1、1表 1 科技金融专家信息表姓名 性别 民族身份证号 学历职务 职称所学专业 现从事专业工作单位照片（1 寸证件照）通讯地址 邮编座机 手机 邮箱 QQ联系方式：开户银行及帐号近三年主要业绩近三年所获荣誉专家签名单位意见填表时间2表 2 融资需求项目信息表一、融资需求项目情况项目单位（盖章）项目名称项目概述：（300 字以内）项目来源 国家科技计划行业、部门计划地方其他国家重点支持的高新技术领域 （单选）电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环境技术高新技术改造传统产业所属战略性新兴产业 （单选）节能环保新一代信息技术生物高端装备制造新能源新材料新
2、能源汽车项目所属行业类别（单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业 教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织国际组织3项目所处阶段 研发阶段试生产阶段小批量生产阶段 批量生产阶段 其他技术来源 原始创新集成创新引进消化吸收二次创新其他技术领域电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料技术新能源及节能技术 高技术服务业资源与环境技术高新技术改
3、造传统产业其他领域项目成果应用领域农业信息生物.医药矿冶材料先进制造资源生态环境交通能源社会发展其他项目合作单位 企业 高等学校 科研机构 其它（请说明）项目创新点应用前景分析预期效益分析项目风险分析融资规模（万元）融资方式银行贷款股票融资债券融资融资租赁典当融资其他4二、项目单位基本情况单位名称 成立时间 注册资本组织机构代码单位性质全民所有制企业(即国有企业)集体所有制企业联营企业三资企业私营企业其他企业行业农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业 金融业房地产业 租赁和商务服务业
4、 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织国际组织技术领域电子信息技术 生物与新医药技术 航空航天技术 新材料技术 新能源及节能技术 高技术服务业 资源与环境技术 高新技术改造传统产业 其他领域5通讯地址 邮政编码单位负责人 电话 手机单位联系人 职务 办公电话手机 传真 电子邮箱项目联系人 电话 手机电子信箱 传真号码职工总数 其中：研发人数企业主导产品 研发机构 有 无名 称年份资产总额资产负债率%总产值主营业务收入利润 出口创汇 上缴税收 研发投入研发投入比例（%）第一年第二年近三年财务和
5、研发情况(万元)第三年经营范围主营业务介绍知识产权情况填表6时间表 3 投融资机构信息表机构名称（盖章）机构类别 银行保险机构投资机构小贷公司担保机构其他注册地 注册资本（万元）法人代表/负责人 姓名 办公电话 手机姓名 办公电 话 手机 邮箱 传真 QQ联系人职工总人数 本科及以上职工数机构性质全民所有制企业(即国有企业)集体所有制企业联营企业三资企业私营企业其他企业机构组织形式个人独资企业个体工商户合伙企业有限责任公司股份有限公司其他当前可投资金规模（万元）当前受托管理资金规模（万元）项目年份总资产 投资总 额 负债 净利润 上缴税金xx 年xx 年近三年财务状况（万元）：xx 年7单位地
6、址 邮编名称 负责人 人数专业从事科技金融工作的部门从事科技金融工作人员概况（请没有专业科技金融工作部门的单位填写，包括人员总数、人员简介等）办公条件概述经营范围主要业务产品介绍特色业务营业网点近三年对科技型企业投资情况8填表时间表 4 科技金融中介服务机构信息表机构名称（盖章）机构类别评估公司会计师事务所律师事务所公证机构其他注册地注册资本（万元）获得资质职工总数 专业人员数法人代表/负责人：姓名办公电话手机姓名办公电话手机联系人：传真邮箱 QQ单位地址 邮编单位简介（包括：办公面积、网9络等基础设施简介；500字以内）骨干团队简介业务范围主要业绩10填表时间表 5 科技信贷产品信息表开办银
7、行（盖章）产品名称姓名 办公电话 手机 传真 邮箱 QQ联系人单位地址产品简介业务流程11填表时间表 6 科技成果需求表一、技术产品需求情况需求项目名称：所属国家重点支持的高新技术领域 （单选）电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环境技术高新技术改造传统产业所属战略性新兴产业 （单选）节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造 新能源 新材料 新能源汽车行业类别（单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业
