1、查房内容：吸入性肺炎患者的护理+病例讨论时间：2013.11.28地点：病房主查人：王玲娣参加人：主查者：朱大伯您好，您现在怎么样了？我们来给您作一次护理查房，给您和家人一些护理方面的指导，您配合一下，好吗？患者家属：好的，谢谢！主查者：首先我们来了解一下朱大伯的病史与发病经过。责任护士小周：患者朱金富，男，77 岁，因“一周前跌倒 2 次，呛咳 4 天，气急 3 小时于 2013.11.25 入院。当时诉无头晕、呕吐，无昏迷及抽搐，来我院查头颅 CT 示：左基底区陈旧性腔隙灶，心胸 CT：双侧间质性肺炎伴胸膜肥厚。请神经内科会诊后考虑脑梗塞。患者有高血压及脑出血史。入院查：T：37.0,P9
2、9 次/分，R26 次/分，BP119/63mmHg。神志清，精神软，口唇微绀，左侧胸廓略塌陷，两肺呼吸音稍粗，双肺可闻及大量湿性罗音，左下肢缺如，双上肢肌力 4 级，右下肢肌力 3 级，巴氏征（+） 。初步诊断：吸入性肺炎、脑梗塞、高血压病 2 级很高危。入院后予一级护理、病重、心电监护、血氧饱和度监测，抗感染止咳化痰补液对症治疗，留置胃管。急诊血气分析示：PH：7.35 氧分压：62mmHg 二氧化碳分压：56mmHg 氧饱和度：90%。汇报完毕。主查者：嗯，那我们根据以上责任护士汇报的病史来分析一下哪些证据支持患者是吸入性肺炎？护师章琳：患者原有脑出血史，现因进食后呛咳 4 天，跌倒 2
3、 次，伴气急、咳嗽入院。查体：双肺闻及大量湿罗音。神经内科会诊诊断为脑梗塞。以上这些就能支持患者是脑梗塞后发生了吸入性肺炎。主查者：小章分析得不错。那吸入性肺炎是怎样形成？护师小吴：是吸入酸性物质、动物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液体和挥发性的碳氢化合物后，引起化学性肺炎。该患者的误吸物为胃内容物。胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，可产生急性肺部炎症反应，其严重程度与胃液中盐酸浓度、吸入量以及在肺内的分布情况有关。吸入液的分布范围越广泛，损害越严重。同时吸入胃容物后，胃酸立即引起气道和肺部化学性灼伤，从而引起支气管管壁强烈痉挛，产生支气管上皮的急性炎症反应和支气管周围炎性浸润，进入肺泡的胃液迅
4、速扩散至肺组织，引起肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，使血管壁通透性增加，血管内液体渗出，引起水肿及出血性肺炎。同时由于肺泡毛细血管壁的破坏，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时，若将咽部寄居菌带入肺内，还可导致继发性细菌感染，形成肺脓肿。提示我们注意防止患者再次误吸。主查者：小吴回答得很全面。现在此病人存在的护理问题？护师小章：1.清理呼吸道无效：与患者无力咳嗽、咳痰黏稠有关。2.潜在并发症：再次误吸；3.知识缺乏：缺乏疾病相关知识包括饮食注意事项等主查者：对的，那我们如何预防吸入性肺炎？护师小吴：朱大伯的家属也来听一下：首先我们要评估患者是否在吸入性肺炎的高危因素：朱大伯有卒中及神经
5、退行性病变的病史；此次病情危重、有吞咽困难、饮液体时咳嗽或喷出情况。那我们就更应注意了。进食时体位很重要 ，进食或饮水时至进食后 2 小时保持坐位或半坐卧位，进食时头部可适当前屈。饮食予密度均一、有适当黏性、不易松散、通过咽部和食管时容易变形且吞咽的食物，一般认为最容易吞咽的是泥状或糊状食物。如经常会出现进食或饮水呛咳，应禁止止经口进食。进食时不要讲话，缓慢进食，以免呛咳。不能使用吸管，因为吸水管饮水需要比较复杂的口腔肌肉功能，如果手杯子饮水，杯中的水至少应保留半杯，因为水过少时，病人需要低头饮水的体位会增加误吸的危险。主查者：对的，进食的体位很重要，朱大伯知道了吗？朱大伯的家属：知道了，谢谢
