房纤 颤 者 心 房 栓 子 脱 落 ， 是 围 手 术 期 患 者 死 亡 的 主 要 原 因

6、之 一 。（ 二 ） 诊 断 ： 可 根 据 其 临 床 表 现 ， 结 合 物 理 、 化 验 检 查 ， 做 出 较 明 确诊 断 。1. 临 床 表 现下 肢 DVT 主 要 表 现 为 下 肢 肿 胀 、 疼 痛 、 患 侧 肢 体 皮 肤 颜 色 变 紫 变 暗 。腓 静 脉 型 DVT 多 无 临 床 症 状 ， 约 40% 50%有 症 状 者 血 栓 向 近 端 延 展 。 近端 DVT 患 者 出 现 患 肢 疼 痛 、 肿 胀 等 症 状 ， 其 中 近 一 半 发 生 无 明 显 临 床 症 状的 肺 栓 塞 。PE 的 临 床 表 现 取 决 于 栓 子 的 大 小 和

7、 肺 循 环 状 态 ， 清 醒 病 人 的 主 要 症 状为 突 发 呼 吸 困 难 、 胸 痛 、 晕 厥 。 呼 吸 困 难 多 为 靠 近 肺 门 中 心 部 的 PE 引起 ， 胸 痛 一 般 是 远 端 栓 子 刺 激 胸 膜 所 致 ， 晕 厥 是 因 脑 动 脉 供 血 减 少 、 心 律失 常 、 迷 走 反 射 等 因 素 引 起 。 全 身 麻 醉 状 态 下 ， PE 主 要 表 现 为 突 发 、 无诱 因 的 低 氧 血 症 ， 大 面 积 肺 栓 塞 可 致 呼 气 末 二 氧 化 碳 骤 降 、 高 碳 酸 血 症 和循 环 衰 竭 （ 临 床 上 以 休 克

8、和 低 血 压 为 主 要 表 现 ， 即 体 循 环 动 脉 收 缩 压40mmHg,持 续 15 分 钟 以 上 。 需 除 外 新 发 生的 心 律 失 常 ， 低 血 容 量 或 感 染 中 毒 症 所 致 血 压 下 降 ） 。有 下 列 情 况 可 考 虑 PE： 下 肢 无 力 ， 静 脉 曲 张 ， 不 对 称 下 肢 浮 肿 ，血 栓 性 静 脉 炎 ； 外 伤 后 呼 吸 困 难 ， 胸 痛 、 咯 血 ； 原 因 不 明 的 呼 吸 困难 ， 或 原 有 的 呼 吸 困 难 加 重 ； 原 因 不 明 的 血 压 降 低 ； 不 能 解 释 的 休 克 ； 晕 厥 发 作

9、 ； 低 热 、 血 沉 （ ESR） 增 快 、 黄 疸 、 紫 绀 ； 心 衰 时 洋 地黄 治 疗 效 果 不 佳 ； 原 因 不 明 的 肺 动 脉 高 压 ， 右 室 肥 大 ； X 线 片 楔 形影 ； 放 射 性 核 素 检 查 显 示 肺 灌 注 缺 损 。2. 常 用 检 测 方 法B 型 超 声 检 查 对 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 的 诊 断 率 达 90%， 而 对 较 深 部 位的 静 脉 血 栓 诊 断 欠 佳 ； 采 用 加 压 超 声 探 查 法 可 使 诊 断 精 确 率 提 高 至97%。D-二 聚 体 （ D-Dimer） 检 测 虽 特 异 性 较

10、 差 ， 阳 性 不 能 确 诊 深 静 脉 血 栓 ，但 D-Dimer 小 于 0.5mg/L 基 本 可 排 除 DVT。对 于 体 内 较 深 部 位 的 静 脉 血 栓 ， 静 脉 造 影 诊 断 较 为 准 确 ,为 DVT 诊断 最 可 靠 的 方 法 ， 但 属 于 有 创 检 查 ， 费 用 高 。其 它 检 查 还 包 括 放 射 性 核 素 静 脉 造 影 （ 放 射 性 标 记 白 蛋 白 、 放 射 性 标记 纤 维 蛋 白 原 ） 、 血 管 内 镜 、 血 管 内 超 声 等 。3. 对 下 肢 DVT 形 成 可 能 性 的 评 价 ， 初 步 评 估 可 采

