1、专项方案专家论证审查委托书（模板工程及承重支撑体系）东莞市建筑科学研究所：兹委托贵所组织专家对 工程（ 模板工程承重支撑体系）施工方案进行专项论证审查。 （本高大模板工程范围等有关信息以及委托审查资料清单详见附表、附件）我单位郑重承诺：对附表、附件所填内容及提交资料的真实性负责，并承担相应的法律责任。附件：专项方案专家论证审查资料清单 委托单位：（公章）经办人联系电话：年 月 日附表：专项施工方案需提交专家论证审查的模板工程及承重支撑范围1 高度： m,位置： 层， 轴 轴，面积： m22 高度： m,位置： 层， 轴 轴，面积： m23 高度： m,位置： 层， 轴 轴，面积： m2高度超过
2、 8 m1 荷载： kN/m，位置： 层， 轴， 轴，梁截面： m m2 荷载： kN/m，位置： 层， 轴， 轴，梁截面： m m3 荷载： kN/m，位置： 层， 轴， 轴，梁截面： m m集中线荷载大于 20kN/m1 荷载： kN/m2，位置： 层， 轴 轴，面积： m2施工总荷载大于 15kN/m22 荷载： kN/m2，位置： 层， 轴 轴，面积： m21 跨度： m,位置： 层， 轴 轴，面积： m2混凝土模板支撑工程跨度超过 18 m2 跨度： m,位置： 层， 轴 轴，面积： m2工具式模板工程包括滑模、爬模、飞模工程承重支撑体系用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受 单点集中荷
3、载 700Kg 以上附件专项方案专家论证审查资料清单(模板工程及承重支撑体系)填表日期： 年 月 日工程名称工程地址 镇区 路街 号建设单位 联系人/电话监理单位 联系人/电话施工单位 资质等级 联系人/电话主体工程概 况建筑面积： m2； 地面以上总高度： m层数：地上 层/地下 层支 模及承重支撑工程概况支模区域最大梁截面 m；支撑最大高度/跨度： / m结构板厚 mm；支模总面积 m2；支撑体系: ； 委托审查资料明细表项目序号 送审资料名称份数 备注是/否符合要求1 施工单位资质复印件 1 注明“此复印件与原件相符” ，加盖施工单位公章 是 /否2 专项施工方案原件 7 A4 规格，附图可放大为 A3 幅面，编制人及单位技术负责人签字，盖施工单 位公章 是 /否3 施工方案报审表原件 2项目经理签字，盖承包单位公章； 专业监理工程师、总监理工程师审核签字，盖（总监）注册监理工程师章和监理单位公章是 /否4 与模板工程相关的楼层梁、板结构配筋图 6 可为复印件，经施工图审查合格（盖有施工 图审查专用章） 是 /否5 与模板工程相关的楼层建筑平面图，剖面图、立面图 6 可为复印件，经施工图审查合格（盖有施工 图审查专用章） 是 /否说明：除特别注明外，提交的复印件（其中一份）均应加盖委托单位公章并注明“此复印件与原件相符” 。
