1、保險申報實務,中台科技大學醫管系 陳銘泉mcchenctust.edu.tw 09-1177-9395,壹、特約與管理作業,網站,網站: www.nhi.gov.tw 醫事機構 醫事服務 特約申請方式 & 醫療費用申報規定 & 醫院總額,壹、特約與管理作業,學習目標,讓學生了解全民健康保險作業內容及申報醫療費用實務.,壹、特約與管理作業,參考書籍,全民健康保險醫療業務須知/中央健康保險局/中央健康保險局 全民健康保險醫療機構網站/中央健康保險局/中央健康保險局,壹、特約與管理作業,1. 健康保險概況 2. 醫療業務須知 3. 相關申報法規 4. 基本診療 5. 特定診療 6. 牙醫 7. 中醫
2、 8. 居家護理 9. 精神社區復健 10.論病歷計酬 11.費用申報規定 12.特約申請方式 13.重大傷病 14.部分負擔 15.自主管理,壹、特約與管理作業,評量項目,01期中考試30 02期末考試40 03出席勤惰30 04問題討論每次加平時10分(每次上課最高10分),壹、特約與管理作業,壹、特約與管理作業,保險概論,保險的意義:一種集合多數具有相同危險的個體，藉著數理與經驗，預測平均損失成本，使少數個體因意外事故所致之損失，由全體合理分攤的一種制度。保險的原理 1、大數法則2、損失分攤,壹、特約與管理作業,保險的功能,1、損失的補償 2、減少焦慮 3、促進損失預防 4、提供借貸保障
3、：擔保品 5、累積資金、配合企業、公共投資等。,壹、特約與管理作業,保險的分類,1、社會保險：全民健康保險、勞工保險、公保等。 2、商業保險：主管機關- 財政部i.財產保險 a、 火災保險：如一般火險。b、 海上保險：如海上貨物保險。c、 陸空保險：如汽車損失險、航空保險。d、 責任保險：汽車第三責任險、醫療糾紛保險。e、 保證保險：員工忠誠保證保險。ii.人身保險a、 人壽保險：死亡保險。 b、 健康保險c、 傷害保險 d、 年金保險,壹、特約與管理作業,各國醫療體系特性(1990),壹、特約與管理作業,各國醫療體系特性(1990)(續),壹、特約與管理作業,健康保險保險費籌措原則,公平性：
4、量能原則，非受益原則。 效率性：投入成本需低。 充足性與穩定性：自給自足。 中立性：降低影響總體經濟。來源： 稅收 保險費：論人計費、論戶計費、論被保險人計費。,壹、特約與管理作業,醫療費用付費方式,償付制：被保險人付費給醫療院所，再向保險機構申請已支付之費用。(現金給付) 支付制：被保險人之醫療費用由保險機構直接付給醫療院所。(醫療給付)總醫療費用支付價格醫療服務量,壹、特約與管理作業,National Health Service (NHS),Patient,Hospital,Government,Tax,Salary,Medical Service,壹、特約與管理作業,Reimburse
5、ment Model,Insured,Hospital,Insurer,Medical Fees,Service,Premium,Cash (fees),壹、特約與管理作業,Health Insurance in Taiwan,The Insured,Hospital,Insurer,Government,Deductible & Coinsurance,Service,Tax,Premium,Premium,Medical Fees,壹、特約與管理作業,支付制度,論服務量計酬(fee for service) 論日計酬(per diem) ：依據醫院全年之住院人日數乘以標準每日平均住院費用。
6、 論病例計酬(case payment) ：依病例組合分類而非服務項目訂定付費標準。如診斷關係群(Diagnosis Related Groups, DRGs). 門診依門診病人組群(Ambulatory Patient Groups, APGs) 論人計酬(capitation) ：依據被保險人之人數以及其醫療需要(如被保險人的年齡、健康狀況、性別) ，事先決定該年度支付給醫療提供者之費用，而不考慮被保險人實際醫療服務之利用。,壹、特約與管理作業,支付制度(續),總額預算制或總額支付制(Global Budgeting) ：保險機構預先針對某類醫療院所以協商方式訂定一年內支付總金額，再由上而
