药 品 不 良 反 应 / 事 件 记 录 表 编号：患者姓名： 性别：男女出生日期： 年 月 日 民族 体重(kg) 联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详 既往药品不良反应/事件情况： 有 无 不详不良反应/事件名 称：不良反应/事件发生时间： 年 月 日原患疾病：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）不良反应/事件处理情况（对病人的诊治情况）：通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量用药起止时间（日期、时分）国内外有无类似不良反应（包括文献报道）怀疑药品并用药品不良反应/事件的结果： 治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡不良反应/事件及分类判定 不良反应 （ 新的 严重 一般） 不良事件 不良反应关联性评价 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 备注部门： 报告人： 电话： 记录日期： 年 月 日