11、用 Wells 评 分 表（ 表 1）表 1 Wells 评 分 表临床表现及病史 评分既往深静脉血栓形成 1下肢瘫痪或近期下肢石膏制动 1卧床超过 3天，或 12周内接受过大手术 1沿深静脉走行有局部压痛 1下肢肿胀 1两侧胫骨结节下 10cm处周径之差大于 3cm 1患侧小腿指陷性水肿 1进展期癌症 1可作出非深静脉血栓形成的其他诊断 -2根 据 wells 评 分 ， DVT 的 可 能 性 ： wells 评 分 2 分 为 不 可 能 ；wells 评 分 2 分 为 可 能 。 因 此 ， 术 前 麻 醉 科 医 生 如 怀 疑 病 人 有 DVT 的形 成 ， 诊 断 流 程 为

12、 ：（ 1） 根 据 病 史 及 危 险 因 素 分 析 评 估 ， 进 行 DVT 形 成 危 险 分 级 和wells 评 分 ；（ 2） wells 评 分 2 分 的 病 人 ， 检 测 D-Dimer， 如 正 常 ， 可 排 除DVT； 如 异 常 ， 进 行 加 压 超 声 探 查 及 各 项 相 关 检 查 ；（ 3） wells 评 分 2 分 的 病 人 ， 直 接 进 行 加 压 超 声 探 查 及 各 项 相 关 检查 ；根 据 上 述 评 分 及 检 查 结 果 ， 与 病 人 及 家 属 交 待 病 情 ， 制 定 相 应 的 手 术 麻 醉方 式 。三 、 围 术

13、 期 静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ VTE） 风 险 的 评 估 及 预 防任 何 引 起 静 脉 损 伤 、 静 脉 血 流 停 滞 及 血 液 高 凝 状 态 的 原 因 都 是 VTE的 危 险 因 素 ， 可 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 。 原 发 性 危 险 因 素 由 遗 传 变 异引 起 ， 如 ： 蛋 白 C 缺 乏 、 抗 凝 血 酶 缺 乏 等 。 临 床 上 常 以 反 复 发 作 的 VTE为 主 要 表 现 。 继 发 危 险 因 素 包 括 后 天 获 得 的 多 种 病 理 生 理 异 常 ， 如 ： 手术 局 部 操 作 、 药 物 及 止 血

14、 带 等 因 素 ， 使 血 管 壁 损 伤 ； 围 术 期 活 动 减 少 、卧 床 、 制 动 及 体 位 固 定 使 血 流 缓 慢 ； 创 伤 后 组 织 因 子 释 放 、 外 源 性 凝 血 系统 激 活 等 因 素 导 致 凝 血 系 统 激 活 ， 使 血 液 处 于 相 对 高 凝 状 态 等 。围 术 期 VTE 的 防 治 需 要 术 者 与 麻 醉 医 师 共 同 协 商 ， 制 定 术 前 、 术 中 、术 后 规 范 化 的 防 治 措 施 并 认 真 实 施 ， 才 能 有 效 降 低 其 发 生 率 。对 发 生 VTE 的 危 险 因 素 进 行 准 确 评

15、估 ， 建 议 如 下 ：（ 一 ） 术 前1.危 险 因 素 评 估 术 前 应 评 估 导 致 血 栓 形 成 的 各 种 诱 发 因 素 ， 针 对 可改 善 的 危 险 因 素 给 予 相 应 处 理 ， 并 选 择 适 合 患 者 情 况 的 手 术 及 麻 醉 方 式(表 2)。 急 诊 手 术 也 应 采 取 合 适 的 预 防 措 施 ， 最 大 程 度 地 降 低 VTE 发 生 。表 2 术 前 患 者 VTE 的 风 险 性 评 估低度危险 *术前卧床3 天，或大手术后 12周内；瘫痪或近期下肢石膏固定；久坐不动；肥胖；妊娠/分娩；静脉曲张等。中度危险 *高度危险 *年龄

