1、12018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（1）概述篇肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中 PTE 为肺栓塞的最常见类型。引起 PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE 和 DVT 合称为静脉血栓栓塞症（ VTE），两者具有相同易患因素，是 VTE 在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓
2、塞性肺动脉高压（CTEPH）。流行病学PTE 和 DVT 密切相关，大部分关于 PTE 流行病学、危险因素和自然病史的现存数据来自于 VTE 的研究。发病率：在全球范围内 PTE 和 DVT 均有很高的发病率。我国近年来国内 VTE的诊断例数迅速增加，绝大部分医院所诊断的 VTE 病例数较 20 年前有 1030倍的增长。来自国内 60 家大型医院的统计资料显示，住院患者中 PTE 的比例从1997 年的 0.26上升到 2008 年的 1.45。病死率、复发率和 CTEPH 发生率：PTE 是一种致死率和致残率都很高的疾病。PTE 7d 全因病死率为 1.9%2.9%，PTE 的 30d 全
3、因病死率为4.9% 6.6%， VTE 全因病死率高峰期发生于初始治疗 6 个月内，随后呈明显下2降趋势，其中 PTE 患者病死率显著单纯 DVT 的患者。随着国内医师对 PTE认识和诊治水平的提高，我国急性 PTE 的住院病死率呈逐年下降，由 1997 年的25.1%下降至 2008 年的 8.7%。最新的注册登记研究结果显示：急性 PTE 的住院期间全因病死率为 3.37%。危险因素任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为 VTE 的危险因素，包括遗传性和获得性 2 类。1. 遗传性危险因素：由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要
4、临床表现。50 岁的患者如无明显诱因反复发生 VTE 或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。2. 获得性危险因素：获得性危险因素是指后天获得的易发生 VTE 的多种病理生理异常，多为暂时性或可逆性危险因素。如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等），某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是 VTE 重要的风险因素，不同类型肿瘤的 VTE 风险不同，血液系统、肺、消化道、胰腺以及颅脑恶性肿瘤被认为具有最高的 VTE 风险，恶性肿瘤活动期 VTE 风险增加。病理生理学PTE 栓子可以来源于下腔静脉路径、上腔静脉路径或右心腔，其中大部分来源
5、于下肢深静脉。病理检查发现多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见，影像学发3现栓塞更易发生于右侧和下肺叶。PTE 发生后，栓塞局部可能继发血栓形成，参与发病过程。1. PVR 增加和心功能不全：栓子阻塞肺动脉及其分支达一定程度（30% 50%）后，因机械阻塞作用，加之神经体液因素（血栓素 A2 和 5-羟色胺的释放）和低氧所引起的肺动脉收缩，导致 PVR 增加，动脉顺应性成比例下降。PVR 的突然增加导致了右心室后负荷增加，肺动脉压力升高。右心扩大致室间隔左移，使左心室功能受损，因此，左心室在舒张早期发生充盈受阻，导致心输出量的降低，进而可引起体循环低血压和血流动力学不稳定。2. 呼吸功能不全：PT
6、E 的呼吸功能不全主要为血流动力学障碍的结果。心输出量降低导致混合静脉血氧饱和度下降。PTE 导致血管阻塞、栓塞部位肺血流减少，肺泡死腔量增大；肺内血流重新分布，而未阻塞血管灌注增加，通气血流比例失调而致低氧血症。3. CTEPH：部分急性 PTE 经治疗后血栓不能完全溶解，血栓机化，肺动脉内膜发生慢性炎症并增厚，发展为慢性 PTE；此外，DVT 多次脱落反复栓塞肺动脉亦为慢性 PTE 形成的一个主要原因，肺动脉血栓机化的同时伴随不同程度的血管重构、原位血栓形成，导致管腔狭窄或闭塞，PVR 和肺动脉压力逐步升高，形成肺动脉高压，称之为 CTEPH。现存指南的问题近年来，PTE 越来越引起国内外
7、医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些4指南在临床应用过程中尚存在以下问题：（1）国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常常存在不一致性；（2）影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，丰富了对 PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国人临床实践尚需进一步验证；（3）国际指南推荐的 PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、直接口服抗凝药物（DOACs）的剂量调节等。2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（2）诊断篇急性 PTE 的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。疑诊【推荐意见】1.推荐基于临床经验或应
8、用临床可能性评分（简化的 Wells 评分、修订的Geneva 评分量表）对急性 PTE 进行疑诊的临床评估【1A 】。2.推荐临床评估联合 D-二聚体检测进一步筛查急性 PTE【1A】。3.临床评估低度可能的患者，如 D-二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。54.临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A 】。【推荐意见说明】评估 D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响，D- 二聚体的正常阈值应该根据年龄进行修正。对临床评估高度可能的患者，D-二聚体检测阴性的可能性比较低，无论 D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研
