1、肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表： 姓 名 性别 身 份 证 号 码申请事由：本人因（退休长期在异地居住、在职常驻异地工作）的需要，现申请异地就医备案。异地地址： 省 市 区（县） 街（镇） 。邮编： 联系电话： 手机号码： 参保人异地居住地村、居委或单位意见(盖章) ：（情况属实的，请在照片上盖骑缝印章）申请异地就医情况： 首次申请 变更定点医院异地定点医疗机构医院名称：等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章：医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 地址： 医院盖章：当地社会保险经办机构意见（盖 章）年 月 日参保地社保基金局医保科（股）审 核 意 见（盖
2、章）经办人签名： 科(股) 长签名：年 月 日 年 月 日说明:1、备案手续原则上由本人办理，如委托他人办理须提供委托书及双方身份证原件和复印件。2、表中有选择项目的，请在“”内打“” 。3、请参阅异地就医须知 （附后）按有关规定填写表格，并提供相关资料，所提供的复印件，均以 A4纸规格复印，资料不齐全恕不办理。4、 本表一式三份，参保地社保基金局、申办异地就医参保人、参保单位各留一份。本表可从肇庆市社保基金局网站：http:/ 下载。5、选定医疗机构对应栏目的内容均须认真填写，缺任一项目或填写不详的，该医院不予审批。贴参保人大一寸彩色近照异地就医须知一、办理异地就医条件异地居住的退休参保人、
3、单位长期派驻市外工作的在职参保人，需在异地就医的，应事先办理肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表 。二、办理异地就医所需的资料办理异地就医备案需要肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表一式三份、参保人大一寸彩色近照一张，以及以下资料：（一）异地居住的退休参保人1、户口迁移至异地的退休人员，提供异地居住地户籍证明原件。2、投靠配偶、子女的，参保人的配偶、子女应具有异地居住地户籍或居住证，办理时提供配偶、子女的户籍证明原件或居住证原件、复印件、双方关系证明（如结婚证、户口簿、公安机关或村、居委出具的证明） 。（二）常驻异地工作的在职参保人1、长期驻区外(工作)人员应为参保单位
4、长期派驻区外分公司、办事处工作人员，提供驻区外分公司、办事处的组织机构代码证或税务登记证复印件（加盖单位公章）等资料。2、参保单位在异地开设商场专柜，参保人长期派驻异地，负责产品销售的人员，需提供商场证明（证明该参保人在异地工作） 、参保单位与参保人签订的劳动合同、参保单位与商场签订的协议书或有效租赁合同等。3、参保人挂靠肇庆市各人力资源租赁公司参保，但被派驻异地公司工作的，需提供人力资源租赁公司与参保人的劳动合同（有效期限半年以上）及被派驻公司出具事实劳动关系证明。三、办理变更异地就医医疗机构手续：（一）从异地就医审批之日起,一年内不得变更所选定医疗机构。（二）需变更或补选异地医疗机构的，请
5、先注销原异地就医登记，再重新办理异地就医登记手续（其中，医院盖章栏只需由新变更或新增的医院盖章，继续保留的医院不需再盖章） 。四、办理异地就医注销手续：（一）从异地就医审批之日起，一年内不得注销异地就医登记。因特殊情况提前注销的，需提供书面申请，经批准后方能办理。（二）申办时需提供肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表 、参保人身份证原件及正、背面复印件，非本人办理还需提供代办人身份证原件及正、背面复印件。五、异地就医登记选择异地定点医疗机构备案的参保人异地住院，要求在入院后 3 天内向所在单位报告，并由其所在单位(或家属 )在 1 周内携带患者的入院诊断证明书复印件(传真件)到参保
6、地社保基金局医保科（股）办理异地住院登记手续。六、异地就医医疗费用报销手续：（一）报销医疗费时，需携带以下资料：1、医疗收费收据（发票）原件；2、疾病诊断证明书原件和复印件；3、出院小结原件和复印件；4、医疗费用明细清单原件；5、参保患者身份证原件和复印件；6、 肇庆市基本医疗保险转诊备案表或肇庆市城镇职工基本医疗保险异地定点医疗机构备案表原件和复印件；7、涉及交通事故的，提供交警部门责任认定书、经济赔偿调解书等资料的原件和复印件；8、本人医保 IC 卡（医保个人账户存折）或退休金存折复印件；9、报销手续原则上由本人办理，如非本人办理，须提供委托书及双方的身份证原件和复印件。（二）已办理门诊特定项目的参保人，须到申报备案的异地医疗机构治疗，其所发生的医疗费用必须符合审批通过病种的专科用药及诊疗项目。七、咨询电话：0758- 。
