1、XX 县中医院入院记录 科别： 骨 病房： 高 1 床号： 门诊号：住院号：医疗保险号： 200816446科住院病历（第 1 次） 过敏史：姓名： XXX 性别： 男 年龄： 52 岁 籍贯： XX 省 XX 县职业： 务农 婚配： 已 民族： 汉族 入院日期： 2013.3.23.16:00现在住址： XX 镇 XX 村 邮编： 475500 病史采取日期: 2013.3.23.16.30联系人姓名： XXX 与患者关系： 父子 病史叙述者： 患者联系人住址： 同现住址 电话： 无 可靠程度： 基本可靠主 诉：摔伤后左髋部肿痛，活动受限 2 小时。现病史：两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎
2、从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以 1、 “左股骨粗隆间骨折”2、AIDS 为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。既往史：患者否认有肝炎、结核病等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及食物过敏史，有有偿献血史。个人史：出生本地，78 年到 82 年在武汉服兵役。有烟酒史。婚姻史；23 岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。育 1 男 1 女，均体健。家族史：父亲自然去世，母亲健在。一哥一姐两弟一妹，均体健。无家族遗传及传染病史记载。体格检查T ：36.5， P：78 次/分， R：20 次/分， BP：130/80m
3、mHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听续 页姓名：XX 性别：男 年龄：52 岁 床号：高 1 住院号：200816446- 1 -诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区
4、无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射专科情况伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。辅助检查血常规：HGB：133.35 RBC:3.79 WBC:7.28 PLT:121.00 HCT: 36.50 血糖：5.46 HBsAg:（-） HIV:(+) DR 片示：左股骨粗隆间粉碎性骨折。 心电图：1、正常心电图。2、T 波改变。3、明显的逆钟向转位。 入院诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS。住院医师：主治医师：续 页姓名：XX 性别
5、：男 年龄：52 岁 床号：高 1 住院号：200816446- 2 -2013-3-23 16：30. 首次病程记录患者：XXX，男，52 岁，摔伤后以“左髋部肿痛，活动受限 2小时”为主诉， 两小时前，患者在修葺自家院墙时不慎从两米高处坠落，伤及左髋部，当即疼痛，肿胀，活动受限。在别人帮助下急来我院就诊。经检查以 1、 “左股骨粗隆间骨折”2、AIDS 为诊断收入病房，受伤以来神志清，精神差，表情痛苦。饮食稍差，二便正常。入院查体： T ：36.5， P：78 次/分， R：20 次/分， BP：130/80mmHg。发育正常，营养一般，神志清，表情痛苦，强迫体位，查体合作。全身皮肤黏膜无
6、黄染，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形。双眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻及口腔未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，胸壁无压痛，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率:78 次/分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹肌软，无反跳痛，未触及肿块，肝脾胆囊肋缘下未触及肿大，叩诊无移动性浊音，肝肾区无叩痛，脊柱生理弯曲存在，除患肢外，余肢体活动自如，生理反射存在，未引出病理反射。专科情况：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋
7、位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。初步诊断：1、左股骨粗隆间粉碎性骨折。2、AIDS诊断依据：1.有明显外伤史。2.查体所见。3.DR 片所示。鉴别诊断：本病诊断明确，无需鉴别。治疗计划：1、完善入院各项检查。2、暂行患肢股牵引 。3、择期手术。 4、对症药物治疗。续 页姓名：XX 性别：男 年龄：52 岁 床号：高 1 住院号：200816446- 3 -2013.3.24 9:00 主任医师 XXX 查房记录主任医师 XXX 查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋
8、位（+） ，患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（-） 。观其 X 线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并做好术前准备工作，已执行。住院医师：主任医师：2013.3.24 9:00 主治医师 XX 查房记录主治医师 XX 查看病人和听取病情汇报后指出：患者系摔伤后左髋部肿胀，疼痛，畸形，活动受限。局部压痛（+),可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位（+） ，患肢足背动脉可触及搏动，生理反射存在，未引出病理反射。余（-） 。观其 X 线片，其入院诊断，诊疗计划是正确的及时的，并同时指出密切观察病情，发现问题及时处理，并
9、做好术前准备工作，已执行。住院医师：主治医师：2013.3.25 9：00今日查房，患者神志清，精神差，表情痛苦，饮食及睡眠差，二便正常，患者自诉患处仍有疼痛，查看患肢仍有肿胀，较前有明显减轻，昨日对患者行股骨髁上牵引术，查牵引到位。择期手术。继续行药物对症治疗，具体详见医嘱。住院医师：XX 县中医院 第 页门诊号 手术记录 住院号 16446 姓名 XXX 性别 男 年龄 52 手术日期 2013 年 03 月 28 日手术前诊断：左股骨粗隆间性骨折 实施手术：左股骨粗隆间切开 PFNA 固定术术后诊断：同上 已实施手术：同上手术者：XXX 助手：XXX、XXX、XXX 护士：XX 守护：麻