16、 4060 岁；膝关节手术（2 周内）；中心静脉置管；恶性肿瘤或化疗；充血性心衰；呼吸衰竭；激素替代治疗或口服避孕药；脊髓瘫痪；妊娠/产后；DVT 后；血栓形成倾向、高血压糖尿病病史多年等。年龄60 岁；骨盆、髋、大腿骨折；胫、腓骨骨折及下肢严重软组织损伤；髋、膝关节置换术（预计 2周内进行）；重大腹部外科手术后（1 个月内）；严重创伤；大面积烧伤；脊髓损伤；高血压 III级；糖尿病酮症；严重凝血功能障碍等。极高度危险具有 2项或 2项以上高度危险因素；1 项高度危险因素附加低、中度危险因素 2项。*指 仅 含 有 所 列 危 险 因 素 中 的 一 项2.相 应 措 施 在 保 证 病 人

17、围 术 期 基 本 生 命 体 征 稳 定 的 情 况 下 ， 根 据术 前 危 险 因 素 评 估 ， 给 予 相 应 的 处 理 （ 表 3） 。表 3 术 前 VTE 不 同 风 险 患 者 的 处 理低度危险 检查：D-dimer，D-dimer 如为阳性，进行下肢静脉 B超；如B超提示有 DVT,明确其位置。处置：低度危险无血栓者，采用基础预防措施：健康教育包括下肢肌肉按摩、足踝活动、抬高患肢；辅助措施包括弹力袜、足底泵等中、高度危险检查：尽快进行下肢静脉 B超检查，如无血栓，一周后或术前一日复查；如 B超提示有 DVT, 明确其位置、状态处置：（1）中、高度危险无血栓者，在采取基础

18、预防措施的同时，进行药物预防，维持至术前 12小时。措施：低分子肝素，12500 或 25000IU，QD；（2）中、高度危险有血栓者，尽量采用抗凝溶栓。如有抗凝禁忌或严重的髂股静脉血栓不能抗凝者，进行相关科室会诊，确定是否需要放置静脉滤网，或转血管外科手术治疗。极高度危险 检查：尽快进行下肢静脉 B超，如无血栓，一周后或术前一日复查；如 B超提示有 DVT, 明确其位置，评估其状态。处置：术前必须进行抗凝治疗，维持至术前 12小时，低分子肝素，12500IU，BID，根据病人凝血及血栓变化情况决定抗凝持续时间。如抗凝后有出血倾向，应记录出血的时间、部位、程度；查凝血指标和 D-dimer，根

19、据病情变化请相关科室会诊，做出相应处理，与术者一起向患者或家属交代风险。术 前 推 荐 意 见 ： 术 前 根 据 病 史 、 凝 血 指 标 及 下 肢 多 普 勒 超 声 等 检 查 进 行详 细 VTE 风 险 评 估 ， 对 于 VTE 中 度 以 上 风 险 的 患 者 ， 与 患 者 及 家 属 进 行充 分 沟 通 ， 术 中 应 加 强 管 理 ， 并 给 予 高 度 重 视 （ 1A） 。（ 二 ） 术 中1. 危 险 因 素 评 估 术 中 是 否 会 发 生 血 栓 形 成 ， 与 患 者 术 前 的 状 况 、手 术 体 位 、 手 术 时 间 长 短 、 术 中 是

20、否 输 血 、 术 中 使 用 止 血 药 物 等 密 切 相 关（ 表 4） 。表 4 术 中 患 者 VTE 的 风 险 性 评 估低度危险 年龄40 岁，术前生命体征平稳，术中血压、血糖控制稳定，术中仰卧位且未改变体位，手术时间30 min，未输血、未使用止血药物，无其它危险因素。中、高度危险 年龄 4060 岁，术前有血栓病史，且术中血压、血糖控制不稳定及电解质紊乱，术中持续低血压或低氧血症，术中采用特殊体位（如俯卧位、头高脚低位、肾脏体位等），手术时间3h，术中不适当使用止血药物及利尿药物，术中大量输血，术中使用止血带及骨水泥，大量肌松药的使用等。极高度危险 在上述 2种以上中高度危

