1、第四章 毒物和职业中毒,劳动卫生学教研室 路小婷,第一节 概 述,一、概念 毒物（toxicant）：在一定条件下，以较小剂量进入机体就能干扰正常的生化过程或生理过程，引起暂时或永久性的病理变化，甚至危及生命的化学物质。 中毒（poisoning）:机体受毒物的作用引起一定程度的组织破坏、生理功能障碍而出现的疾病状态甚至死亡现象。 生产性毒物（productive toxicant）：在生产过程中使用或产生的有毒物质。 职业中毒(occupational poisoning)：劳动者在生产过程中由于过量暴露毒物所致的疾病状态。,二、生产性毒物来源与存在形式,来源 原料、中间产品(中间体)、辅助
2、原料、添加剂、成品、副成品或废气物。 存在状态 气态、液态、固态及气溶胶 气溶胶是指粉尘、烟、雾的统称,三、生产性毒物的接触机会,原料的开采与提炼，加料和出料，材料的加工、搬运、储藏以及成品的处理、包装等。,四、生产性毒物进入人体的途径,呼吸道：在生产条件下毒物主要经此途径进入人体。 影响因素：水溶性、毒物浓度、分子量、血气分配系数、劳动强度、肺功能、生产环境气象条件。,四、生产性毒物进入人体的途径,皮肤：在生产劳动中毒物经皮肤吸收而致中毒者比较常见 影响因素：毒物本身（脂水分配系数）和生产环境气象条件。 消化道：生产性毒物经消化道进入人体的意义不大,五、生产性毒物在体内的过程,分布（dist
3、ribution） 毒物的理化特性 毒物在血液和组织中的浓度 组织中的血流量 毒物的特异性 特殊的屏障,五、生产性毒物在体内的过程,生物转化(biotransformation)生物解毒 生物活化,五、生产性毒物在体内的过程,排泄（excretion） 肾脏 呼吸道 消化道 其他途径,蓄积（accumulation） 定义 方式：量、功能 意义：保护和隐患 贮存库：血浆蛋白、脂肪、骨骼,六、影响毒物对机体毒作用的因素,毒物的特性 化学结构 理化特性 溶解度 分散度 挥发性,剂量、浓度、接触时间 D=CT 联合作用 毒物的联合作用 生产环境和劳动强度 个体易感性,七、职业中毒的临床表现,职业中毒
4、表现形式 急性中毒（acute poisoning） 慢性中毒（chronic poisoning） 亚急性中毒（subacute poisoning） 迟发性中毒（delayed poisoning） 毒物吸收（delayed poisoning）,七、职业中毒的临床表现,主要临床表现 神经系统：类神经症/周围神经炎/中枢神经病 呼吸系统：炎症/过敏性哮喘/呼吸道肿瘤 血液系统：贫血/溶血/高铁血红蛋白血症/造血障碍/出血/碳氧血红蛋白血症 消化系统：口腔炎/胃肠炎/中毒性肝病/腹绞痛/牙组织损害等,七、职业中毒的临床表现,主要临床表现 泌尿系统：急慢性中毒性肾病/肿瘤/膀胱炎 循环系统：心
5、肌损伤/房室传导阻滞/血压等 生殖系统：生殖毒性/发育毒性 皮肤：接触性皮炎/光敏性皮炎/皮肤肿瘤等 其它：眼损害/金属烟雾热等,法律依据：职业病防治法、职业病诊断与鉴定管理办法 诊断机构：省级卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担（旧） 山西医科大学第二附属医院 山西省职业病医院 太原市疾病控制中心 中辐院附属医院,八、职业中毒的诊断,诊断人员：由三名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断 诊断后必须向当事人出具职业病诊断证明书 劳动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构进行诊断。（旧）,八、职业中毒的诊断,职业病防治法 （2002年5月1日 和2011年12月31日 ）,劳
6、动者可以选择用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构进行诊断。（旧） 劳动者可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行职业病诊断。 （新）,没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在排除其他致病因素后，应当诊断为职业病。（旧） 没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，应当诊断为职业病。（新）,职业病防治法 （2002年5月1日 和2011年12月31日 ）,职业病诊断鉴定委员会由卫生行政部门组织。（旧） 职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院安全生产监督管理部门、劳动保障行政部门制定、调整并公布。（新）