7、下的方式分配費用，使財務平衡之一種制度。 支付目標制：預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量容許上漲率，當醫療服務利用量低於預先設定目標時將會有盈餘，但實際利用量超過目標時，超出部分將打折支付，以適度反應醫療服務變動成本之支出。,壹、特約與管理作業,支付制度(續),2. 支出上限：預先依據醫療服務成本以及服務量之成長設定健康保險支出之年度預算，醫療服務之支付以相對點數反應各項服務之成本，但每點支付金額採回朔性由總額預算除以實際之總服務量(以點計算) ，當服務量超出原先協議之預算時，每點支付金額將降低，反之則增加；由於固定預算而不固定每點支付金額，故可精確控制預算。(目前健保局實施支出上限制度
8、，以季為單位) 薪水制(salary) ：主要支付獨立工作的醫師，或支付醫院受僱醫師之報酬，按固定時間支付一定報酬，亦可分紅或工作獎金。,壹、特約與管理作業,各類支付制度應用部門及國家,壹、特約與管理作業,壹、特約與管理作業,作業流程,壹、特約與管理作業,一、特約申請 (含新設立、變更負責醫師、跨區遷址院所),(一)檢附文件： 1.全民健康保險特約院所申請書及基本資料表，須經當地衛生主管機關查驗核章。 2.醫療費用轉帳資料卡。 3.醫事機構開業執照; 醫事人員執業執照影本或專科醫師證書影本。 4.投保單位成本申請書影本。,壹、特約與管理作業,(二)申請程序：1.新設立：新設立院所檢附前開資料至
9、本分局醫務管理組辦理申請事宜2.變更負責醫師：已特約之私立醫療機構變更負責醫師者，視同新設立機構，故須檢附(一)之文件提出新特約申請。3.新設立、變更負責醫師者，檢附文件經審查合格者，則先行可收治保險對象，惟須由負責醫師參加簽約說明會辦理簽訂合約事宜，未參加者，所看診之醫療費用，本分局不予受理。,壹、特約與管理作業,4.跨區遷址：(1)已特約之私立醫療所跨區遷址者，檢附(一)之文件，隨時提出另簽新合約。(2)醫事機構跨區遷址者，若實際負責醫師未變動惟醫事服務機構代號已變，如有溢付款，則前(舊)代號扣抵。,壹、特約與管理作業,二、特約診所辦理業務項目及申請要件,(一)門診診療 (二)住院診療：經
10、中央衛生主管機關醫院評鑑合格及保 險病床比率應達標準，新設立未及參加評鑑之醫院，經實地查依醫院評鑑標準專案認定。 (三)血液透析：具當地衛生主管機關核准設置洗腎治療床之核准函。 (四)兒童預防保健：具有登記執業之專任小兒科或家醫科專科醫師並實際負責作業。 (五)成人預防保健：具有登記執業之專任內、 外、 婦、兒科專科或家醫科專科醫師。 (六)婦女子宮頸抹片檢查：須具有登記執業之婦產科醫師或家醫科專科醫師。,壹、特約與管理作業,(七)孕婦產前檢查：須有登記執業之婦產科醫師或家醫科專科醫師。 (八)居家照護：應經衛生主管機關核准設有居家護理服務業務。 (九)分娩：應經當地衛生主管機關核准設門診手術
11、室、產房嬰兒室及觀察病床。(十)復健服務：1.開業執照登記有復健科診療科別者。2.開業執照未設有復健科者，應具有神經科、神經外科、骨科及整形外科專任專科醫師。,壹、特約與管理作業,三、如何受理掛號就醫,(一)醫療院所接受掛號時，查核全民健保險IC卡，並核對國民身分證。 (二)受理六歲以下兒童就醫，醫療院所查核兒童健康手冊。 (三)健保IC卡(或兒童健康手冊、孕婦健康手冊)所列資料與身分證明文件之記載不符時，請依下列原則受理：1.身分證號相同，姓名或出生日期稍錯。2.姓名及出生日期完全相符，身分證號稍異。上述二種情形均得暫予受理，惟院所登記暨申報費用應以身份證上之號碼為準。,壹、特約與管理作業,
12、(四)兒童健康手冊無編號者，均得予受理。 (五)保險對象因尚未領到保險憑證或分娩、緊急傷病就醫，看後收取費用，並掣給費用項目明細表及收據，保險對象於就醫之日起七日內(不含例假日)補送保險憑證或身分證件時，保險醫事服務機構應於健保IC卡刷卡，並將所收保險醫療費用退還。 (六)以勞保職業災害保險被保險人身分就醫者，醫療院所除應核對保險憑證及相關證件外，另應核對勞保局印製、投保單位填發之勞工保險職業傷病門診就診單各欄無漏誤後，始准予職災身份掛號診療。 (七)門診(或急診)當次轉住院，如仍由同科醫師診治時，健保IC卡刷卡一次，其費用應以合併於住院費用申報為原則；如由門診或急診部門轉住院(或門診)時，非