9、究结果，应进行确诊检查。（附 GRADE 分级表）6确诊【推荐意见】1. 疑诊 PTE 的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍采取不同的诊断策略【1C】 。2. 血流动力学不稳定的 PTE 疑诊患者：如条件允许，建议完善 CTPA 检查以明确诊断或排除 PTE【2C】。如无条件或不适合行 CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按照 PTE 进行治疗 【2C】；建议行肢体 CUS，如发现 DVT 的证据，则 VTE 诊断成立，并可启动治疗【2C】。在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。3. 血流动力学
10、稳定的 PTE 疑诊患者：推荐将 CTPA 作为首选的确诊检查手段【1B】 。如果存在 CTPA 检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括 V/Q 显像、 MRPA【2B】。【推荐意见说明】对于疑诊 PTE 的患者需要根据血流动力学情况，采取不同的诊断策略（图3，4）。CTPA 能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，判断栓子新鲜程度，测量肺动脉及心腔径线，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，评价合并症及并发症。但受 CT 空间分辨率影响，CTPA 对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值7受到一定限制。MRPA 因为空间分辨率较低、技术要求高及紧急情况下
11、不适宜应用等缺点，在急性 PTE 诊断中不作为一线诊断方法。肺动脉造影长期以来一直作为诊断 PTE 的金标准，由于其有创性，更多应用于指导经皮导管内介入治疗或经导管溶栓治疗。8求因【推荐意见】1. 急性 PTE 患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。2. 不存在可逆诱发因素的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等【2C】。3. 年龄相对较轻（如年龄80 岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率110 次/min、收缩压97%，目前被公认为 CTEPH 的首选筛查方法，如 V/Q 显像阴性，可基本排除
12、CTEPH。CTEPH 患者 V/Q 显像的典23型表现为多个肺段分布的与通气显像不匹配的灌注缺损。2. CTPA：直接征象包括机化的栓子部分或完全阻塞肺动脉分支，表现为肺动脉内偏心性附壁充盈缺损、肺动脉闭塞、血管腔内线状影或网状纤维化等。间接征象包括肺动脉高压、右心增大与肥厚、体循环侧枝供血增加、肺通气与灌注不匹配导致的马赛克征象以及肺梗死灶等。3. 右心导管和肺动脉造影检查：对于准确评估 CTEPH 栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。总体而言，肺 V/Q 显像通常作为 CTEPH 诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是 CTEPH 影像学诊断和手术评估的“金
13、标准”，CTPA 对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。CTEPH 的治疗CTEPH 的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。抗凝治疗可预防 VTE 复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，对于 CTEPH 患者推荐终生抗凝治疗。CTEPH 外科手术治疗即肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）是目前 CTEPH 患者最主要的治疗方法，不少 CTEPH 患者可经手术而达到治愈标准；所有 CTEPH 患者均需评估手术治疗的可能性，有手术指征的 CTEPH 患者应该
14、尽快进行 PEA 术，不应该延迟。介入治疗：部分无法行 PEA 的 CTEPH 患者，可试行球囊肺动脉成形术（BPA）治疗，BPA 手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿。内科药物治疗是 CTEPH 综合治疗方案中的关键部分，包括抗凝治疗、改善右心功能的治疗。新型靶向治疗药物的开发使不能手术治疗的 CTEPH 出现新的希望，新型治疗药物包括前列环素类药物、内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶-5 抑制剂、可溶性鸟苷酸环化酶受体激动剂等。【推荐意见】1.疑诊 CTEPH 患者：（1）推荐首选肺 V/Q 显像作为筛查方法，阴性可基本除外 CTEPH【1B】。（2
15、）V/Q 显像阳性，建议进一步行 CTPA【1C】、右心导管和肺动脉造影【1B】。242.确诊 CTEPH 患者：（1）若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗【1B】。（2）推荐进行手术评估，如能手术，首选 PEA【1C】。（3）无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗【2B】。（4）无法行 PEA 或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗【2C】。【推荐意见说明】手术是治疗 CTEPH 最有效的方法，部分 CTEPH 患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的 CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行
16、第 2 次评估。药物治疗和介入治疗限于不适合行 PEA 的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。小结CTEPH 是一种可防可治的疾病，也是唯一具有潜在治愈可能的一大类肺动脉高压。影像学检查在 CTEPH 的诊断中具有至关重要的作用，肺动脉血栓内膜剥脱术是CTEPH 近端病变最主要的治疗方法；对于远端病变不能手术的患者可考虑评估介入治疗或内科药物治疗；新型靶向治疗药物的开发为不能手术治疗的 CTEPH 患者带来新的希望。需要提出的是，有手术指征的 CTEPH 患者应该尽快进行 PEA术，不应该延迟。内科药物的桥接治疗的效果目前没有足够的研究证据，尚需要进行严格的对照
