1、小儿病毒性心肌炎 诊治进展,一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自患儿心内膜、
2、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1分离到病毒2用病毒核酸探针查到病毒核酸3特异性病毒抗体阳性,1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌 炎系病毒引起。1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸,1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床
3、诊断为心肌炎。发病同 时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎,1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,三、确诊依据(四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进及药物引起的心电图改变,新修订的病毒性心肌炎诊断标
4、准,心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。,新修订的病毒性心肌炎诊断标准,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,按病情的轻重分为三种类型 轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。 中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。 重型即暴发型,按起病情况、临床经过和转归分为五种类型 无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查
5、，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据 心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现 心脏扩大和心力衰竭型 暴发型 猝死型,小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步 首先确定有无VMC存在 病原学诊断,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大 轻者无症状 暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常）我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症，极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功能不
6、全。1例以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心电图的诊断价值 可有各种ECG改变，缺乏特异性 ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等 ECG异常 VMC ECG正常，诊断VMC应慎重,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,Holter的诊断价值 24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期） 新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大 提高心律失常的检出率 对心律失常定性，定量分析 发现一过性或潜在危险性心律失常 监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系,病毒性心肌炎
7、诊断中关注的几个问题,超声心动图的诊断价值 常规Echo 监测心脏大小及心功能 观察局部室壁运动 彩色多普勒组织成像（DTI） 监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993） 94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱 可监测VMC的治疗和预后,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,放射性核素的诊断价值 锝心肌断层显像(SPECT) 非门控 门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高 正电子发射扫描（PET） 可观察心肌细胞活性,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌酶
8、谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值 心肌酶谱 心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌 酶谱增高也可见于其他非心血管疾病 强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值 CKMB ，羟丁酸脱氢酶(HBDH)等 只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程 丙酮酸激酶（PK） 同CKMB 糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值 非酶类蛋白血清标志物心肌肌钙蛋白 T 或 I (特异性较CK-MB高）心肌肌球蛋白肌红蛋白 敏感性高而特异性差，可为阴性指标心源性脂酸蛋白 微小心肌损伤指标，敏感性高,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿VM
9、C重要的鉴别诊断 受体功能亢进症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 具交感神经兴奋症状，多样性，易变性 ECG多为窦性心动过速及STT改变 Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失 心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性 除外其他器质性心脏病,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿VMC重要的鉴别诊断心脏神经症 学龄期及青春发育期儿童，女性多见 较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见 常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现 与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征 未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据,病毒性心肌炎诊断中关
10、注的几个问题,小儿VMC重要的鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症 多见于婴儿 以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大 超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生 本病也可能是VMC的发展结果,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,小儿VMC重要的鉴别诊断原发性扩张性心肌病 慢性起病，无急性心肌炎病史 以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征 心肌酶谱多正常 多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC有关,病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题,病原学诊断 气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检结果相似 据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达5070%，已成为
11、婴幼儿VMC常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高,病原学治疗病毒唑 柯萨奇病毒 阿昔洛韦 水痘或疱疹病毒更昔洛韦 巨细胞病毒干扰素 柯萨奇病毒或腺病毒 黄芪,病毒性心肌炎的治疗进展,营养心肌及抗氧化治疗 大剂量维生素C治疗 1.6 - 二磷酸果糖(FDP) 环磷酸腺苷（cAMP) 辅酶Q10 ATP、辅酶A、细胞色素C 卡托普利(Catopril) 维生素E,病毒性心肌炎的治疗进展,免疫调节治疗丙种球蛋白IVIG 减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能， 提高生存率典型用法：1g/kg（12h 缓滴）X 2d美国（1990始）为VMC常规用药确切疗效有待更多病例,病毒性心肌炎的治疗进
12、展,肾上腺皮质激素的应用 目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克， 改善心肌功能和机体一般状况临床上对应用激素仍有争议一般不宜常规应用，尤其早期VMC多用于重症病例心源性休克III度房室传导阻滞重症心力衰竭其他治疗无效暴发型VMC,病毒性心肌炎的治疗进展,心律失常的治疗期前收缩 早博不多，无症状，多不给药物 若早搏较多，有症状或ECG呈多源者治疗 SVT VMC多为房性或交界性VT 需及时治疗房室传导阻滞 高度或III度营养心肌 + IVIG + 甲强冲击（15-40mg/kgd3d）异丙肾临时起搏 永久起搏,病毒性心肌炎的治疗进展,心律失常的治疗房室传导阻滞 高度或III度制定治疗方案需综合分析 病因 病程 是否经过有效治疗 Holter ECG 有无AVB间断出现 经济能力北医有多例 CAVB2 months 恢复,病毒性心肌炎的治疗进展,Thank you for your attention,