13、經同科醫師診治，其門、住診費用可分別列報。,壹、特約與管理作業,(八)新生兒罹患傷病須門診或住院時，應先辦妥戶籍登記並完成投保手續。 (九)受理排程或轉檢案件，皆不得於健保IC卡刷卡；如檢查過程中因病情需要併相關處置，得視同另次診療。 (十)受理居家照護案件，經書面審查、訪視，符合收案條件者，應查驗其健保IC卡、身分證及居家照醫囑單等文件無誤後，健保IC卡刷一次卡。 (十一)受理精神科社區治療案件，經精神科專科醫師評估符合收案條件而開立轉介醫囑單者，依規定刷健保IC卡。 (十二)受理預防保健案件，產前檢查者應持孕婦健康手冊；醫療院所核對姓名、身分證號，健保IC卡不刷卡。,壹、特約與管理作業,(
14、十三)受理重大傷病案件，當次門診如由同一醫師併行其他疾病診療，健保IC卡不須再刷卡；另住院須併行他科診療，或住院期間依病情需要，併行重大傷病之診療，均視同重大傷病住院。 (十四)同日兩次以上門診，如由同一醫師診療者，以合併申報為原則，健保IC卡(兒童健康手冊)只須刷一次卡。惟如經專業認定係不同疾病或同一病情急遽變化再次診療者可視另次診療給付診療費。同一療程第二次以後之就診，健保IC卡均不得刷卡。（復健治療修訂每次均須刷卡）,壹、特約與管理作業,(十五)掛號費之收取，應依下列之協商決議辦理：1.山地離島地區(馬公市除外)之診所，上限不得超過二十元。2.一般地區(含馬公市)之診所，上限不得超過五十
15、元。3.醫院及院轄市與省轄市之診所，上限不得超過一百元。 (十六)保險醫事機構應於八十四年九月底起將保險病床數、比率、收取差額病床、每日病床利用數公布，並告知保險對象住院之義務及權利。 (十七)受理掛號並於健保卡刷卡(兒童健康手冊)後，如未有就醫或照護事實，不得申報費用。,壹、特約與管理作業,(十八)現行兒童健康手冊就醫憑證由先前使用至滿四歲年底已延長可使用至滿六歲年底，延用原則如下：未滿六歲之兒童，已換領健保IC卡就醫者，繼續使用健保IC卡，如仍持有兒童健康手冊者，得改採兒童健康手冊，尚未換領健保IC卡者，繼續使用兒童健康手冊，並請使用手冊內本年度適用之就醫紀錄欄。,壹、特約與管理作業,四、
16、醫師診療注意事項,(一)診療：1.保險對象就診時，核對其身分證明文件。2.如發現有冒名就診者由醫療院所通中央健康保險局轄區分局處理並即登記其身分資料。3.醫師於保險對象診療當時記載病歷並用處方箋並由診治醫師簽名，不得徇保險對象之要求處方、用藥、或囑其自購藥品、治療材料、自費檢查而另收費用。4.特約醫院及診所，不得無故拒絕收治保險對象，並不得向保險對象收取保證金。5.依病情需要提供治療，不在本保險給付範圍者本局不予給付。,壹、特約與管理作業,6.醫師因非其專長或限於科別、設備不足，診療上認有其必要或保險對象要求轉診時，應為保險對象辦理轉診手續。 7.特約醫院執行高科技診療項目，事前報經保險人審查
17、同意，始得為之。 8.保險對象所患疾病，經確定為法定傳染病並應由政府負擔醫療用者，其確定前之醫療費用，由保險人支付；其確定後之醫療費用，由衛生主管機關支付。 9.保險對象需要輸血時，應優先使用捐血機構供應之血液；如捐血機構無存供應時，得向評鑑合格醫院之血庫調用血液。,壹、特約與管理作業,(二)給藥 1.應依處方箋給藥，藥費按支付價格實報；自處方開立之日起三日內有效，逾期者藥局不得調劑。 2.注射藥品及抗生素、維他命、荷楓及高蛋白製劑等類藥物，依保險人所訂範圍及原則使用。注射藥品除保險人另有規定外，不得由病人持回。 3.用藥日份不得重複，連續門診重複給藥部分不予給付 4.配藥應經醫師診察處方，不
18、得由其他人員逕行給藥。,壹、特約與管理作業,5.處方用藥規定(1)處方藥品按全民健康保險藥品使用規範規定辦理。(2)處方用藥依全民健康保險辦法第三十五條規定每次以不超過三日份用量為原則，外用藥一次得給予五日份用量；偏遠地區，得視病情需要，給予最高七日份用量；於慢性病人，按病情需要，一次得給予三十日以內之用藥量。 (3)前述處方用藥規定，系指醫師得按保險對象病情需要，除公告之九十二種慢性病外，每次得開給七天以內之用藥量。,壹、特約與管理作業,五、特約醫事服務機構基本資料異動作業,各特約醫事服務機構之名稱、負責醫師印鑑證明、地址等有所變更，或擬調整特約類別、診療類別、設備、病床及休診等事項，均應依