21、险因素基础上，年龄 60 岁，骨科大手术（全髋关节置换、全膝关节置换、髋部骨折手术），重度创伤，脊髓损伤等大手术。2. 相 应 措 施 根 据 术 中 危 险 因 素 评 估 ， 给 予 相 应 的 预 防 措 施 （ 表5）表 5 术 中 VTE 不 同 风 险 患 者 的 处 理低度危险 低度危险无血栓者：术前采用基础预防措施，术中保持血流动力学稳定，手术尽量避免损伤静脉内膜。中、高度危险（1）中、高度危险无血栓者：在采取基础预防措施的同时，控制血压血糖稳定，轻度稀释血液（Hct 维持在 0.35 左右），适度补液，规范使用止血带，避免不适当使用止血药及利尿药。（2）中、高度危险有血栓者：

22、在上述预防措施基础上，维持血流动力学稳定，严格控制止血带压力及使用时间，及时给予防止血小板积聚的药物，合理控制容量。如术中发生VTE，及时给予溶栓治疗：如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA）。（3）术中全麻病人及特殊体位病人：应高度关注麻醉恢复期及体位变动。极高度危险 在上述中、高度危险因素病人处置的基础上，应更加注意维持血流动力学稳定，止血带使用时间及骨水泥适应症，容量的合理控制及凝血功能的变化。术 中 推 荐 意 见 ： 术 前 下 肢 多 普 勒 超 声 检 查 可 作 为 围 术 期 VTE 评 估 的常 规 检 查 方 法 ； 应 重 视 中 度 以 上 风 险 的 VTE

23、患 者 ， 维 持 术 中 血 流 动 力 学稳 定 ， 尤 其 警 惕 极 高 度 危 险 的 VET。 （ 1A） 。（ 三 ） 术 后1. 术 后 危 险 因 素 评 估 术 后 发 生 血 栓 栓 塞 症 较 术 前 、 术 中 更 常 见 。其 诱 发 危 险 因 素 包 括 ： 既 往 有 血 栓 形 成 病 史 ， 术 后 卧 床 过 久 ， 活 动 受限 ； 某 些 特 殊 部 位 手 术 ： 如 骨 科 大 手 术 （ 全 髋 关 节 置 换 、 全 膝 关 节 置 换 、髋 部 骨 折 手 术 ） ， 重 度 创 伤 ， 脊 髓 损 伤 等 ； 术 中 使 用 骨 水 泥

24、不 当 ， 或长 时 间 使 用 止 血 带 ； 术 后 体 内 液 体 不 足 ， 利 尿 脱 水 治 疗 不 当 ； 术后 止 血 药 物 或 脂 肪 乳 剂 使 用 不 当 ； 术 后 DIC 救 治 不 当 等 。2. 术 后 预 防 措 施 包 括 基 本 预 防 、 物 理 预 防 和 药 物 预 防（ 1） 基 本 预 防 措 施 ： 术 后 抬 高 患 肢 ， 防 止 深 静 脉 回 流 障 碍 ； 常 规 进 行 静 脉 血 栓 知 识 宣 教 ， 鼓 励 患 者 勤 翻 身 ， 早 期 功 能 锻 炼 ， 下 床 活 动 ，做 深 呼 吸 及 咳 嗽 动 作 ； 术 后 适

25、 度 补 液 ， 多 饮 水 ， 避 免 脱 水 ； 建 议 患者 改 善 生 活 方 式 ， 如 戒 烟 、 戒 酒 、 控 制 血 糖 及 控 制 血 脂 等 。（ 2） 物 理 预 防 措 施 ： 利 用 机 械 原 理 促 使 下 肢 静 脉 血 流 加 速 ， 减 少 血 液滞 留 ， 降 低 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 发 生 率 。 包 括 ： 足 底 静 脉 泵 ； 间 歇 充 气 加 压 装 置 ； 梯 度 压 力 弹 力 袜 等 。单 独 使 用 物 理 预 防 仅 适 用 于 合 并 凝 血 异 常 疾 病 、 有 高 危 出 血 风 险 的 患者 。