7、,职业病防治法 （2002年5月1日 和2011年12月31日 ）,诊断资料 职业史 职业病诊断的前提 职业卫生现场调查 职业病诊断的依据 症状与体征 实验室检查,八、职业中毒的诊断,诊断资料 职业史: 现职工作既往工作经历 职业卫生现场调查,工种、工龄、接触职业有害因素的种类、症状出现的时间，同工种人群的发病情况,再就业史、打工史、兼职史,八、职业中毒的诊断,生产工艺过程、劳动过程； 了解工作场所有害因素的种类、强度和存在方式； 同工种人群的发病情况； 防护设备的使用情况,诊断资料 症状与体征实验室检查 接触指标：生物材料中毒物或其代谢产物 效应指标：反映毒物所致组织器官病损的指标 其他：X
8、线、听力测试 综合分析，集体诊断,判断症状体征与职业有害因素接触的关系； 注意与非职业性疾病 鉴别,八、职业中毒的诊断,九、职业中毒的治疗,治疗原则 病因治疗 对症治疗 支持治疗,急性职业中毒 现场抢救 阻止毒物继续吸收 解毒和排毒 对症治疗 慢性职业中毒 应立足于早期诊断、早期治疗,十、职业中毒的预防,根除毒物 降低毒物浓度 个体防护 工艺、建筑布局 安全卫生管理 职业卫生服务,十、职业中毒的预防,一级预防：病因预防 二级预防：发病预防 三级预防：促进康复,生产性毒物的来源与存在形式 生产性毒物的接触机会 生产性毒物进入人体的途径 生产性毒物在体内的过程 影响毒物对机体毒作用的因素 职业中毒
9、临床表现 职业中毒的诊断 职业中毒的治疗 职业中毒的预防,第一节 概 述,职业卫生与职业医学,山西医科大学,第二节 金属和类金属,存在形式：气溶胶为主 入体途径：呼吸道 毒作用：累及广泛 代谢：易蓄积 治疗：金属络合剂,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,2006年9月甘肃徽县铅中毒事件血铅超标儿童300多名。 2009年8月陕西凤翔血铅超标儿童增至851人 。 2010年3月湖南郴州血铅中毒者超300人。 2011年3月，四川隆昌已检测出血铅含量异常94人，其中儿童88人。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学
10、,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,教学目的与要求,1、了解铅的理化特性和接触机会。2、掌握铅的毒作用机制、临床表现以及治疗措施。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,一、铅 (lead, Pb),（一）理化特性 柔软，略带灰白色的重金属 密度11.3 熔点327,加热到400500有铅蒸气逸出 不溶于水，可溶于酸,职业卫生与职业医学,山西医科大学,四氧化三铅 三氧化二铅,氧化亚铅 氧化铅,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（二）接触机会 1. 铅矿开采及冶炼 方铅矿、碳酸铅矿及硫
11、酸铅矿。铅冶炼时各环节都可接触到。 2. 熔铅作业 制造铅丝、铅管、铅丸等，印刷业的铸版、铸字，制造电缆。 3. 铅化合物 蓄电池、搪瓷、景泰兰、油漆、颜料、釉料。制药工业、化工工业。 4. 生活接触 滥用含铅药物、铅壶烫酒。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,铅字印刷,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（三）毒理,1. 入体途径和体内转归 吸收(absorption)：,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（三）毒理,1. 入体途径和体内转归 分布(distribution)：,职业卫生与职业
12、医学,山西医科大学,（三）毒理,1. 入体途径和体内转归 代谢(metabolism)：,骨 Pb3(PO4)2,血液PbHPO4,缺钙、酸碱失衡,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（三）毒理,1. 入体途径和体内转归 排出(excretion)：,主要途径：肾脏 2080 g/天 次要途径：粪便、胆汁、乳汁、汗液、月经,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（三）毒理,2. 中毒机制 对血红素合成的影响 ALA升高（血、尿） FEP升高、ZPP升高（红细胞） 对血管平滑肌的作用 对神经系统损伤 对肾脏损害,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（四）临床表现,1.急