19、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，應於三十日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明向保險人提出申請，其各項異動作要點如下： (一)變更名稱：特約醫事服務機構應檢送新名稱之開業執照影本提出申請，並應變更撥付診療費用之帳戶戶名。 (二)變更負責醫師：公立醫療院所、財團法人醫療院所，得由原負責醫師提出變更負醫師申請書(如附件二)向本分局申請，並應檢送經當地衛生主管機關核准負責醫師變更登記之開業執照影本。,壹、特約與管理作業,(三)變更印鑑：特約醫事服務機構欲變更印鑑應由負責醫師本人，或委託他人攜帶負責醫師於戶政機關開立之印鑑證明至本分局辦理，不接受郵寄申請。 (四)變更地址(跨區)：特約醫
20、事機構跨區遷址者，應終止合約。於新址設立之特約事服務機構向本局另行申請特約。(同區)：特約醫事服務機構同區遷址，應檢附新地址之開業執照影本，向本分局報備。 (五)調整特約類別：醫療院所若經衛生主管機關評鑑合格，可檢送證明文件申請調高類別，若經評鑑降級，將依評鑑結果逕行核定。 (六)診療科別異動：醫療院所診療科別有異動者，應檢送更新開業照影本送各地分局。,壹、特約與管理作業,(七)增減醫事人員：醫療院所增加醫事人員，應檢送執業執照影本送各地分局，若增加具有專科醫師資格之醫師，應一併檢送其專科醫師證書影本，若減少醫事人員，亦應向各地分局報備，若有不足應限期三個月補足，否則將調降其特約類別。 (八)
21、增加設備：醫療院所若增加中央衛生主管機關列之特殊設備，檢送衛生主管機關核准文件。 (九)增減病床：應檢送當地衛生主管機關准予登記之床數證明，向各地分局報備。若減少保險病床數或增設病床數足以影響保險病床比率者，各地分局核對其是否符合該特約類別之標準，若有不足，應限期三個月補足，否則將依規定予以處罰 (十)報備休診：醫療院所因故須休診，具文報備休診起訖時間即可，休診不得超過三個月，逾三個月者應予解約。,壹、特約與管理作業,(十一)報備代理人：特約門診醫療院所負責醫師因故不能執行業務，得報備各分局由符合負責醫師資格之醫師暫行代理，惟代理不得超過三個月，超過三個月，超過三個月者予解約；代理超過一個月，
22、先向當地衛生主管機關報備。 (十二)報備支援醫師：醫師機構之醫師前往他醫療機構執行業務，同縣市支援，應先報經所在地衛生主管機關核備，越區支援，應報備雙方衛生主管機關核准，另每位醫師每週支援不得超過四個時段，支援期間最長不得超過一年，報經核後並應檢附同意函暨執業照影本，向本分局完成報備手續 (十三)申請終止合約：醫療院所如擬終止與本局間之合約關係，得隨時備文加蓋原簽約之印鑑章申請。,壹、特約與管理作業,六、相關法規介紹,(一)全民健康保險醫療辦法： 第六條：因不可歸責於保險對象之事由，致保險對象未能依條規定於就醫之日起七日內補送保險憑證或身分證件時，得檢附保險醫事服務機構開具之保險醫療費用項目明
23、細表及收據，準用本法第四十三條之規定，向保險人申請核退保險醫療費用。 第十五條：保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院時，應徵求主治醫師同意，並於病歷上載明原因及請假時數後，始得請假外出；晚間不得外宿。,壹、特約與管理作業,第十八條：保險對象完成診療程序後，保險醫事服務機構應依本法規定向保險對象收取其應自行負擔之費用，為掣給保險醫療費用項目明細表及收據。保險對象未依前項規定繳納費用，保險醫事服務機應通知於十日內繳納；保險對象屆期仍未繳納時，保險醫事服務機構應於繳納期間屆滿之日起三日內，以書面通知保險人。,壹、特約與管理作業,(二)全民健康保險醫務機構特約及管理辦法,第四條：新設立未及
24、參加評鑑之醫院，由保險人依醫院評鑑標準專案認定之；但於中央衛生主管機關辦理醫院評鑑時，應即參加評鑑。屆時未參加評鑑或經評鑑不合格者，應終止其辦理住院診療業務。 第十四條：特約醫院保險病房之床數，應占其總病床之比率如下：一、醫學中心：公立醫院應占百分之六十五以上；私立醫院應占百分之五十以上二、區域醫院：公立醫院應占百分之七十以上；私立醫院占百分之五十五以上。三、地區醫院：公立醫院應占百分之七十五以上；私立醫院應占百分之六十以上。,壹、特約與管理作業,第三十一條：保險醫事服務機構特約期間為三年；期滿符合下列條件之一者，得依本辦法規定續約之：一、特約期間未受糾正者。二、特約期間曾受糾正，經審查確已改