8、租赁和商务服务业 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社会组织 国际组织12需求所处阶段研制阶段 试生产阶段 小批量生产阶段 批量生产阶段 其他需求类别寻求新项目现有产品升级换代重大技术难题现有产品生产工艺改进现有产品制造装备改进人才培训研发其他期望合作方式技术转让合作开发委托开发技术咨询技术服务共建产学研联合体人才引聘、培养股权投资合作新办企业购买专利技术入股共同研发其他 合作单位 企业 高等学校 科研机构 其它（请说明）投资能力为获得技术产品或解决技术难题能实际投入 万的资金。或相当于
9、万资金的 投入需求具体说明及主要技术参数(不少于 500 字)13二、需求单位基本情况单位名称 行业 技术领域单位性质通讯地址 邮政编码单位负责人 电话 手机项目联系人 电话 手机电子信箱 传真号码职工总数 其中：研发人数企业主导产品 研发机构 有 无名称年份资产总额资产负债率%总产值主营业务收入利润出口创汇上缴税收研发投入研发投入强度（%）第一年第二年近三年财务和研发情况(万元)第三14年企业简介( 限300 字 以 内 )表 7 科技成果信息表一、成果概况1成果名称 2关键词 新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备 农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术3成果体现形式国际标准 国家标准
10、 行业标准 地方标准 企业标准4成果属性原始性创新 国外引进消化吸收创新 国内技术二次开发5成果所处阶段 研制阶段 试生产阶段 小批量生产阶段 批量生产阶段 其他6成果水平 国际领先 国际先进 国内领先 国内先进 国内一般 未评价157技术成果评估价值元 （ ）8成果所属战略性新兴产业 （单选）节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造 新能源 新材料 新能源汽车9成果所属国家重点支持的高新技术领域 （单选） 电子信息技术生物与新医药技术航空航天技术新材料技术高技术服务业新能源与节能技术资源与环境技术高新技术改造传统产业10成果主要应用行业 农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气
11、及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社会组织 国际组织11期望合作方式技术转让合作开发委托开发技术咨询技术服务共建产学研联合体人才引聘、培养股权投资合作新办企业购买专利技术入股共同研发其他16二、成果应用情况1应用状态产业化应用 小批量或小范围应用 试用 应用后停用（请填写 9 项） 未应用（请填写 8项）自我转化 合作转化 技术转让与许可 2转化
12、方式 合作转化方式技术服务 合作开发 技术入股总收入 净利润实交税金出口创汇 节约资金3自我转化效益(万元) 4合作转化收入(万元)其中：技术入股股权折价(万元)5技术转让与许可收入(万元)其中，知识产权技术转让收入(万元)6已转让单位数(个)资金问题 拨款未到位 贷款困难 无资金渠道 协议终止 其他技术问题技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技术冲击 其他市场问题进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻合 市场信息不灵 其他管理问题 管理不好 经营不善 其他7未应用的主要原因（单选）政策因素产业政策调整 技术政策调整 金融信贷政策 进出口政策 其他资金问题 拨款未到位 贷款困难 无资金渠道
13、协议终止 其他技术问题技术过时 成熟度不够 成套性差 引进技术冲击 其他8停用的主要原因（单选） 市场问题进口产品冲击 新产品替代 与市场要求不吻合 市场信息不灵 其他17管理问题 管理不好 经营不善 其他政策因素产业政策调整 技术政策调整 金融信贷政策 进出口政策 其他9转让意向与范围可国（境）内外转让 仅限国（境）外转让 仅限国内转让 不转让三、知识产权状况1知识产权形式 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权 其他2专利状况 未申请专利 已受理专利 已授权专利3已受理专利项数4已授权专利项数授权公告号 名称5已授权专利情况专利申请号 名称6已受理专利情况软件著作权登记号 软件著作权名称7获得软件著作权情况 四、立项情况1课题来源 （单选）国家科技计划 地方科技计划 自选 其他2课题立项名称及编号 3研究形式 独立研究 与企业合作 与院校合作 与研究院所合作与国（境）外合作 其他 4经费实际投入额 万元 五、成果完成单位情况完成单位名称 所在省市区 单位属性 独立科研机构 高等学校 医疗机构 企业通讯地址 邮政编码 网址 传真 单位联系人 电话18电子邮箱 六、项目成果简介包含技术优势（特点、指标）具体说明及主要技术参数(不少于 500 字)