13、性中毒 2.慢性中毒 神经系统 类神经征 周围神经炎 铅中毒性脑病 消化系统 铅线 消化不良 腹绞痛,职业卫生与职业医学,山西医科大学,铅垂腕,铅脑病,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（四）临床表现,2.慢性中毒 血液和造血系统 低色素小细胞型贫血 点彩红细胞、网织红细胞、碱粒红细胞增多 其它 肾脏的损害 月经失调、流产,职业卫生与职业医学,山西医科大学,职业卫生与职业医学,山西医科大学,思 考 题,根据铅在体内的分布代谢，提示实验室检查可以用哪些指标来反映铅在体内的负荷？,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（五）实验室检查,血铅 首选生物监测指标，反映近期
14、接触 尿铅 反映近期铅吸收水平的敏感指标 血液中FEP和ZPP 主要用于筛查 尿ALA 效应指标 骨铅 反映铅负荷的理想指标,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（六）诊断,观察对象有密切铅接触史,无铅中毒临床表现,具有下列表现之一者：1.尿铅0.34mol/L或0.48mol/24h; 2.血铅1.9mol/L; 3.诊断性驱铅试验后尿铅1.45mol/L而 3.86 mol/L者。 处理：可继续原工作，36个月复查一次,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（六）诊断,轻度中毒1.血铅2.9mol/L或尿铅0.58mol/L，且具有下列一项者,可诊断为轻度中毒: 尿ALA61.0mol/L; F
15、EP3.56mol/L; ZPP2.91mol/L； 有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。2.诊断性驱铅试验，尿铅3.86mol/L 或4.82mol/24h者。 处理：驱铅治疗后可恢复工作，一般不必调离铅作业,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（六）诊断,中度中毒轻度中毒基础上，具有下列表现之一者: 腹绞痛 ；贫血；轻度中毒性周围神经病。 处理：驱铅治疗后原则上调离铅作业。 重度中毒具有下列一项表现者: 铅麻痹 ；中毒性脑病。 处理：必需调离铅作业，并给予治疗和休息。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,(七) 治疗,驱铅治疗 首选依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）用法：1g，分两次肌肉注射或加入
16、25%葡萄糖静脉滴注后静脉注射，34天为一疗程。 二巯基丁二酸钠（Na-DMS） 用法：每日1g，以生理盐水或5%葡萄糖稀释成 510%的溶液，静脉注射，34天为一疗程。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,(七) 治疗,驱铅治疗 二巯基丁二酸（DMSA） 用法：0.5g/次，口服，每日三次，连用三天停药四天为一疗程。,职业卫生与职业医学,山西医科大学,(七) 治疗,对症治疗 腹绞痛发作时：驱铅治疗葡萄糖酸钙、阿托品 支持治疗 补充维生素 加强营养，调整膳食中钙磷比例； 供给优质蛋白质,职业卫生与职业医学,山西医科大学,（八）预防措施,用无毒或低毒物代替铅 降低铅浓度 加强个人防护 环境监测与健
17、康监护 注意职业禁忌症,职业卫生与职业医学,山西医科大学,二、汞,（一）理化特性银白色液态金属，常温下即能蒸发，表面张力大，不溶于水和有机溶剂，可溶于稀硝酸和类脂质。 （二）接触机会1. 汞矿开采与冶炼 2. 电工器材、仪器仪表制造和维修 3. 化工生产 4. 冶金工业5. 口腔医学6. 军工生产,金银的冶炼,（三）毒理 1. 入体途径和体内转归,吸收,分布,（三）毒理 1. 入体途径和体内转归,排泄,主要途径：尿（70%） 次要途径：唾液、汗腺、乳汁、粪便、 月经 半衰期：60天,（三）毒理 1. 入体途径和体内转归,（三）毒理,2. 汞中毒机制一般认为，汞进人体内后，与蛋白质的巯基 (一S