26、 出 血 风 险 降 低 后 ， 仍 建 议 与 药 物 预 防 联 合 应 用 。 对 患 侧 肢 体 无 法或 不 宜 采 用 物 理 预 防 措 施 的 患 者 ， 可 在 对 侧 肢 体 实 施 预 防 。 应 用 前 宜 常 规筛 查 禁 忌 证 ， 包 括 ： 充 血 性 心 力 衰 竭 ， 肺 水 肿 或 下 肢 严 重 水 肿 ； 下 肢 深 静 脉 血 栓 症 、 血 栓 （ 性 ） 静 脉 炎 或 肺 栓 塞 等 ； 间 歇 充 气 加 压 装置 和 梯 度 压 力 弹 力 袜 不 适 用 于 下 肢 局 部 情 况 异 常 （ 如 皮 炎 、 坏 疽 、 近 期 接受 皮

27、 肤 移 植 手 术 ） ； 下 肢 血 管 严 重 动 脉 硬 化 或 其 他 缺 血 性 血 管 病 及 下 肢严 重 畸 形 等 。（ 3） 药 物 预 防 措 施 ： 对 有 出 血 风 险 的 患 者 应 权 衡 预 防 深 静 脉 血 栓 形 成与 增 加 出 血 风 险 的 利 弊 。 药 物 包 括 :A. 低 分 子 肝 素 ： 皮 下 注 射 ， 使 用 方 便 ， 可 根 据 体 重 调 整 剂 量 。 严 重 出血 并 发 症 较 少 ， 较 安 全 。 一 般 无 须 常 规 监 测 血 凝 功 能 变 化 。B. Xa 因 子 抑 制 剂 ： 可 用 于 肝 素 诱

28、 发 的 血 小 板 减 少 症 ， 其 治 疗 剂 量 较稳 定 ， 无 须 常 规 血 液 监 测 。 与 低 分 子 量 肝 素 相 比 ， 能 显 著 减 少 静 脉 血 栓 发生 ， 且 不 增 加 出 血 风 险 。a. 间 接 Xa 因 子 抑 制 剂 ： 如 磺 达 肝 癸 钠 （ 皮 下 注 射 ） ， 较 依 诺 肝 素 能更 好 地 降 低 骨 科 大 手 术 后 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 发 生 率 ， 安 全 性 与 依 诺 肝素 相 似 。b. 直 接 Xa 因 子 抑 制 剂 ： 如 利 伐 沙 班 10mg QD 口 服 ， 与 药 物 及 食 物

29、相 互 作 用 少 ,应 用 方 便 。C. 维 生 素 K 拮 抗 剂 ： 目 前 临 床 最 常 使 用 的 维 生 素 K 拮 抗 剂 （ 如 华法 令 ） ， 因 价 格 低 廉 ， 可 用 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 的 长 期 预 防 。 其 主 要 缺点 ： 治 疗 剂 量 个 体 差 异 大 ， 需 常 规 监 测 国 际 标 准 化 比 值（ international normalized ratio， INR） ， 调 整 剂 量 控 制 INR 在1.5 2.0 之 间 ， 若 INR 2.5 会 增 加 出 血 危 险 。 易 受 药 物 及 食物 影 响

30、 。药 物 预 防 注 意 事 项 ： 由 于 每 种 药 物 作 用 机 制 、 分 子 质 量 及 抗 Xa和 抗 a 因 子 活 性 等 存 在 差 异 ， 药 物 预 防 过 程 中 只 能 使 用 一 种 药 物 ， 不能 相 互 替 换 。 低 分 子 肝 素 、 磺 达 肝 癸 钠 不 适 用 于 严 重 肾 损 害 患 者 。 在 进 行 椎 管 内 置 管 操 作 （ 如 手 术 、 穿 刺 等 ） 前 、 后 的 短 时 间 内 ， 应 避 免 使用 抗 凝 药 物 ， 并 注 意 抗 凝 药 物 停 药 及 拔 管 时 间 。药 物 预 防 禁 忌 证 ： 绝 对 禁 忌

