1、科技计划项目申报书1 编 号：_ 专题编号：_技术领域：_ 专题名称：_科技计划项目申报书科技型中小企业技术创新项目科技型中小企业军民融合创新项目*项目名称：*专项资金类别：*业务类型：*申请单位：*通讯地址：*邮政编码： *单位电话： *传真：*项目负责人： *联系电话： *手机：*项目联系人： *联系电话： *手机：*电子邮箱：镇（区）主管：*推荐单位：*申报日期： 年 月 日科技计划项目申报书2中山市科技局 二零一七年十月制科技计划项目申报书3一、项目承担单位基本情况表单位基本信息单位名称注册时间（近五年注册）注册资金 所在地区 单位性质是否入孵孵化器（众创空间） 是 否入孵孵化器（众创
2、空间）名称职工总人数 人研究人员数 人 上年度销售额（4 亿元以下） 万元上年研发经费总额 万元研发经费占销售额比例（3%)%企业资质情况企业所属技术领域 电子信息 生物与新医药 航空航天 新材料 高技术服务 新能源与节能资源与环境 先进制造与自动化企业认定情况 高新技术企业 高企培育库企业 其它_ 是否有军工生产相关认证 是，认证名称：_ 否其它认定或认证情况（请说明） （限 100 字）单位拥有知识产权情况最近三年知识产权总数发明专利（件） 实用新型专利（件）外观设计专利（件） 国际专利（件）软件著作权（个）集成电路布图设计（个）近五年牵头或参与标准制定（个）申请 授权 申请 授权 申请
3、授权 申请 授权近 3 年承担科技计划项目数量国家级 省部级 其他项目数（项）项目总经费（万元）科技计划项目申报书4二、项目基本情况表项目名称项目起止时间 年 月 - 年 月项目总经费预算 万元 申请经费资助 50 万元项目研究方向社会经济目标项目摘要（200 字以内）：关键字（用；隔开）： （限 5 个）技术领域 学科研究活动类型 项目研究阶段项目技术情况技术来源预期成果形式新产品_(数量） 新品种_ 新工艺_ 新装置_ 新材料_ 技术标准（国际标准、国家标准、行业标准、企业标准）_ 专利_ 计算机软件_ 论文论著_ 研究报告_ 其它_ 项目已受财政资金资助情况国家（部委）财政资金资助 省级
4、财政科技资金资助省级财政其他部门资金资助地市财政资金资助 无 其他_其它需要说明的问题（限 100 字）：科技计划项目申报书5三、项目内容（一）立项的背景和意义（200 字以内）（二）研发内容和关键技术（1000 字以内）（参考提纲: 主要研究内容拟解决的关键问题及技术路线创新点）（三）国内外相关研究情况概述及结论（300 字以内）（四）组织实施方式和保障措施（400 字以内）（五）项目风险评估（限 200 字）（六）前期工作基础（700 字以内）（参考提纲：申报单位和项目负责人前期研究工作情况前期研究所取得的进展和阶段性成果与项目直接相关的知识产权情况）科技计划项目申报书6（七）项目实施绩效
5、（单位：项数）1.主要成果指标成果形式 成果数量 成果形式 成果数量专利申请（件） 引进人才（人）其中：发明 培养人才（人）实用新型申请科技人才奖励（人）其中：国际专利 牵头（个）软件著作权（项）技术标准制定 参与（个）获国家级奖项（项） 论文论著（篇）获省家级奖项（项） SCI新产品（个） IE新材料（种）被收录论文数（篇） CA新装备（台/套） 新服务（项）新工艺（或新方法、新模式） （个）其他将提供的研究开发成果及形式(创新特色、成果宣传推介措施等，限 200 字)：2.本项目完成后预计经济效益情况：累计年新增产值（万元）累计年新增利税（万元）累计年新增出口创汇（万美元）年新增销售值（万
6、元）3.本项目完成后预计社会效益情况（限 300 字）：4.其他主要技术经济指标及社会效益说明（限 500 字）： 科技计划项目申报书7（八）项目计划进度起止时间 主要工作内容年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月年 月 - 年 月科技计划项目申报书8四、经费情况表经费筹集情况： (单位：万元)总投入经费： 万元其他资金项目申请资金 自有资金 贷款 其他政府部门 投入 其它 合计已投入经费新增经费其他政府部门、境外资金及其他资金投入情况说明：新增经费预算： (单位：万元)新增经费总额 其中：项目申请经费支出
7、经费 经费额 用途说明 经费额 用途说明基建费 （一）直接费用1、设备费2、材料费3、测试化验加工外协费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、国际合作与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、租赁费10、人员费11、专家咨询费12、直接费其他支出（二）间接费用合计科技计划项目申报书9五、项目组人员情况项目负责人序号 姓名 职称 职务 最高学位 现从事专业 所在单位 身份证件号码 在本项目中承担的工作任务 签名123科技计划项目申报书10六、项目负责人基本信息姓名 性别 所在单位身份证（外籍填写护照）号码是否项目总负责人 1、是 2、否 是否院士 1、是 2、否主要工作经历（限 500
8、 字）主要工作成绩（限 500 字）科技计划项目申报书11七、本申请项目所附附件清单附件名称（三证合一的可提供一份即可） 数量说明：指南要求的必须附上，其他自行选择附上。科技计划项目申报书12审核意见承担单位意见承诺书我单位承诺提交的全部申报材料真实可靠，并保证不违反有关科技计划项目管理的纪律规定，严肃查处或全力配合相关机构调查处理各种失信行为。如我单位有不履行上述承诺或有弄虚作假行为，一经发现，广东省科技厅有权追回项目经费，情节严重的，愿意承担法律责任。其他内容：项目负责人（签字）： 年 月 日单位法定代表人（签字）： 单位盖章：年 月 日 年 月 日镇区科技主管部门意见单位负责人：（单位盖章）年 月 日市科技局意见单位负责人：（单位盖章）年 月 日