18、H)具有特殊亲和力。由于巯基是细胞代谢过程中许多重要酶的活性部分，当汞与这些酶的巯基结合后，可干扰其活性。但汞与巯基结合并不能完全解释汞毒性作用的特点。汞毒作用确切机制仍有待进一步研究。,（四）临床表现,1. 急性中毒 （1）起病急，有头痛、头昏、乏力、发热等全身症状（2）明显的口腔-牙龈炎（3）胃肠道症状（4）部分出现汞毒性皮炎（5）少数出现间质性肺炎（6）肾脏损害,（四）临床表现,2. 慢性中毒（1）易兴奋征早期表现为类神经征，随后可出现精神症状。（2）震颤开始时细微震颤，以后发展成为粗大的意向性震颤，并波及全身。（3）口腔-牙龈炎（4）其他,（四）临床表现,3. 口服汞盐（1）出血性胃肠
19、炎 （2）血性腹泻 （3）尿闭（4）肾功能衰竭,（五）慢性中毒诊断,观察对象：尿汞增高, 无汞中毒临床表现者。 轻度中毒：具有下列表现之三者： 脑衰弱综合征；口腔-牙龈炎；眼睑、舌或手指震颤；尿汞增高。,（五）慢性中毒诊断,中度中毒：具有下列表现之二者: 出现精神性格改变; 粗大震颤; 明显肾脏损害。 重度中毒：具有下列表现之二者: 小脑共济失调; 精神障碍。,(六) 治疗,1.急性中毒 脱离现场，脱去污染衣物。 立即肌注二巯基丙醇，5mg/kg体重 口服汞盐患者不应洗胃，需尽快服蛋清、牛奶或豆浆。也可服用0.2%0.5%的活性炭吸附汞。,(六) 治疗,2.慢性中毒 二巯基丙磺酸钠用法：0.2
20、5g，肌肉注射，每日12次， 34天为一疗程。 二巯基丁二酸钠用法：0.51g，静脉注射，每日12次， 34天为一疗程。,(六) 治疗,2.慢性中毒 2.3-二巯基-1-丙磺酸用法：0. 1g，口服，每日三次，连服几周。 二巯基丁二酸（DMSA）用法：0.5g/次，口服，每日二次，用三天停药四天为一疗程。,(七) 预防措施,改革工艺及生产设备，控制工作场所空气汞浓度。（ 国家卫生标准：0.01mg/m3 ） 加强个人防护，建立卫生操作制度 职业禁忌症,第三节 刺激性气体中毒,一、概念刺激性气体(irritant gases)是指对眼、呼吸道粘膜和皮肤具有刺激作用的一类有害气体的统称。 二、种类
21、刺激性气体种类很多，常见的有氯、氨、光气、氮氧化物、氟化氢、二氧化硫、三氧化硫等。,三、毒理,对机体作用的共同点是对眼、呼吸道粘膜和皮肤的刺激作用。 以局部损害为主，仅在刺激作用过强时可引起全身反应。 病变程度主要取决于毒物的浓度和作用时间，病变部位和临床表现与毒物的溶解度有关。,四、临床表现,（一）急性作用1急性刺激（1）眼和上呼吸道炎症。（2）吸人高浓度的刺激性气体可引起喉痉挛或水肿。喉痉挛严重者可窒息死亡。（3）化学性气管、支气管炎及肺炎。,四、临床表现,（一）急性作用2. 化学性肺水肿 （1）毒作用机制 肺泡及肺泡间隔毛细血管通透性增加 炎症细胞及其介质与毛细血管壁通透性增加 肺泡表面
22、活性物质减少 肺淋巴循环梗阻 缺氧因素,四、临床表现,（一）急性作用2. 化学性肺水肿 （2）临床表现 刺激期：呛咳、流涕、咽痛、胸闷、头晕、恶心、呕吐等。 潜伏期：自觉症状减轻或消失，但潜在病变仍在发展，潜伏期一般212h，少数2448h。,四、临床表现,（一）急性作用2. 化学性肺水肿 （2）临床表现 肺水肿期：剧咳、粉红色泡沫痰、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁，两肺布满湿性啰音，胸部X线检查出现肺水肿改变。 恢复期：经治疗后34d 症状即减轻，711d 可基本恢复，多无后遗症。,四、临床表现,（一）急性作用3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是肺水肿的一种类型，刺激性气体中毒是引起ARD
23、S的主要病因之一。 作用机制： 刺激性气体直接损伤毛细血管内皮细胞及肺泡上皮细胞。 肺内过度刺激性炎症导致释放氧自由基，细胞膜脂质过氧化作用。,四、临床表现,（一）急性作用3.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 临床表现 原发疾病症状 原发病后2448小时，出现呼吸急促、发绀 出现呼吸窘迫，肺部水泡音，X线胸片有散在的浸润阴影 呼吸窘迫加重，出现意识障碍，X线胸片显示广泛毛玻璃样融合浸润阴影,四、临床表现,（一）急性刺激2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 诊断 呼吸频度28次/min，两肺满布湿性啰音，PaO28kPa（60mmHg），血气分析PaO2/FiO226.7kPa（200mmHg） X
24、线胸片显示广泛多数呈融合的大片状阴影，并排除其他相似疾病后可诊断。,四、临床表现,（一）急性作用4.皮肤损伤 腐蚀性强者可造成眼、皮肤直接接触部位，发生化学性灼伤，以及接触性皮炎。,四、临床表现,（二）慢性作用 1.慢性结膜炎、鼻炎、咽炎、支气管炎及牙齿酸蚀症 2.急性氯气中毒后可遗留慢性喘息性支气管炎。 3.致敏作用，如甲苯二异氰酸酯等 。,五、治疗与处理,（一）一般处理 1. 撤离现场，脱去污染衣服，保暖。迅速用大量清水或中和剂清洗被污染部位。 2. 给氧并保持呼吸道通畅 3. 预防肺水肿 雾化吸入中和剂 应用激素 4. 给予心理治疗,五、治疗与处理,（二） 严重中毒性呼吸系统损害的处理