31、 证 ： 近 期 有 活 动 性 出 血 及 凝 血 障 碍 ； 骨筋 膜 间 室 综 合 征 ； 严 重 头 颅 外 伤 或 急 性 脊 髓 损 伤 ； 血 小 板 低 于20109 / L ； 肝 素 诱 发 血 小 板 减 少 症 者 ， 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 等 ， 禁用 肝 素 和 低 分 子 肝 素 ； 孕 妇 禁 用 华 法 林 。 相 对 禁 忌 证 ： 既 往 颅 内 出 血 ；既 往 胃 肠 道 出 血 ； 急 性 颅 内 损 害 或 肿 物 ； 血 小 板 减 少 至 （ 20 100）109/L ； 类 风 湿 视 网 膜 病 患 者 。（ 四 ） 放 置

32、 下 腔 静 脉 滤 器 （ IVCF）放 置 IVCF 的 指 征 是 存 在 抗 凝 绝 对 禁 忌 证 的 VTE 患 者 或 抗 凝 过 程 中发 生 VTE 的 患 者 ， 以 防 栓 子 脱 落 引 起 肺 栓 塞 等 严 重 并 发 症 。 IVCF 长 期放 置 可 使 下 肢 DVT 发 生 率 增 高 。 因 此 ,对 于 下 肢 远 端 多 条 静 脉 血 栓 、 近 端深 静 脉 血 栓 无 法 进 行 抗 凝 溶 栓 治 疗 ， 且 近 期 确 实 需 要 接 受 手 术 的 患 者 ， 术前 尽 量 使 用 临 时 性 下 腔 静 脉 滤 器 （ 过 滤 网 ） ，

33、 以 减 少 并 发 症 发 生 。术 后 推 荐 意 见 ： 对 围 术 期 中 度 以 下 风 险 的 VTE 患 者 ， 应 及 时 采 用机 械 物 理 预 防 VTE（ 1B） ， 密 切 观 察 凝 血 指 标 ， 必 要 时 应 尽 早 开 始 联 合 药物 预 防 （ 1C） ； 对 围 术 期 中 度 以 上 风 险 的 VTE 患 者 ， 且 进 行 某 些 特殊 部 位 手 术 ： 如 全 髋 关 节 置 换 、 全 膝 关 节 置 换 、 髋 部 骨 折 手 术 、 重 度 创 伤 ，脊 髓 损 伤 等 ， 一 旦 高 出 血 风 险 降 低 ， 应 尽 早 开 始 药

34、 物 预 防 或 联 合 机 械 物 理方 法 预 防 （ 1A） ； 药 物 预 防 应 采 用 LMWH 或 UFH（ 1A） ； 为 减 少 并 发 症 发生 ， 术 前 尽 量 使 用 临 时 性 下 腔 静 脉 滤 器 （ 1C） 。附 录 1： 本 指 南 推 荐 意 见 采 用 GRADE 分 级 标 准 。 推 荐 级 别 ： 1 级 （ 强 列推 荐 ） ： 明 确 显 示 干 预 措 施 利 大 于 弊 或 弊 大 于 利 ； 2 级 （ 弱 推 荐 ） ： 利弊 不 确 定 或 无 论 质 量 高 低 的 证 据 均 显 示 利 弊 相 当 ； 证 据 质 量 分 级 ：

35、 A 级（ 高 质 量 ） ： 未 来 研 究 几 乎 不 可 能 改 变 现 有 评 价 结 果 的 可 信 度 ； B 级（ 中 等 质 量 ） ： 未 来 研 究 可 能 对 现 有 疗 效 评 估 有 重 要 影 响 ， 可 能 改 变 评 价结 果 的 可 信 度 ； C 级 （ 低 质 量 ） ： 未 来 研 究 很 有 可 能 对 现 有 疗 效 评 估 有 重要 影 响 ， 改 变 评 估 结 果 可 信 度 的 可 能 性 较 大 ； D 级 （ 极 低 质 量 ） ： 任 何疗 效 的 评 估 均 很 不 确 定 。参 考 文 献1.Jaff MR， McMurtry MS

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