1、慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 桂林医学院附院呼吸内科,（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，但是可以预防和治疗的疾病。,慢性阻塞性肺疾病,慢性阻塞性肺疾病(COPD),COPD是当前全球第4位死亡原因 2000年WHO估计全世界有274万人死于COPD 每年COPD可能影响多达6亿人 据世界银行、世界卫生组织估计，1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位，预计到2020年将达到疾病负担第五位，并成为第三大死亡原因,我国COPD流行趋势1992年调查北京（房山区）、湖北
2、（浩口镇）、辽宁（辽中） 三地区共102230农村成年人（男50742人，女51488人）， COPD患病率为3%，在COPD患者中，26.9%仅与慢性支气管炎有关，38.6%仅与单纯吸烟有关，29.36%同时与吸烟和慢支有关。近年调查我国7个地区20245名成年人，COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,1965-1998年间美国的死亡率%变化,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,1965-1998,3.0,2.5,2.0,1.5,1.0,0.5,0,59%,64%,35%,+163%,7%,冠心病,中风,其他 心血管 疾病,COPD,所有其他
3、原因,肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,COPD与慢性支气管炎、肺气肿、哮喘的关系,慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及周围组织的慢性非特异性炎症。 诊断依据：患者每年咳嗽、咳痰，或伴有喘息持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病。, 当慢性支气管炎或（和）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。 只有慢性支气管炎或（和）肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支
4、气管炎等均不属于COPD。,支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性 疾病，其气流受限具有可逆性，它不属 于COPD。,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,病因和发病机制 一、吸烟,损伤气道上皮细胞 粘液腺肥大、杯状细胞增生 黏膜充血水肿 支气管平滑肌收缩 氧自由基增多,吸烟者肺 正常人肺,二、职业性粉尘和化学物质,三、空气污染,病毒有鼻病毒乙型流感病毒副流感病毒腺病毒呼吸道合胞病毒等细菌有肺炎链球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌葡萄球菌,四、感染 病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。,五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 蛋白酶增多或抗蛋白酶不足：吸入有害气体、有害物质；氧化应激、吸烟等可导致其平衡失调
5、，肺组织结构破坏产生肺气肿。 先天性1-抗胰蛋白酶缺乏 六、氧化应激 氧化物直接作用并破坏许多生化大分子如蛋白质、脂质、核酸蛋白酶-抗蛋白酶失衡促进炎症反应,七、炎症机制 气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD发病过程。,八、其他 自主神经功能失调营养不良气温的突变患者社会经济地位,病理改变 COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。,慢性支气管炎病理改变 早期，气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。,粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或
6、塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。,晚期,肺气肿病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,小叶中央型 全小叶型 混合型,病理分类,病理分类,小叶中央型:囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区,全小叶型:气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内,病理分类,病理生理 在早期，肺功能多正常，但有些患者小气道功能（直径小于2mm的气道）已发生异常。随着病情加重，通气功能检查可有不同程度异常。,通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加 通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气 /血流比例失调
7、，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭,一、症状 起病缓慢、病程较长。 1、慢性咳嗽 2、咳痰 3、气短或呼吸困难 4、喘息和胸闷 5、其他 晚期患者有体重下降，食欲减退。,临床表现,早期体征可无异常，随疾病进展出现肺气肿的体征： 1、视诊 2、触诊 3、叩诊 4、听诊,二、体征,实验室检查 一、肺功能检查：诊断、程度、进展、预后、治疗反应,1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1%预计值，是评估COPD严重程度的良好指标，其 变异性小，易于操作。吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 2、肺总量（TLC）、功能残气量（F
8、RC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低。（过度充气） 3、一氧化碳弥散量（DLco）及DLco与肺泡通气量（VA）比值（DLco/VA）下降。,二、胸部X线检查 X线胸片改变对COPD诊断特异性不高,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,三、胸部CT检查 四、血气检查 五、其他 血常规 痰培养常见病原菌为：肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等。,诊断与严重程度分级,诊断,高危因素史 临床症状、体征、肺功能检查等,必备条件：不完全可逆的气流受限即：吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者,无症状，FEV1/FVC
9、70%，而FEV1 80%预计值，排外其他疾病，亦可诊断COPD,COPD临床严重度分级（吸入支气管舒张剂后）,可比FEV1更好地反映COPD的预后。 FEV1作为反映气流阻塞（obstruction）的指标 呼吸困难（dyspnea）分级作为症状的指标 BMI（体重指数）作为反映营养状况的指标 6min步行距离作为运动耐力的指标,多因素分级系统（BODE）,功能性呼吸困难分级： 0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难 1级：当快走或上缓坡时有气短 2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的 速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸 4级：明显的呼
10、吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短,BMI,=,体重（kg）,身高（m）2,BMI21kg/m2的COPD患者死亡率增加。,COPD病程分期： 急性加重期：指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状； 稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。,鉴别诊断 支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 弥漫性泛细支气管炎：男性非吸烟者，几乎均有慢性鼻窦炎，CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。 支气管肺癌 其他原因所致呼吸气腔扩大：呼吸气腔均匀扩大不伴肺泡壁的破坏，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、先天性肺气肿等。有劳力性呼