25、善者。三、特約期間曾受停止特約，期滿後經審查確已改善者。四、本法定受鍰處分，其罰鍰業經繳清者。五、未有第六條所定情事之一者。特約診所及特約藥局之負責醫事人員，應於特約期間接受七十二小時之繼續教育，始得續約。,壹、特約與管理作業,第三十三條：保險醫事服務機構，有下最情事之一者，保險人應扣罰其二倍之醫療費用：一、未依照處方箋給藥者。 二、未依醫師診斷逕行給藥者。三、處方箋之處方病歷記載不符者。 四、未記病歷，申報醫療費用者。,壹、特約與管理作業,(三)全民健康保險預防保健服務實施辦法：,第二條：全民健康保險(以下簡稱本保險)預防保健實施對象及提供保險給付時程分列如下： 一、兒童預防保健服務： （一
26、）兒童預防保健服務： （二）未滿一歲給付四次，每次間隔二至三個月。 （三）一歲以上至未滿二歲給付二次。 （四）二歲以上至未滿三歲給付乙次。 （五）三歲以上至未滿四歲給付乙次。 （六）四歲以上至未滿七歲給付乙次。 二、成人預防保健服務：(一)四十歲以上至未滿六十五歲，每三年給付乙次。(二)六十五歲以上，每年給付乙次。（三）三十五歲以上且罹患小兒麻痺者，每年給付乙次。,壹、特約與管理作業,三、婦女子宮頸抹片檢查：(一)三十歲以上，每年給付乙次。(二)連續三年陰性者，每三年給付乙次。 四、孕婦產前檢查：(一)妊娠第一期：於妊娠未滿十七週，給付二次。(二)妊娠第二期：於妊娠十七週至未滿廿九週，給付二次
27、。(三)妊娠第三期：於妊娠廿九週以後，給付六次。 第三條：各類實施對象預防保健服務項目如下： 一、兒童預防保健服務：(一)身體檢查：個人及家醫病史查詢、身高、體重、聽力、視力、口腔檢查、生長發育評估等。(二)健康諮詢：預防接種史查詢、營養、事故傷害預防及口腔保健等。,壹、特約與管理作業,二、成人預防保健服務：(一)身體檢查：個人及家醫病史查詢、身高、體重、聽力、視力、口腔檢查、血壓等。(二)健康諮詢：營養、戒菸、戒檳榔、安全性行為、適度運動、事故傷害預防、心理調適等。(三)血液及尿液檢驗。三、婦女子宮頸抹片檢查：(一)子宮頸抹片採樣。(二)骨盆腔檢查。(三)細胞病理檢驗。,壹、特約與管理作業,
28、六,四、孕婦產前檢查：(一)身體檢查：個人及家族病史、個人孕產史查詢、身高體重、血壓、胸部、腹部檢查等。(二)血液及尿液檢驗。(三)超音波檢查。(四)健康諮詢：營養、戒菸、飲酒、藥物使用、生產徵兆等。 第六條：各類預防保健實施對象，有重複施行、超次或不符本辦法規定接受預防保健服務者，其費用應由保險對象自行負擔。,壹、特約與管理作業,第九條：辦理預防保健服務之保險醫事服務機構，應按月檢附手冊清單及費用明細暨規定項目檢查結果統計表，併同門診費用申請總表，向保險人申報費用。 前項書表格式由保險人另定之。第十條：保險人應將保險對象接受預受保健服務辦理結果，每年彙報主管機關及全健康保險監理委員會備查。,
29、壹、特約與管理作業,(四)常見保險對象申訴醫療院所類型,1.巧立名目收費(1)打點滴。(2)藥品：高蛋白、抗生素、其他不符合本保險藥使用規範之用藥。告知患者自費藥品較好，健保用藥不佳。(3)檢查：電腦斷層掃描或俟健保局核付後再退費。(4)其他：材料、處置、輸血費、轉床費、藥品包裝費等。 2.急性腦血管疾病急性發作一個月內，又收取部份負擔。 3.領有重大傷病證明卡之重大傷病患者，因重大傷病或其相關併發症就醫仍收取部分負擔費用。,壹、特約與管理作業,4.本保險公告之慢性病，患者病情穩定，每次都拿相同藥物，院方不願開給七日以上用藥或慢性病連續處方箋。 5.慢性病患者，藥快吃完就醫(賸下不到七日內藥量
30、)，院方不開給藥物。 6.不願開天數較長藥量，例如：每次就醫只開一日份藥。 7.以住院天數過長，健保會不給付為由，要求出院。 8.調高掛號費。 9.收取保証金、押金。 10.不開給費用明細表及收據。 11.因緊急傷病就醫、七日內補証不予核送自付費用。 12.兌換非對症物品，例如：維他命、補養品等。 13.醫療品質不佳：兒童預防保健太草率。 14.醫療院所態度不佳。,壹、特約與管理作業,貳、醫療費用支付標準注意事項,三、全民健康保險醫療費用支付標準適用類 別以外項目作業原則：,(一)依全民健健保險醫療費用支付標準總則第四點：各保險醫事服務機構，依其專任醫師專長、設備及地區需要性，從事適用別以外之