25、1.及早吸氧，纠正缺氧：鼻导管或面罩给氧，必要时加压给氧。 2.肾上腺糖皮质激素的应用：尽早、短期、足量。 原理：改善血管的通透性，减少或阻止电解质、胶体和细胞液向细胞外渗出，增加机体应激能力。,五、治疗与处理,（二） 肺水肿治疗 2.肾上腺糖皮质激素的应用：尽早、短期、足量。 预防和控制感染，维持水、电解质及酸碱平衡，应用利尿剂和脱水剂。限制静脉补液量：保持出入量为负平衡。 3.保持呼吸道通畅应用去泡沫剂：1%二甲基硅油雾化吸入。 4.积极治疗并发症 5.营养支持 6. 其他治疗措施,六、预防措施,（一） 安全技术措施 （二） 组织措施 （三） 个人防护措施 （四） 医疗预防措施 （五） 环
26、境监测措施,二、氯（Chlorine, Cl2）,（一）理化特性 黄绿色气体，具有强烈刺激性臭味。 易溶于水、碱性溶液、二硫化碳和四氯化碳等有机溶剂。 在高压下液化为液态氯，具有爆炸的危险性。 氯溶于水形成盐酸和次氯酸，次氯酸又可分解为盐酸和新生态氧，属强氧化剂。 氯在高温条件下与一氧化碳作用，可形成毒性更大的光气。,（二）接触机会,食盐电解产生氯气，在造纸、印染、颜料、纺织、合成纤维、石油、橡胶、塑料、制药、农药、冶金等行业用作原料，医院、游泳池消毒亦可接触。生产过程中意外泄露。,（三）毒 理,氯主要经呼吸道进入，损害部位与接触浓度、时间有关。 溶于水后形成的盐酸和次氯酸引起损害。 低浓度仅
27、对眼及上呼吸道粘膜有刺激和烧灼作用，长时间高浓度接触，可引起气管、支气管炎、化学性肺水肿。极高浓度可引起迷走神经反射性心跳骤停或喉痉挛而猝死。,（三）毒 理,环境氯浓度39mg/m3时，有明显刺激气味，90mg/m3引起剧咳，120180mg/m3接触3060分钟可引起严重损害，300mg/m3可造成致命性损害，3000mg/m3深吸少许即可危及生命。 工作场所空气中最高容许浓度为1mg/m3。,（四）临床表现,1、急性中毒 （1）刺激反应 接触后出现一过性眼和上呼吸道粘膜刺激症状，肺部无阳性体征或偶有散在干啰音，胸部X线无异常表现。 （2）轻度中毒临床表现符合急性气管支气管炎或支气管周围炎。
28、有眼和上呼吸道粘膜刺激症状。查体可见眼结膜、鼻粘膜及咽部充血，两肺有散在干、湿啰音或哮喘音，X线胸片表现可无异常或可见下肺野有肺纹理增多、增粗、延伸、边缘模糊。,1. 急性中毒 （3）中度中毒 主要表现为化学性支气管炎，间质性或局限性肺泡性肺水肿。上述症状加重。伴有头痛、乏力、烦躁、嗜睡及恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、上腹痛等消化道症状。查体轻度发绀，两肺可闻及干、湿性啰音，或弥漫性哮鸣音。X线胸片可有肺部不规则点片状模糊阴影。哮喘发作者胸部X线可无异常发现。,（四）临床表现,1. 急性中毒 （4）中度中毒 吸入高浓度氯气，可出现昏迷和休克，肺水肿及ARDS，猝死。可伴有气胸、纵膈气肿等严重并发
29、症。查体明显发绀，两肺弥漫湿性啰音或局部呼吸音明显减弱，X线表现广泛分布两肺野大片状密度增高阴影，阴影大小与密度不一、边缘模糊。液氯皮肤灼伤呈白色或灰黄色，轻者充血，重者可见水泡，组织坏死。,（四）临床表现,2. 慢性影响 长期接触低浓度可引起上呼吸道、眼结膜及皮肤的刺激症状，个别有哮喘发作。可导致肺功能改变，可发生痤疮样皮疹和疱疹，牙酸蚀症，头昏、乏力等神经衰弱样症状与胃肠道症状亦常见。经国内调查在作业环境氯浓度符合标准的条件下作业，未见慢性中毒发生。,（四）临床表现,（五）诊 断,1. 诊断原则根据短期吸入大量氯气后迅速发病，结合临床症状、体征、胸部X线检查，参考现场调查结果，综合分析，排
30、除其它原因引起的呼吸系统疾病，方可诊断。2. 诊断细则具体按GBZ65-2002处理。,（六）处理原则,1. 急性中毒 （1）立即脱离现场，保持安静及保暖。 （2）合理氧疗 适当给氧，吸入氧浓度不应超过60%。 （3）早期、足量、短程应用糖皮质激素，防治肺水肿。 （4）维持呼吸道通畅 （5）对症支持治疗 （6）预防发生继发性感染 2.慢性中毒 以对症处理为主,（七）预 防,1. 按照有关法规，进行上岗前体检和定期体检。有明显呼吸系统和心血管系统疾病者，不宜从事该作业。 2. 严格遵守安全操作规程，定期检查设备，防止跑冒滴漏。设备、管道保持负压，加强通风，正规使用防护用品。,三、氮氧化物（ NO