11、吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变。,慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断,并发症 慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,稳定期治疗 一、治疗目的 减轻症状，阻止病情发展。 缓解或阻止肺功能下降。 改善活动能力，提高生活质量。 降低病死率。 二、教育与管理 教育和劝导患者戒烟、学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼气等；了解赴医院就诊的时机；社区医生定期随访管理。 三、控制职业性或环境污染,四、药物治疗： 1、支气管舒张药 短期按需应用以暂时缓解症 状，及长期规则应用以预防和减轻症状。首选 吸入治疗。 2肾上腺素受体激动剂： 短效的有沙丁胺醇、特布他林；长效的有沙 美特罗、福莫
12、特罗。 抗胆碱药：异丙托溴铵、噻托溴铵。该药不良反应 小，长期吸入可改善COPD患者健康状况。 茶碱类：茶碱缓释片，多索茶碱等。可解除气道平 滑肌痉挛，广泛用于COPD的治疗。,长期规律的吸入糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂较适用于FEV150%预计值（级和IV级）并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。 可增加运动耐量、减少急性发作频率、提高生活质量、改善部分患者肺功能。 目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。 对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,2、糖皮质激素, GSK 2002,3、其他药物,祛痰药：如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、稀 化粘素
13、免疫调节剂：可能具有一定的作用。但尚未得到确证，不推荐作常规使用。 疫苗：可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬）。 肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺乏有力的临床观察资料。 中医治疗：,五、长期家庭氧疗（LTOT） LTOT指征： PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。 PaO2 5560mmHg，或SaO20.55）。 一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间1015h/d。使患者在海平面，静息状态下，达到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%。,家庭氧疗,六、康复治疗 呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神
14、治疗与教育等,七、外科治疗 肺大疱切除术 肺减容术 肺移植术,稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案,急性加重期治疗 一、确定急性加重期的原因及病情严重程度。 常见原因是细菌或病毒感染。 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。 院外治疗 适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。 药物可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和 肺功能的恢复。 COPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予 抗生素治疗。,住院治疗指征 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸因难 出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿） 新近发生的心律失
15、常。 有严重的伴随疾病 初始治疗方案失败。 高龄COPD患者的急性加重 诊断不明确 院外治疗条件欠佳或治疗不力。,COPD加重期主要的治疗方案 根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重度 支气管舒张药 较大剂量雾化吸入治疗，如沙丁胺醇500g， 异丙托溴铵500g，或沙丁胺醇1000g加异丙托溴铵 250500g雾化吸入，每日24次。 对于较为严重的COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药物。 低流量吸氧 一般吸入氧浓度为28%30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。 抗生素 根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。 糖皮质激素 口服泼尼松龙3040mg/d，也可以静脉
16、给予甲泼 尼龙4080mg，每天1次。连续57d。 祛痰剂,机械通气： 无创性机械通气：COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2 ，减轻呼吸因难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。 有创性机械通气：在积极药物和NIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后，根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。,无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征,其他治疗措施 在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质 注意维持液体和电解质平衡
17、 注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静 脉高营养 对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞 性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素 注意痰液引流，积极排痰治疗（如刺激咳嗽，叩击胸部，体 位引流等方法） 识别并治疗伴随疾病（冠心病、糖尿病、高血压等）及合并 症（休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全 等）,避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素 增强机体免疫力 戒烟 控制职业和环境污染 防治婴幼儿期的呼吸系统感染 流感疫苗、肺炎链球菌疫苗等 定期肺功能监测,预防,病例讨论（1）陈XX，男，53岁，桂林市人反复咳嗽2年，咳嗽以日间为主，间有夜间发作咳嗽，痰量中
18、、以白粘痰为主。无明显季节性。渐有活动后气促，严重时可闻喘鸣音。吸入异味可诱发或加重不适。嗜烟20年，戒烟1年。,首诊日期： 2003年5月6日肺功能检查： FVC=3.20，FEV1=1.23, FEV1/FVC=38.4%暗示重度阻塞性通气功能障碍，扩张()。,诊断： COPD,病例讨论（2）苏XX，男，71岁，荔浦县人渐进性活动后气促7年，现不能步行上二楼。咳嗽少，痰量中、以白粘痰为主。冬春季常有加重，严重时可闻喘鸣音。近2年因气促急性发作5次，住院2次。,首诊日期： 2003年3月11日体查： 双肺呼吸音弱。肺功能检查： FVC=2.13，FEV1=0.75, FEV1 pred% 47, FEV1/FVC=35.5%, 暗示重度阻塞性通气功能障碍，支气管扩张试验()。,III: 重度COPD（GOLD 2003),谢谢！,复习思考题,试述COPD诊断要点？ 试述COPD的治疗原则？,