31、診項目時，得定期向健保局申請核可後適用。規定辦理。(請定期於三、六、九、十二月份之二十日以前提出申請。),貳、醫療費用支付標準注意事項,(六)特約醫療機構施行全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目時應檢附下列資料向分局辦理：1.特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準適用類別以外項目申請表。(附件七)2.執行診療項目，相關人員暨設備資料表。(附件八)3. 負責執行診療項目之醫事人員證書及執業執照影本、購入設備證明文件(如購入發票影本)及其他應具之資格證明。(七)未經健保局核准實施之項目，健保局將不給付該項費用，特約醫療機構並不得向保對象收費。,貳、醫療費用支付標準注意事項,四、全民健
32、康保險醫療費用支付標準未列項 目申請作業原則：,1.特約醫療機構實施全民健康保險醫療費用支付標準未列申請表。(附件九) 2.執行診療項目相關人員暨設備資料表。(附件八) 3. 負責執行診療項目之醫事人員證書及執業執照影本、購入設備證件(如購入發票影本)、及其他應具之資格證明。 4.詳細成本分析資料及註明擬比照之相近診療項目。(三)未列項目部分如於支付標準修訂後列入診療項目，原以意實施之醫療機構，若非該適用類別診療項目時，應再辦理適用類別以外診療項目申請，並註明本局原同意函文號。,貳、醫療費用支付標準注意事項,五、同一療程相關規定,(一)保險對象門診就醫如屬同一療程者，初次診療受理掛號時，健保卡
33、刷卡一次；同療程第二次才後(含第二次)之治療，健保卡不須刷卡(復健治療除外)，按治療的項目申報費用，不另申報診察費，保險對象不須部分負擔(復健治療除外) 。但治療過程中因病情變化，需由醫師診察者，屬另一療程。,貳、醫療費用支付標準注意事項,(二) 門診同一療程項目,1.復健治療以六次為同一療程。2.一般處後之簡單傷口，二日內之換藥；至較複雜傷口處理換藥，則視同另次診療，不屬同一療程。3.洗腎、精神科心理治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療、減敏治療等，以當月份之治療為同一療程。,貳、醫療費用支付標準注意事項,4.因病情需要每日數次注射同一針劑，以三日為同一療程。5.精神科之活動治療、康樂
34、治療、產業治療、職能治療以當月份之治療同一療程。6.皮膚科門診照光治療，以六次為同一療程。7.非住院病人接麻醉性(成癮性)止痛藥治療，以一週同一療程。,壹、特約與管理作業,貳、醫療費用支付標準注意事項,限專科醫師施行：,心臟專科醫師支付標準編號 診 療 項 目：向量心電圖：馬斯特運動心電圖：馬斯特運動心電圖（ with contrast )：超音波心臟圖：杜卜勒氏超音波心臟圖：杜卜勒氏彩色心臟血液圖：攜帶式心電圖記錄檢查,貳、醫療費用支付標準注意事項,神經科專科醫師支付標準編號 診 療 項 目 ：腦波檢查（睡眠或清醒）（內科） ：腦波檢查（睡眠或清醒）（內科） ：腦波檢查（手提式） ：肌無力藥
35、物測驗 ：顱內血管超音波檢查（限神經科及放射科專科醫師施行）,貳、醫療費用支付標準注意事項,眼科專科醫師,眼部檢查（）除眼底檢查（）外眼科雷射治療（）,貳、醫療用支付標準注意事項,病理專科醫師,病理組織檢查（）,貳、醫療費用支付標準注意事項,各該科專科醫師,支 付 標 準 編 號 診 療 項 目 ：診斷穿刺,貳、醫療費用支付標準注意事項,放射診斷專科醫師,支付標準編號 診 療 項 目 ：磁振造影（無造影劑） ：磁振造影（有造影劑）,貳、醫療費用支付標準注意事項,復健專科醫師(處方),支 付 標 準 編 號 診 療 項 目 ：物理治療複雜 ：職能治療複雜,貳、醫療費用支付標準注意事項,精神科專科
36、醫師（醫囑及簽名）,支 付 標 準 編 號 診 療 項 目 ：特殊心理治療 ：特殊團體心理治療 ：精神科特別護理（每日） ：家族治療,貳、醫療費用標準注意事項,泌尿科專科醫師,支付標準編號 診 療 項 目 ：經皮腎結石取石術 ：經腎臟鏡術,貳、醫療費用支付標準注意事項,需事先核備項目,支付標準編號 診療項目 血管整形術 血管阻塞術 經皮冠狀動脈擴張術（一條血管） 經皮冠狀動脈擴張術（二條血管） 經皮冠狀動脈擴張術（三條血管） 磁振造影（無造影劑） 磁振造影（有造影劑） 連續性可攜帶式腹膜透析 連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術 異體骨髓移植術 自體骨隨移植術 自體骨髓移植骨髓冷凍費,貳、醫療費用