6、！主查者：那病人一旦发生误吸，怎么处理？请小陈来回答一下。见习护士小陈：首先马上安置病人于侧卧位，头低脚高位，叩击其背部，以咳出口腔、气管内的异物。必要时给予吸引器吸出或气管插管。主查者：对的，请小陈再补充一下如何预防吸入性肺炎的护理措施？见习护士小陈：还要做好口腔护理，因为口腔、咽部的细菌是老年人感染吸入性肺炎的重要危险因素，可予饭前、饭后碳酸氢钠溶液漱口，使口腔保持碱性环境，抑制真菌在口腔内衍生；餐后充分洗牙和清理上下腭、舌面，定期清理牙垢和牙菌斑，保持咽、口腔的卫生。还要教会患者咳嗽、咳痰，鼓励他有效咳痰，避免痰液潴留。主查者：嗯，对的。现在朱大伯留置了胃管，谁来说说鼻饲注食的相关注意事
7、项？护师小陈：鼻饲注食的相关注意事项有：置管时增加胃管插入长度，在常规长度基础上增加 7-10cm，使最末侧孔进入胃内；注食时、注食过程中和注食后 2 小时内取坐位或半坐卧位；若需翻身、拍背及体位排痰者应在管饲前进行；管饲前先确定胃管是否在胃内，并了解有无胃内潴留及导管堵塞；在鼻饲中及鼻饲后 1-2 小时内尽量不进行吸痰操作；减少每次鼻饲量、减慢速度和增加鼻饲次数，每次 200-300ml 为宜，每 2-4 小时鼻饲 1 次；鼻饲营养液温度保持在 38-40为宜；应按规定定期更换管道，如每个月更换鼻胃管 1次。主查者：回答得比较全面， 请同学小陈回答一下插胃管时有哪几种方法确认胃管在胃内？实习
8、生小陈：有三种方法可确认：1.一种是抽胃液；2.第二种是向胃管注入温开水，听诊有气过水声，证明在胃内；第三种：把胃管末端放入水中，有气泡溢出证明在气管内。主查者：同学回答得不错。如果朱大伯康复出院后，除了指导正确进食、保持口腔清洁、有效咳嗽咳痰方面外，我们还能给予怎样的康复指导？责任护士小周补充：朱大伯还可以做一些吞咽方面的康复训练：如取直立坐位进食、收缩下巴、缓慢吞咽。咽部冷刺激：用冰棉签轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感谢性；喉抬高训练：将手指置于训练者的甲状软骨上缘，在训练者吞咽时，感觉其向上的运动，然后让他照着镜子将手指置于自己的甲状软骨上，模仿动作 20 下，每天 2 次；
9、舌肌运动训练：指导做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背抬高卷曲运动，若自己不能运动，家属可用干净纱布裹住舌前部做不同方向的牵拉运动 10 下，每天 2 次；口腔肌群运动训练：如鼓腮、嗑牙、微笑、吹气球、吹蜡烛等训练，以增加肌肉张力，每次持续 10-20 分钟，每天 3 次。朱大伯的家属：知道了，谢谢！主查者：还有朱大伯如果有消化不良或胃食管返流时应服用一些促进胃动力药物，如胃复安、吗丁林等，可在一定程度预防吸入性肺炎。朱大伯平时在家如果身体允许应多锻炼身体，注意劳逸结合，增强机体抵抗力。家属要了解病情监测， 吸入性肺炎症状无特异性，部分患者可有呼吸困难及肺部湿罗音。如神志不清时吸入常无明显症状，但 1-2 小时后迅速出现发绀和低血压，常咳出浆液性痰或痰中带血，或餐后体温升高、血氧饱和度下降。应特别注意“沉默性”吸入。这次查房我们给了朱大伯很好的指导，希望朱大伯早日康复！谢谢您和家人的配合！查房到此结束！
