1、诊断学,咳嗽和咳痰,教学目的要求,1.掌握咳嗽与咳痰的病因、临床表现，了解伴随症状及问诊要点。 2.熟悉咯血的病因、临床表现，了解伴随症状，熟悉问诊要点。,咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。但长期的、频繁的、刺激性的、剧烈咳嗽影响工作、休息，引起呼吸肌疼痛，则失去保护性意义，成为临床病征。 病理状态,痰：气管、支气管的分泌物或肺泡内的渗出液（粘液、渗出物、组织破坏物和尘埃的混合物）病态现象咳痰：支气管粘膜上皮纤毛运动和平滑肌收缩及咳嗽运动将痰排出的过程。,定 义,病 因,1.呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支
2、气管粘膜咳嗽反射。 2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽 3.心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢引起咳嗽,呼吸系统疾病,发生机制,咳痰:一种病态现象呼吸道粘膜充血、水肿、粘液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，渗出增多。实质：炎症反应,耳、鼻、咽、喉、 支气管、胸膜等感受区,刺激,延髓,运动神经 （喉下神经、膈神经、脊髓神经等）,传入,传出,咽肌、膈肌、 其他呼吸肌等运动,咳嗽动作全过程,肺内压 迅速升高,炎症,临床表现,1、咳嗽的性质： 干咳：咳无痰或伴少量痰 上呼吸道感染下呼吸道感染的早期胸膜炎（与
3、支气管不通） 湿性咳嗽：咳伴有痰液。见于：下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）,2、咳嗽发作的时间规律： 骤然发生的咳嗽（呛咳）：急性气管炎症及异物。 长期慢性咳嗽（3周以上）：慢性呼吸系统炎症。 体位改变时加剧，痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）：慢支、支气管扩张、慢性肺脓肿。 夜间加剧：左心功能不全。 发作性咳嗽：百日咳、哮喘,3、咳嗽的音色 金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹,4、痰的性质和量 痰的性质:粘液性、浆液性、脓性粘液脓性、血性 分层现象 上层：泡沫中层：浆
4、液或浆液脓性 气味： 恶臭，合并厌氧菌感染，见于肺脓肿、支气管扩张。,颜色： 黄脓痰：呼吸道化脓性感染； 草绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染 粉红色泡沫痰：急性肺水肿 铁锈色：肺炎球菌性肺炎 烂桃样痰：肺吸虫病 棕褐色痰：阿米巴肺脓肿 粉红色乳状痰：金葡菌肺炎 灰绿色/红砖色痰：克雷伯杆菌肺炎,伴随症状,呼吸困难：见于重症心肺疾病、大量胸腔积液、气胸等。 发热：多见于呼吸道感染。 胸痛：见于胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌等 咯血：结核、肿瘤、炎症等 大量脓痰：多见于呼吸系统细菌感染 哮鸣音：支哮、气道异物、心性哮喘等。 杵状指(趾)：支扩、肺脓肿、肿瘤等 呕吐：百日咳、剧烈咳嗽。,问诊要点,发病
5、年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰中是否带血等,咯 血,教学目的要求,1、熟悉咯血的病因、临床表现 2、了解伴随症状，熟悉问诊要点,概 念,咯血：是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血经口排出者。,咯血与其它部位出血的鉴别,口腔、鼻、咽部的出血 先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,喉,咯血 呕血 病因 肺结核，支气管扩张症， 消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病 急性糜
6、烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑，暗红 血中混有物 痰，泡沫 食物残渣，胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰,咯血与呕血的鉴别,支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其他,病 因,病因及发病机制,1、支气管疾病支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。 出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等,支气管扩张症,支 气 管 肺 癌,病因及发病机制,2、肺部疾病 肺结核、肺炎
7、、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血、肾炎综合征等。肺部疾病伴有咯血的发生机制：毛细血管通透性增高 小血管破裂 小动脉瘤破裂 动静脉瘘破裂 如：肺结核伴有咯血的发生机制：结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,肺结核,肺 炎,病因及发病机制,3、心血管疾病 二尖瓣狭窄： 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压咯血；有明显
8、的病理性心脏杂音。,病因及发病机制,4、其他： 急性传染病： 流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。 血液病： 血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等 风湿性疾病： 白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。,临床表现,年龄与生活习惯： 青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。 40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。 吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。 生吃石蟹、喇蛄者：警惕肺吸虫病。,咯血量 一次性（ml) 24小时(ml)小量 100 100中等量 100300 100500大量 300或窒息 500或窒息,支气管
9、扩张症 慢性纤维空洞型肺结核 肺癌（持续或间断痰中带血）,大咯血的意义,伴随症状,发热：见于肺炎、肺结核、肺脓肿等 胸痛：见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 脓痰：见于支气管扩张，肺脓肿等 黄疸：见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等 皮肤粘膜出血：见于血液病 杵状指：见于支扩、肺脓肿、支气管肺癌,问 诊 要 点,咯血量、性状、持续时间 性别、年龄、既往病史、结核病接触史 个人史 伴随症状,课后作业,解释咯血？ 咯血的常见病因有哪些？ 咯血与呕血如何区别？ 咯血量如何确定？,课堂练习,一、填空题 1.临床上引起咳嗽的主要原因是（ ）、（ ）、（ ） 、（ ） 。 2.痰的性质可分为（ ）、
10、（ ） 、（ ） 、（ ）、（ ）等。 3.脓痰有恶臭气味者，提示有（ ） 感染。 4.金属音调咳嗽，见于（ ） 、（ ） 或（ ） 压迫气管。 二、判断题 1.咳嗽是最常见呼吸道症状，并可见于胸膜疾病和心血管疾病。（ ） 2.咳嗽既是一种保护性反射动作，亦属一种病理现象。（ ） 3.当延髓功能损害功能丧失时，咳嗽反射消失。（ ）,四、选择题 1.咳嗽与咳痰疾病中，下列最常见的疾病是（ ） A.中枢神经系统疾病 B.呼吸道疾病 C.胸膜疾病 D.心血管疾病 E.消化系统疾病 2.咳嗽与咳痰中，下列错误的是（ ） A.咳嗽是一种保护性反射动作 B.咳嗽亦属一种病理现象 C.咳嗽控制中枢在延髓 D.咳痰是一种病态现象 E.胸膜疾病或心血管疾病不会出现咳嗽。 3.下列哪项疾病可出现干性咳嗽（ ） A.肺炎 B.胸膜炎 C.气管扩张 D.慢支 4.湿性咳嗽，常见于下列哪项疾病（ ） A.胸膜炎 B.肺脓肿 C.急性喉炎 D.急性支气管炎初期 5.引起发作性咳嗽的疾病有下列哪种（ ） A.肺结核 B.百日咳 C.支气管扩张 D.慢支,