37、支付標準注意事項,全民健康保險特約醫療院所應報備之設備,一、特殊設備1.高壓氧2.骨質密度測定儀3.二氧化碳鐳射設備4.自動生化分析儀 5.血管攝影X光機6.乳房X光攝影7.冷凍治療機8.心導管設備9.心導管設備10.染料鐳射碎石11.尿流動力學檢查儀,貳、醫療費用支付標準注意事項,二、昂貴或具危險性之醫療儀器1.核磁共振斷層掃描儀（MRI）2.電腦斷層攝影掃描儀（CT）3.放射性同位素治療設備4.放射同位性診斷設備5.高能粒子治療設備6.高震波碎石裝置7.準分子雷射血學成形術系統8.準分子雷射屈光角膜切除術設備,參、醫療相關規定,參、醫療相關規定,一、預防保健服務相關規定 (一)兒童預防保健
38、服務1.於特約院所出生之嬰兒，由該院所發給兒童健康手冊。2.兒童健康手冊為六歲以下兒童之健檢手冊，亦為其就醫 憑證，可用至 滿六歲之當年年底，手冊第三十七頁起為就醫紀錄欄，每年十八格。3.受理六歲以下保險對象接受兒童健康檢查晟，應於兒童健康 手冊第三十六頁全民健康保險兒里預防保健給付使用紀錄欄蓋一戳章，不需收取部分負擔費用。4.兒童預防保健服務給付六次，其時程分列三階段：未滿一歲給付四次， 每次間隔二至三個月；一歲以上至未滿三歲點付次；三歲以上至未滿四歲給付一次，接受此項服務。,參、醫療相關規定,5.兒童預防保健服務為對兒童之初步健康評估，由小兒科或家庭醫科專科醫師依其專能力、聽力及口腔之項目
39、，仍請醫師加以篩檢。6.兒童預防保健視病情需要，由同一診治醫師併 行其它一般診療，不必另外加蓋健保卡章戳，亦不得收部分負擔。,參、醫療相關規定,(二)孕婦產前檢查,1.特約院所發給孕婦健康手冊原則：(1)辦理孕婦產前檢查之特約院所發放孕婦健康手冊時，於其全民健康保險卡背面左下角加蓋孕字戳章，註明發給日期，並核對其民健康保險卡上是否有其他院所簽註顉取手冊之戳章，以免重複發給。(2)保險對象孕婦健康手冊遺失、損毀，申請補發者，特約院所應於全民健康保險孕婦健康手冊發放清特約院所應於全民健康保險孕婦健康手冊發放清單註明補發。(3)保險對相關資料由健保局事後歸戶，如發現有重複領取手冊或超次檢查，其超出費
40、用由保險對象自行負責。(4)使用孕婦健康手冊之保險對象如發生流產或生產，該本孕婦健康手冊無須回收。,參、醫療相關規定,2.孕婦接受孕婦產檢查時，應於孕婦健康手冊第四頁全民健康保險產前檢查給付使用紀錄欄蓋一戳章，不需收取部分負擔費用。特約院所務必將檢查結果填入手冊第六至第十一頁。 3.孕婦產前檢查給付計十次，其時程分別列三階段：妊娠未滿十七週給付二次，妊娠十七週至未滿廿九週給付二次，妊娠廿九週以後給付六次。孕婦主動要求實施未列入全民健康保險給付範圍之產前檢查項目者，得以自費方式辦理。,參、醫療相關規定,4.孕婦手冊第二項之羊膜穿刺檢查，不在本保險給付範圍內，如符合行政院衛生署優生保健計畫所訂標準
41、者，可向衛生署申請補助，一般個案每案補助二千元，如屬下列情形之一者，補助五千五百元：1.低收入戶。2.取得貧戶證明者。3.居住於山地離島偏遠地區的三十四歲以上孕婦或曾生育過先天異常兒者。 5.本保險於妊娠十七週至未滿廿九週期間，提供一次超音波檢查。如孕婦因病情需要須另做超音波檢查，得視同疾病，以健保IC卡按一般就醫程序辦理，並負擔部分負擔費用。,壹、特約與管理作業,6.如孕婦因故未於時程做代碼之血液常規及尿液常規或代碼之超音波檢查，可以補做及補蓋戳章。 7.部分孕婦初期於甲院所產檢，之後至乙院所生產，如其代碼及 代碼已被蓋上戳章，如檢查結果欄已有資料，則乙院所不需重做；但如檢查結果欄未有資料，
42、則請孕婦回甲院所補填結果，不需重做。 8.孕婦健康手冊之第十一頁懷孕期間牙齒的狀況，請孕婦於需要時至牙科另做檢查，按一般就醫程序辦理(不包括在孕婦產前檢查範圍內)。本記錄欄僅供填寫牙科檢查資料。 10.辦理孕婦產前檢查之基層院所得委託代檢德國麻診免疫球蛋白檢查項目，辦理產前檢查業務施行該項檢查時，請依全民健保醫療費用支付標準第五部第四章孕婦產前檢查服務項目中所訂點數申報費用。,參、醫療相關規定,(三)婦女子宮頸抹片檢查,1.申請辦理婦女子宮頸抹片檢查(1)採檢：須具有登記執業之婦產科醫師或家庭醫學科專科醫師並實際負責作業之醫療機構實施。(2)病理檢驗：須經行政院衛生署審核認可辦理子宮頸抹片病理
43、檢驗業務之醫療機構實施。 2.受理婦女子宮頸抹片檢查時，應該對全民健康保險卡及國民身分證(或其他足以證明身分文件)，確認為年滿三十歲以上之婦女。 3.特約醫事務機構簽有預防保健婦女子宮頸抹片檢查之契約者，向當地衛生主管機關報准核可下，以巡迴方式採檢，並依全民健保預防保健服務辦法相關法規辦理，本局同意支付三十歲以上婦女子宮頸抹片檢查費用。,參、醫療相關規定,(四)其他注意事項,1.各項預防保健服務得視病情需要，由同一診治醫師併行其他一般診療，如開給感冒藥等，不必另外健保IC卡刷卡，亦不得收取部分負擔費用，部分負擔代碼則以填入，並不得另行申報診察費。,壹、特約與管理作業,二、重大傷病免自行部分負擔