31、x）,（一）理化特性 氮氧化物（nitrogen oxides, NOx）是氮和氧化合物的总称。 氮氧化物因氧化程度不同而具有不同的颜色（黄至深棕）。 职业环境中接触的几种气体的混合物称为硝烟（气），其中主要是二氧化氮和一氧化氮。 NO分子量30.01，沸点-151.5，水中溶解度4.7%（20）。 NO2 21.1时为红棕色刺鼻气体，21.1以下时呈暗褐色液体。在-11以下时为无色液体，微溶于水，性质较稳定。,（二）接触机会,制造硝酸或苦味酸、硝化纤维、硝基炸药等硝基化合物，用硝酸清洗金属，合成氨、苯胺染料的重氮化过程以及有机物如木材、棉织品接触浓硝酸时； 硝基炸药爆炸、含氮物质（硝酸铵肥料
32、、电影胶片）及硝酸燃烧时； 卫星发射、火箭推进、汽车及内燃机尾气含有氮氧化物； 电焊、亚弧焊、气割及电弧发光时，高温使空气中的氧和氮合成氮氧化物； 谷物和青饲料的贮存过程中，在缺氧条件下发生酵解，生成亚硝酸，当谷仓内温度增高时，亚硝酸分解成氮氧化物和水。可导致“谷仓气体中毒”。,（三）毒 理,NO氧化成二氧化氮而产生刺激性。 NO2生物活性大，毒性为NO的45倍。 NOx对上呼吸道刺激性较小，主要作用于深部呼吸道，导致肺水肿。 硝酸和亚硝酸吸收入血后形成硝酸盐和亚硝酸盐，前者可引起血管扩张，血压下降，后者可引起高铁血红蛋白血症造成缺氧。,（三）毒 理,氮氧化物进入肺泡时，肺泡表面活性物质发生过
33、氧化反应而破坏，随后肺泡细胞受损，出现肺泡扩大，上皮细胞更新停止，细胞浆分泌泡沫减少，纤毛减少或消失。引起此种改变的因素可能是： 肺泡上皮细胞的酶受到抑制甚至失活； 细胞膜的改变； 影响胶原纤维和弹性纤维的形成。,（四）临床表现,环境中氮氧化物以二氧化氮为主时，主要引起肺损害，220290mg/m3时可致肺水肿；560940mg/m3时造成致命性肺水肿、窒息；1460mg/m3可很快致死。 当一氧化氮大量存在时可导致高铁血红蛋白血症及中枢神经损害，但实际中少见。工作场所空气中NO时间加权平均浓度（TWA）为15mg/m3；NO时间加权平均浓度为5mg/m3。,（四）临床表现,1. 刺激反应 有
34、氮氧化物气体吸入史，出现一过性胸闷、咳嗽等症状，无阳性体征，胸部线检查无异常表现。 2. 急性轻度中毒 吸入氮氧化物后经数小时至72小时潜伏期，出现胸闷、咳嗽、咯痰等，可伴有轻度头晕、头痛、无力、心悸、恶心、发热等症状，眼结膜及鼻咽部轻度充血，肺部有散在干啰音。胸部线片显示肺纹理增强或边缘模糊。,（四）临床表现,3. 急性中度中毒 胸闷加重，咳嗽加剧，呼吸困难，胸部紧迫感，咯痰或咯血丝痰，常伴有头痛、头晕、乏力等全身症状，并有轻度发绀，两肺可闻及干、湿性啰音。胸部线片显示：肺野透亮度减低，肺纹理增多、紊乱、模糊呈网状阴影，或边缘模糊的斑片状阴影。血气分析PaO24080mmHg，白细胞可增高。
35、,4. 急性重度中毒 出现以下情况之一者： （1）明显的呼吸困难，剧烈咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰，明显发绀，两肺满布湿性啰音。胸部X线片显示：两肺野有大小不等，边缘模糊的斑片状或云絮状阴影，有的互相融合成大片状阴影。血气分析：PaO240mmHg。 （2）急性呼吸窘迫综合征； （3）并发较重程度的气胸或纵膈气肿； （4）窒息。,（四）临床表现,（四）临床表现,5. 迟发性阻塞性毛细支气管炎 在吸入氮氧化物后，无明显急性中毒症状或在肺水肿基本恢复2周后，突然发生咳嗽，胸闷及进行性呼吸困难等症状，有明显发绀，两肺可闻及细湿啰音，胸部X线片显示：两肺满布粟粒状阴影。应注意与粟粒性肺结核、矽肺等疾
36、病相鉴别。 6. 慢性影响 长期接触较低浓度的氮氧化物，可有上呼吸道粘膜刺激症状，出现慢性咽炎、支气管炎和肺气肿，以及类神经症样症状。尚无慢性中毒的可靠证据。,（五）诊 断,根据较大量氮氧化物气体的接触史、经相应潜伏期后，发生呼吸系统损害的临床表现和胸部X线征象，结合血气分析及现场调查，综合分析，排除类似疾病，方可诊断。具体按GBZ15-2002处理。,（六）治 疗,1. 迅速脱离现场，静卧休息、保暖，吸氧及紧急处理。 2. 对刺激反应者，应观察2472h，并给予对症治疗。 3. 积极防治肺水肿，保持呼吸道通畅，给予肾上腺糖皮质激素，合理氧疗及对症治疗。限制输入量。 4. 迟发性阻塞性毛细支气
37、管炎，应尽早使用肾上腺糖皮质激素。,四、氨（NH3）,（一）理化特性NH3在常态下为无色，具有强烈刺激性臭味的气体，分子量17.03，密度0.597，常温下加压可液化为无色液体， NH3易溶于水，其水溶液称为氨水，呈强碱性，28%水溶液为强氨水。与空气混合时，能形成爆炸性气体。,（二）接触机会,合成氨生产，应用氨制造硫铵、硝铵、碳酸氢铵、尿素等化肥，液氨直接制造氨水，制造及使用冷冻剂，制碱、制药、塑料、树脂、染料、合成纤维、有机氰、氰化物、石油精炼等行业均可接触氨。生产中多因管道、容器发生破裂爆炸等意外事故或跑、冒、滴、漏导致急性中毒。,（三）毒理,NH3通常以气体形式吸入人体，进入肺泡的氨少
