第 1 页 共 2 页 问：我们是鄂州市公安局的民警，现依法向你询问有关问题。根据刑事诉讼法的有关规定，你应当如实提供证据、证言，如果有意作伪证或者隐匿罪证的，要负法律责任。你明白了吗？答：我听明白了。问：证人，你的基本情况？答：问：证人，你和被害人是什么关系？答：问：你知道受害人和犯罪嫌疑人是什么关系吗？答：问：事发当天你在场吗：答：问：请你描述一下当天的情况好吗？询 问 笔 录时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分地点： 侦查员姓名、单位（签名） 记录员（签名） 单位 被询问人 性别 出生日期 单位 ： 住址 ： 联系电话： 第 2 页 共 2 页 答：问：能说的具体点儿吗？比如时间、地点。答：问：在场一共多少人？答：问：犯罪嫌疑人有多少人？答：问：犯罪嫌疑人是否有持有刀具之类的能导致伤害的物品？答：问：案发后被害人有什么反应？答：问：那被害人有没有受伤？答：问：还有什么要补充的吗？答：没有了问：你说的情况是否属实？答：属实问：请你把以上笔录看一下，是否与你所说的相符？答：以上笔录我看过，与我所说的相符。