10、醉式：连硬外麻醉 品名： 用量： 麻醉者：XXX手术开始：8：30 手术完成：11：00 共计时间：2 小时麻醉开始：9：00 麻醉停止：11：30 共计时间：2 小时 30标本检查及送检物：无手术所见：做股骨粗隆间粉碎性骨折，大小转子移位。手术经过：连硬麻醉显效后，患者取平仰卧位，垫高患侧臀部，常规消毒铺无菌巾，在大转子顶部近端5-8cm处做一长约5cm的切口,在臀中肌筋膜上做一平行切口,沿肌纤维方向分开臀中肌.暴露大转子尖,在前后位透视下,大转子顶点稍偏外侧，对应髓腔长轴外偏5，打入导针，C臂机透视导针位置正确，弹性钻头打开股骨髓腔，顺着导针插入主钉，C臂机透视导针位置正确，进钉度合适。组
11、装瞄准臂，插入导针进行近端锁定，C臂机透视导针位置正确，进针度合适离股骨头约10mm。测量导针进针长度，确定近端锁定钉长度，打开外侧皮质，取90mm螺旋刀片植入，按下保护套筒的按钮移出打入器。取下并报废导针。C臂机透视锁钉位置长度合适，锁定松紧适当。然后进行远端静态锁定。取28mm交锁螺钉进行固定，查位置松紧合适，取出器械，置入尾帽。为减少手术创伤，故不进一步处理大小转子骨折移位，用生理盐水、粘膜碘反复冲洗切口，清点物品齐，逐层缝合切口，敷料包扎固定，术中出血约100ml，麻醉效果好，术毕患者安返病区。记录者： XXX XX 省 XX 县中医院 （组织机构代码： 41648570-X）医疗付费
12、方式： 7 中医住院病案首页健康卡号： 第 1 次住院 病案号：16446姓名：XXX 性别： 1 1、男 2、女 出生日期 / 年 / 月 / 日 年龄 52 国籍中国(年龄不足 1 周岁的) 年龄 / 月 新生儿出生体重 / 克 新生儿入院体重 / 克出生地 XX（区、市） 开封市 XX 县 籍贯 XX（区、市） 开封市 XX 县 民族汉族身份证号 不详 职业 农民 婚姻 2 1、未婚 2、已婚 3、丧偶 4、离婚 5、其他现住址 XX （区、市） 开封 市 XX 县 电话 不详 邮编 475500户口住址： XX （区、市） 开封 市 XX 县 邮编 475500工作单位及住址： XXX
13、 单位电话： 无 邮编 475500联系人姓名： 路永亮 关系： 父子 地址： 同上 电话： 无 入院途径： 1 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别： 3 1.中医（1.1 中医 1.2 民族医） 2.中西医 3.西医入院时间：2013 年 03 月 23 日 16：00 时 入院科别 骨科 病房 高 1 转科科别 无 出院时间：2013 年 04 月 07 日 12：00 时 出院科别 骨科 病房 高 1 实际住院 15 天门（急）诊诊断（中医诊断） 左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码 02 门（急）诊诊断（西医诊断）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 疾病编码 02 实施临床
14、途径： 2 1.中医 2.西医 3.否 使用医疗机构中药制剂： 2 1.是 2.否使用中医诊疗设备： 2 1.是 2.否 使用中医诊疗技术： 2 1.是 2.否 辩证施护： 2 1.是 2.否出院中医诊断 疾病编码 入院病情 出院西医诊断 疾病编码 入院病情主病：左股骨粗隆间骨折 急 主要诊断左股骨粗隆间骨折急急 其他诊断主证：伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。入院情况： 1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因：摔伤 疾病编码：病理诊断： 疾病编码：病理
15、号： 无 药物过敏 1 1.无 2.有 过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量 1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术、操作医师手术及操作编码手术、操作日期 手术、操作名称 术 者 I 助 助 麻醉方式切口愈合等级麻醉医师/ 03 月 25 日 DFNA xxx 王建平 李冠平 硬外麻醉 / 陈俊丽住院费用总计(元) 床费 护理费 西药 中成药 中草药 .放射
16、化验 输氧 输血 诊疗 手术 接生 .检查 麻醉费 婴儿费 陪床费 其它 、 、 、尸检 1、是 2、否 手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 1、是 2、否随诊 1、是 2、否 随诊期限 周 月 年 示教病例 1、是 2、否血型 1、A 2、B 3、AB 4、O 5、其他 Rh 1、阴性 2、阳性 输血反应 1、有 2、无输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml5.其他 ml说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险(补充保险、特大病保险) 2、商业保险 3、自费医疗 4、公费医疗 5、大病统筹 6、其他 住院费用总计 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中
17、可不填xxx 县 中 医 院出 院 记 录 门诊号： 姓名：XX 年龄:56 岁 性别： 男 职业：农民 住院号：16446 单位及住址： 张氏镇西万村 病理号：入院日期 2013、03、23 X 光片号：出院日期 2013、04、07 共住院 15 天 心电图号：入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征及主要理化检查结果）：发育正常，营养一般，神志清楚，表情痛苦，平卧位，查体合作。伤后左髋部肿痛，压痛，活动障碍，畸形。可闻及骨擦音，纵向叩击痛（+） ，左下肢外旋位，较健侧短缩 2 公分，远端皮肤感觉无异常，足背动脉搏动尚可。 入院诊断：（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 （西）左股骨粗隆间粉碎性
18、骨折。住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以及治疗后病情变化）：1、完善入院各项检查。2、手术内固定。3、药物对症治疗。 出院时情况(四诊摘要、体征及主要理化复查结果）：神志清，精神差，饮食二便正常，查敷料干净无渗出，伤口愈合良好。患肢仍然肿胀，患者诉髋关节部疼痛减轻。患者生命体征平稳，应患者要求给于出院。 出院诊断：（中）左股骨粗隆间粉碎性骨折。 （西）左股骨粗隆间粉碎性骨折。治疗结果：痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院出院医嘱：1、注意休息 2、早期功能锻炼 3、不适随诊科别：骨 床号：高 1 主治医师 ： 住院医师 ：xxx 进修（实习）医师：2013 年 04 月 07日