38、部分与CO2中和，其余吸收入血液，少量由尿、汗及呼出气排出，氨在肝脏解毒形成尿素，随尿排出。氨易溶于水，侵犯眼及呼吸道粘膜，且能迅速渗透到组织内，造成组织蛋白溶解变性，结构破坏，使病变向深层发展。低浓度接触使眼结膜、鼻咽部、呼吸道粘膜充血、水肿，高浓度可导致眼及呼吸道灼伤、化学性肺炎和肺水肿，低氧血症及ARDS。,（三）毒理,血氨增高可影响糖代谢和三羧酸循环，并引起血浆氨基酸谱改变和脑内谷胺酰胺合成增加。从而造成中枢神经递质代谢紊乱，导致开始兴奋、惊厥，继而嗜睡乃至昏迷。环境中氨浓度0.7mg/m3时人可感到气味，67.2mg/m3时有强烈刺激现象，17454500mg/m3接触30分钟可危及
39、生命。我国工作场所接触限值：时间加权平均容许浓度(PC-TWA)20mg/m3 ，短时间接触容许浓度(PC-STEL)30mg/m3,（四）临床表现,1. 刺激反应 仅有一过性眼和上呼吸道刺激症状，肺部无阳性体征,胸部X线检查无异常发现。 2. 急性轻度中毒 流泪、羞明、视物模糊、咽干、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、咯痰，胸闷及轻度头痛、头晕、乏力等症状，眼结膜充血、肺纹理增强。或出现活动时轻度吸气性呼吸困难及轻度“三凹征”。 3. 急性中度中毒 声音嘶哑、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽，有时痰中带血丝，呼吸频数，轻度发绀，眼结膜、咽喉部充血明显，三度喉水肿，“三凹征”明显，肺部有干、湿性罗音。胸部X线检查
40、符合化学性支气管肺炎表现，血气分析：PaO260mmHg。,（四）临床表现,4. 急性重度中毒 剧咳，咯大量粉红色泡沫样痰，气急、胸闷、心悸、呼吸困难，明显紫绀，两肺满布干湿罗音，胸部X线片显示两肺有边缘不清模糊的斑片状或云絮状阴影。血气分析PaO240mmHg；或出现急性呼吸窘迫综合征，较重的气胸和纵膈气肿，窒息，四度喉水肿等。 5. 眼、皮肤化学性灼伤 可见结膜充血、水肿，眼烧灼痛，角膜混浊，角膜溃疡，晶状体混浊，甚至角膜穿孔，失明。皮肤可引起灼伤，除直接接触部位外，灼伤以体表潮湿部位为主。 6. 实验室检查 常见白细胞总数增高，血氨增高，肝、肾功能异常，心电图出现ST-T波改变，心律失常
41、等。,（四）临床表现,7. 慢性影响 长期接触较低浓度的氨，可有上呼吸道粘膜刺激症状，出现慢性结膜炎、鼻炎、慢性咽炎和嗅觉、味觉减退，以及类神经症样症状，阴囊及皮肤可有皮炎。,（五）诊断,根据短时间内吸入高浓度氨气引起的以呼吸系统损害为主的临床表现，结合胸部X线检查和血气分析，综合分析，排除类似疾病方可诊断。具体按照GBZ40-2002处理。,（六）治疗,1. 迅速脱离现场，立即用清水或3%硼酸冲洗污染的眼及皮肤，出现刺激症状者应观察24小时。安静卧床。积极预防肺水肿和喉水肿。 2. 保持呼吸道通畅，雾化吸入中和剂，合理氧疗，早期、足量、短程应用肾上腺糖皮质激素。 3. 积极预防和控制感染，及
42、时合理应用抗生素，维持水、电解质平衡及酸碱平衡，严格限制补液量，防治并发症。 4. 眼、皮肤灼伤按化学性皮肤灼伤和眼灼伤处理原则（GBZ54及GBZ51）处理。,（七）预防措施,我国工作场所职业接触限值：时间加权平均容许浓度（PC-TWA）20mg/m3，短时间接触容许浓度（PC-STEL）30mg/m3。,五、光气（COCl2）,（一）理化特性 COCl2又称碳酰氯。分子量98.9，密度1.392，沸点8.2C，8.3C以上时为无色气体，具有发霉干草样和烂苹果样气味。可加压为液体贮存，微溶于水，并逐渐水解为二氧化碳和盐酸。光气由一氧化碳和氯气混合通过活性炭作催化剂而制得。,（二）接触机会,光
43、气的制造，使用光气制造染料、塑料、合成橡胶、制药、生产农药，以及应用四氯化碳灭火、脂肪族氯烃燃烧过程，均可接触到光气。光气亦属军用毒剂。,（三）毒理,光气经呼吸道侵入人体，导致中毒。对上呼吸道刺激性小，对肺产生强烈的刺激作用。1.光气刺激肺细胞内血管紧张素酶活性增高，使肺毛细血管收缩；2.其羟基与肺组织细胞内的蛋白、酶类及类脂中的功能基团发生酰化作用，干扰细胞的正常代谢，使肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受损，通透性增高，导致化学性炎症及肺水肿形成；3.光气刺激肺内神经内分泌细胞释放多种生物活性物质，并反射性引起淋巴管收缩；4.光气激活生物膜的脂质过氧化，花生四烯酸和白三烯系列化合物形成以及自由