17、研究进一步证实。2018 版肺血栓栓塞症诊治与预防指南精要解读（6）预防篇新版指南强调预防的重要性，尤其是对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。VTE 是医院内非预期死亡的重要原因，国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%60%的患者存在 VTE 风险。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内 VTE 的发生率。VTE 风险评估和出血风险评估25（一）VTE 风险评估外科手术患者 VTE 风险评估：准确评估外科手术患者 VTE 发生风险并给予恰当的预防措施可以降低 VTE 发生率及相关的病死率。按照不同 Caprini
18、 风险评估模型评估分值将术后 VTE 发生风险分为：极低危（0 分）、低危（12 分）、中危（34 分）、高危（5 分）（表 17）。内科患者 VTE 风险评估：内科住院患者 VTE 风险评估方法主要有以下 2 种：（1）应用 Padua 评分：总分4 分为 VTE 高危患者，3d 的患者同时合并下列疾病或危险因素之一，则认为是 VTE 高危患者：年龄75 岁、肥胖（体质指数30 kg/m 2）、VTE 病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性脑梗死、心力衰竭（美国纽约心功能分级或级）、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏
19、疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。（二）出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险26和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面（表 19，20）：（1）患者因素：年龄75 岁；凝血功能障碍；血小板180mmHg 或舒张压110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3 个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。（3）合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。（4）侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前 4h 和之后 12 h 等。27VTE 预防措
20、施基本预防：加强健康教育；注意活动；避免脱水。28药物预防：对于 VTE 风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOACs 等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。机械预防：对于 VTE 风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。外科手术患者的 VTE 预防【推荐意见】1. 外科手术患者，建议应用 Caprini 评分，进行 VTE 风险分级【1B】。2. 外科手术患者，推荐术后早期活动【2C】。3. 外科手术患者，如不存在高出血风险：
21、VTE 风险为低度（Caprini 评分 12分），建议应用机械预防【2C】；VTE 风险为中度（Caprini 评分 34 分），建议应用药物预防或机械预防【2B】；VTE 风险为高度（Caprini 评分5 分），推荐应用药物预防【1B】或建议药物预防联合机械预防【2C】。4. 具有 VTE 风险的患者，如果同时存在较高的大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用【1B】。5. 多数 VTE 高风险患者，建议药物或机械预防至术后 714 d【2C】。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间【2B】。6. 外科手术患者，不建议应
22、用下腔静脉滤器作为 VTE 的一级预防【2C】。7. 出血可能会导致严重后果的外科手术（如颅脑、脊柱手术等），建议应用机械预防【2C】。当 VTE 风险为高度（如因恶性肿瘤行开颅术），如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防【2C】。【推荐意见说明】因合并其他疾病（如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等）已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低 VTE 预防的出血风险。如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用至少 18 h
23、。内科住院患者的 VTE 预防【推荐意见】291. 内科住院患者，建议应用 Padua 评分，进行 VTE 风险分级【1B】。2. 内科住院患者，推荐早期活动【2C】。3. VTE 高风险的内科住院患者：（1）不存在高出血风险，推荐应用药物预防【1A】；（2）存在高出血风险，推荐应用机械预防【1A】。4. 活动期恶性肿瘤患者，如无其他 VTE 风险：（1）单纯接受化疗，不推荐常规预防【1C】；（2）留置中心静脉导管，不推荐常规预防【1B】。5. 多数 VTE 高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防 714 d【2C】。【推荐意见说明】在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者，其他的 VTE 风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等。结语新版中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南强调预防的重要性，基于对患者血栓风险、出血风险的评估，结合循证医学证据、我国国情及临床实践，提出此篇专家推荐意见。这些推荐意见的提出，为临床上 VTE 的预防提供了更多依据和指导，以期减少住院相关 VTE 事件的发生，为患者创造一个更加安全的医疗环境。
