1、肺栓塞-沉寂的“杀手”,90% PE患者血栓来自下肢静脉 80% PE患者起病时无临床症状 2/3 PE患者死亡在2小时内发生,血栓发生常见部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,3.静脉血栓形成的原因,血管内皮损伤、 血液流速缓慢 凝血因子异常的疾病均有可能导致血栓的形成。,内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因,New!,病 因,深静脉血栓（DVT）流行病学,VTE危险因素评估,年龄41-59岁 小手术 既往大手术史 静脉曲张 炎症性肠病史 肢体肿胀 肥胖（BMI30kg/m2） 急性心肌梗死（1月） 充血性心力衰竭（1月） 脓毒血症 重症肺炎（1月）
2、肺功能异常（COPD） 内科卧床患者 腿部石膏或绷带固定 中心静脉置管 输血史（1月） 口服避孕药或激素替代 怀孕或产后（1月） 病理产科（死胎、反复自发性流产、早产、妊高症、胎儿发育迟缓）,3分,年龄75岁以上 大手术（持续2-3h） 既往SVT，DVT/PE病史 DVT/PE家族史 蛋白C缺乏 其他血栓形成倾向 狼疮抗凝物阳性 抗心磷脂抗体阳性 肝素诱导的血小板减少症,5分,择期下肢大关节成形术； 髋部、骨盆或下肢骨折（ 1月） 中风（ 1月） 多处创伤（ 1月） 急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1月） 大手术（持续3h以上）,注：在手术类型中（黄色）仅选其中一种。,VTE风险预警评估,DVT基
3、 本 预 防 措 施,手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动，尽早下床 术中和术后补液，多饮水，避免脱水 改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖血脂,DVT基本预防措施,高危人群预防:健康教育 讲解发生DVT 的病因、危险因素及后果,使其主动配合 劝其戒烟,给低脂富含纤维素饮食,多饮水,保持大便通畅 重视术后早期活动,指导正确的活动方法:如足背伸跖屈收缩小腿肌肉,伸膝以收缩股四头肌,伸屈髋膝、被动按摩等,DVT物理预防措施,梯度压力弹力袜(GCS)机制 使用GCS 是血流速度加快增加至120%-138%，GCS有弹力阶差,由足底远端至股部的压力逐渐减小,
4、使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)作用 IPC是从足、小腿、大腿序贯加压,能泵出更多的回心血量 使用 IPC能使血流增加200%-240%,DVT物理预防措施,间歇性充气加压泵( IPC)注意事项 临床多为足底、小腿联合气囊加压泵,足底气囊膨胀的频率为3 次/ min ,小腿为1 次/min 合适的压力为足底160mmHg ,小腿50 mmHg 影响IPC性能因素:加压部位、气囊的数量压力的大小、加压的频率、膨胀的时间,DVT物 理 预 防 措 施,充血性心力衰竭，肺水肿，下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症，血栓（性）静脉
5、炎或肺栓塞 下肢局部情况异常：血管病变，下肢严重畸形,（禁忌证）,与药物预防联合应用 应用前宜筛查禁忌证 单独预防仅适用于高危出血风险患者 风险下降后建议与药物联合应用,DVT物 理 预 防 措 施,（注意事项）,DVT药 物 预 防 措 施,普通肝素 低分子肝素（LMWH） 维生素 K 拮抗剂 华法林 a 因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠直接 利伐沙班,普 通 肝 素,治疗窗窄 需监测 APTT 并调整剂量 需监测血小板计数，可能会造成肝素诱发血小板减少症（HIT） 长期应用可能会导致骨质疏松,维生素 K 拮抗剂,价廉，用于 DVT 的长期预防 缺点 -治疗窗窄，个体差异大 -需常规监测 INR
6、（2.0 2.5）， 3.0 增加出血风险 -易受药物及食物影响,（华法林）,低 分 子 肝 素,根据体重调整剂量，皮下注射使用方便 严重出血并发症少，较安全 一般无需常规监测,（LMWH）,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） 注意用药，停药及拔管时间,药物预防注意事项,注意药物使用说明、注意事项及副作用 肝肾功能损害者 LMWH 和磺达肝癸钠不适于严重肾损害者 椎管内操作的前后短时间内，避免用抗凝药物 区域阻滞麻醉 / 镇痛（腰丛） 注意用药，
7、停药及拔管时间,区域阻滞麻醉 / 镇痛,阿司匹林 术前 5 d 停用 华 法 林 避免硬膜外麻醉或末次给药 48 h 后拔管 低分子肝素 末次给药 18 h 后拔管 肝 素 末次给药 8 12 h 后拔管 磺达肝癸钠 硬膜外麻醉 / 镇痛前不建议用,（注意事项）,近期活动性出血及凝血障碍 骨筋膜室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于 20109 / L 肝素诱发血小板减少症（HIT） 禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林,药物预防禁忌证,（绝对禁忌证）,既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板低于100109 / L 类风湿视网膜病患者（抗凝可能眼内出血）,药物预防禁忌证,（相对禁忌证）,谢 谢 ！,