44、基的作用，均与肺水肿的发生有密切关系。,（四）临床表现,光气对呼吸道的毒性与环境中浓度有关。吸入8mg/m3时，感到有较强的臭气，对眼和鼻有轻刺激；浓度40mg/m3，吸入1分钟后，支气管粘膜和肌层产生局部刺激，甚至引起支气管痉挛；人的平均致死浓度为20003000mg/m3min，高浓度吸入可在肺水肿出现前发生猝死。我国工作场所接触限值最高容许浓度为0.5mg/m3。,（四）临床表现,1. 急性毒作用 （1）刺激反应 吸入后出现一过性流泪、畏光、咽干、咳嗽、胸闷、气急等眼及上呼吸粘膜刺激症状,也可伴有头痛、头晕、恶心、乏力、心悸等，肺部无阳性体征，X线胸片无异常改变。 （2）轻度中毒 吸入后
45、经28h潜伏期，再度出现咳嗽、胸闷、胸痛、气短等，肺部可有散在的干、湿罗音，X线胸片表现为肺纹理增强或伴边缘模糊。 （3）中度中毒 胸闷、气急、咳嗽、咯痰加重，痰中带血，呼吸困难，轻度发绀，两肺出现干湿性罗音或呼吸音减低。X线胸片显示两肺点、片状阴影或网状阴影，肺野透明度减低，血气分析PaO280mmHg（10.7kPa）。,（四）临床表现,（4）重度中毒 出现明显呼吸困难、发绀、频繁咳嗽、咯大量粉红色泡沫痰。两肺广泛湿性罗音，X线胸片显示化学性肺水肿征象；以及发生ARDS、窒息、气胸或纵膈气肿、严重心肌损害、休克、昏迷。经积极、合理救治，可在数天内好转。急性中毒后少数患者可发生闭塞性细气管炎
46、，应予以注意。 （5）液体溅入眼内可引起结膜、角膜损伤，导致角膜穿孔和睑球粘连。 2. 慢性影响 至今未见慢性中毒。长期接触浓度0.95mg/m3光气可见肺功能显示小气道的轻度损害。,（五） 诊断,根据短期内光气接触史，相应的临床症状、体征，实验室检查结果，综合分析。具体按GBZ29-2002执行。,（六）治疗,1. 迅速脱离现场，去除污染，安静卧床休息。光气肺水肿潜伏期可达48小时，需严密观察，给予吸氧、药物雾化吸入、支气管解痉、镇静等对症处理。 2. 防治肺水肿，应用肾上腺糖皮质激素。控制输液量，合理氧疗。详见前述。 3. 早期应用山莨菪碱（654-2）对改善微循环，防治肺水肿和ARDS有
47、较好疗效，可使用地塞米松、654-2、氨茶碱联用，疗效明显。 4. 皮肤污染者用清水或肥皂水冲洗。眼结膜炎可用2%碳酸氢钠冲洗，皮质激素眼药滴眼。,（七）预防措施,1. 密闭生产，管道及反应器保持负压。加强尾气的处理。严格操作规程，定期检查设备，监测环境。 2. 发生大量泄漏应立即用氨水喷雾中和，少量可用水蒸发冲散。 3. 上岗前及定期体格检查，发现职业禁忌证者应调离光气作业。,第四节 窒息性气体(asphyxiating gases),一、概述 （一）概念窒息性气体是指经吸入而直接引起窒息作用的气体。 （二）分类 单纯窒息性气体 ：氮气、甲烷、二氧化碳 血液窒息性气体：一氧化碳 细胞窒息性气
48、体：氰化物、硫化氢,供给 摄取运输过程 利用过程 O2 O2 O2 O2 CO2H2O 空气 肺 血液 组织细胞 经呼吸道 与Hb结合 经气体交换 经生物氧化 能量减少吸入 阻碍血红蛋白 抑制呼吸酶氧含量 携氧及释放氧 阻碍细胞呼吸单纯窒息性气体 血液窒息性气体 细胞窒息性气体,（三）毒作用特点 机体缺氧：脑水肿 解毒治疗需针对中毒机制 慢性中毒尚未确证,（四）毒作用表现 1. 缺氧表现 中枢神经系统：早期兴奋 晚期抑制 呼吸、循环系统 肝肾功能障碍 持续严重缺氧 2. 脑水肿 （1）症状：颅内压升高,（四）毒作用表现 （2）机制 ATP生成不足，离子泵不能充分运转，造成钠水潴留。（细胞毒性脑
49、水肿） 缺氧酸中毒使微血管通透性增加，导致脑间质水肿。（血管源性脑水肿） 血管内皮细胞肿胀，造成局部血管阻塞，进一步减少脑组织的血液灌注量而加重缺氧。（混合性脑水肿） 细胞浆内钙离子积聚 游离脂肪酸及自由基所致损害,（四）毒作用表现 （3）其他 CO中毒患者面部出现樱桃红 （4）实验室检查 CO：检查碳氧血红蛋白 HCN：硫氰酸盐,（五）治疗原则,积极纠正脑缺氧 解毒 HCN：亚硝酸钠和硫代硫酸钠 肾上腺皮质激素,钙通道阻滞剂 光量子疗法 对症及支持治疗,二、常见的窒息性气体,（一）一氧化碳（carbon monoxide CO） 1. 理化特性 无色、无味、无臭、无刺激性的气体。几乎不溶于水，易溶于氨水，易燃易爆。,二、常见的窒息性气体,（一）一氧化碳 2.接触机会 冶金工业中的炼焦、炼钢、炼铁。采矿爆破作业 机械制造工业中的铸造、锻造车间。 化学工业中用一氧化碳作原料 。 耐火材料 内燃机尾气 各种工业使用的窑炉、煤气发生炉等。,