44、證明卡作業規定,(一)申請文件 1.依 全民健康保險重大傷病證明作業須知規定，保險對象經特約醫院診所醫師診斷確定為重大傷病，得檢具下列文件，向中央健康保險局各分局申請發給重大傷病證明。,壹、特約與管理作業,(二)重大傷病免部分負擔相關規定,1.申請重大傷病證明卡時，保險對象正因重大傷住院，仍以申請日為卡證生效日，涵括卡證生效日之當次住院均得免部分負擔。 2.如係住院期間之檢驗報告，俟出院後才確定診斷提申請者，仍以申請日為重大傷病證明卡生效日，惟施行該確定診斷檢驗之當次住院得核退部分負擔費用。 3.於重大傷病證明卡生效日後仍自付部分負擔費用者，保險對象可依下列方式擇一辦理退費：(1)由診治之特約
45、醫院、診所退費給保險對象，再由特約醫院、診所向本局各轄區分局補行申報費用。(2)比照全民健康何險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點規定之方式，由保險對象逕向本局各轄區分局申請核退部分負擔費用。,參、醫療相關規定,(二)重大傷病免部分負擔相關規定（續）4.醫療院所治療重大傷病患者，如醫師證實屬重大傷病相關之治療，均視同重大傷病，免除部分負擔。 5.病患因重大傷病門診，如當次門診由同一醫師併行其他疾病診療，均視同重人傷病診療免部分負擔。 6.有重大傷病證明卡取得後，保險對象赴特約醫院或本局轄區分局辦理核退部分負擔費用，核退期限比照七日內未取得憑證之特殊情況規定應於急診、門診治療當日或出院之日起六個月
46、內申請核退。,參、醫療相關規定,三、轉診及轉檢相關規定,(一)特約醫院、診所應依本身專長、設備提保險對象醫療服務，但因限於設備及專長，無法確定保險對象之病因或提供完整治療時，應依規定辦理轉診服務，並填具轉診病歷摘要及轉診單交予保險對象，不得無故拖延或拒絕。但係危急者，得視病情需要，先行通知接受轉診之醫院預作準備。 (二)特約醫院、診所對於需轉檢之保險對象，應交付轉檢單，供被保險人至其他特約醫院、診所之檢驗(查)單位或保險指定之醫事檢驗機構接受服務。 (三)轉診、轉檢單請依保險人規定格式自行印製使用，亦可使用民國七十六年八月二十日行政院衛署醫字第六八三三零八號公告之轉診單格式或醫療網轉診單格式，
47、但需加上醫事務機構代號，醫療院所亦可視業務需要，於轉診單增列所需欄位。,參、醫療相關規定,四、部分負擔及免部分負擔規定,(一)門(急)診部分負擔金額(2005.7),復健治療不論層級醫院第二至第六次部份負擔50元,壹、特約與管理作業,藥品部分負擔金額表(2005.7),參、醫療相關規定,（二）住院部分負擔金額,參、醫療相關規定,1.保險對象住於急性病房住院三十日以內或住於慢性病房住院一百八十日以內者，醫療費用自行負擔金額上限：(1)每次住院部分負擔上限二六、元(2)每年住院部分負擔上限四三、元（2005） 2.保險對象以同一疾病(前三碼）於同一醫院出院後十四日內再次住院者，其住院日數應予合併計
48、算。 3.保險對象每次入住急性病房三十日以後或入住慢性病房一百八十日以後，應就超過天數部分依(二)規定比率繳納部分負擔。 4.當年部分負擔費用超過每年部分負擔上限可申請核退。,參、醫療相關規定,(三)免部分負擔規定：,1.重大傷病、預防保健服務、分娩、勞保職業災害。 2.持有福或榮字註記之保險憑證就醫者。 3.經登記列管之結核病患者，至衛生署指定之醫療院所就醫者。 4.於山地離島特約院所門診或急診者。 5.經離島醫院診所轉診至台灣本島門診又急診就醫者。 6.百歲人瑞(以出生年月日計算滿百歲)。 7.持台灣省政府印製縣(市)衛生局核發就診手冊之多氯聯苯中毒之油症患者(新增),參、醫療相關規定,五、居家照護作業規定：,(一)收案條件：1.病人只能維持有限之自我照顧能力，即清醒時間超過百分之五十以上活動限制在床上或椅子上。2.有明確之醫療與護理服務項目需要者。3.病情穩定能在家中或衛生主管機關核准設立之護理機構進行醫護措施者。 (二)照護項目如下：訪視、診察、治療材料之給予、一般治療處置、呼吸、消化及泌尿系統各式導管與造口之護理、代採檢體送檢、有關病人護理指導及服務事宜。,
