1、病历检查常见问题及改进措施1、常规问题：（1 ）科室要加强病历书写规范化培训，特别是对年轻人员进行强化培训，在落实病历书写规范的同时，不断提高病历内涵质量。（2 ）首先要保证病历书写的时限性，在规定的时间内完成。（3 ）每位医生应对自己书写的病历仔细、认真的进行阅读，做好一级质量控制，检查病历的完整性与正确性，病历各项都要及时准确完成。（4 ）从源头做起，各科室医务人员必须认真书写每一份病历，上级医师、质控医师要随时督查运行病历，科主任要做好出科前的把关工作。力争不出现乙级病历，杜绝丙级病历。（5）各临床医生要加大工作责任心，充分认识到病历书写的重要意义，它既是病人就医过程的体现，也是有力的法
2、律依据，更是医生医院诊疗水平的体现，希望广大医生以严谨、认真、负责的精神完成好每一份病历的书写。（6 ）每位医生在电子病历录入时，应避免同类病例的复制、粘贴，应认真、据实书写病历，仔细阅读，以防止拷贝、复制、粘贴时出现与病情实际不符的原则性错误。（7）科主任对每份出科病历应进行质量控制后才能出科，不能只签字，不检查，要保证出科前病案质量。（8）奖惩分明：制定病历书写奖惩措施，用规范、公开、透明的奖惩办法来促进病历质量持续提高。2. 首页项目不全：保证病历首页填写的准确性，以便于病案库信息录入 100%的正确。3. 知情同意：（1 ）各类知情同意书都必须有病人或其家属的签字，不得仿签或漏签。（2
3、 ）做好各项安全措施，该下病危的要及时下病危，避免不安全事故的发生。病危通知单应规范粘贴在体温单背面。（3 ）病情告知应到位，告知记录应齐全。自动出院的病人应签知情同意书，以免遗留后患。（4）告知应到位，所有有创操作均应签署知情同意书。4. 依法执业：无资质人员书写的病历要有带教老师做好检查把关，并进行指导。5. 辅助检查：（1）各异常辅助检查都应该有具体记录与分析，需要复查的项目也要及时复查，以便对治疗状况进行评估，对治疗方案进行调整。（2）各项检查都应明确检查指征，减少不必要检查。（3）所有的开具的检查医嘱要及时回收报告，各类报告单都应保存完好，夹在病历正确的位置上，避免出现有检查医嘱无报
4、告单或有报告单无医嘱。（4）所有的异常辅助检查结果都应及时的记录分析，正常的辅助检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（5）各项常规检查要齐全，特别是支持诊断的重要辅助检查不能缺少。（6）各类检查单都应保存完好，特别是重点的辅助检查，如病理报告及时回收归档，否则存在安全隐患。（7）记录检查结果时应仔细认真，严格按照规范要求进行真实有效的记录，要实事求是，不得粗心大意，杜绝出现结果未记录、分析以及记录错误的问题的出现。（8）各项常规检查要齐全，专科疾病的专科检查项目不能漏，为诊断提供可行的依据。特别是术后的病理报告是诊断的可靠的依据，应及时回收且将结果及时反馈于病人，为下一步治疗方
5、案提供依据。（9）科室自查血糖要制成表格规范填写以便查阅。（10）科室自查心电图报告单应完整，由医师审阅后签字确认。6. 规范用药：（1 ）规范用药，明确用药指征，注意药物剂量，避免病人用药不及时或超量，中成药的使用应合理化，减少中成药联用，不要过于频繁更换同类药物。（2）规范用药：诊断与用药必须相符，每种用药指征应该明确，防止药物性不良事件的发生。（3）医嘱应严格按照规范执行，每行医嘱只能填写一个项目，重点医嘱的更改要有充分的理由，特别是使用特殊级抗菌药物的病人要记录使用理由。7. 诊断依据：（1 ）鉴别诊断应严格按教科书执行，不能根据想象书写。（2 ）认真学习病历书写规范，严格遵从规范要求
6、书写，该记录的不能少，该鉴别的疾病按教科书进行鉴别，以提高诊断水平。（3 ）对所诊断的疾病都要有充分的依据，明确的体征，包括病史及一切阳性的检查结果，阴性的检查结果也要作为排除性诊断依据记入病程，以支持诊断。（4）诊断依据顺序应将本次住院的主要疾病的诊断依据放在第一位，按诊断顺序依次排列诊断依据。（5）对所诊断的疾病都要有充分的依据，现病史与既往史是诊断的重要组成部分，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录以支持诊断。8. 病程记录：（1）病历应全面及时动态反映病人整个治疗过程，应做到前呼后应，保证记录的连续性。（2）严格按照病历书写规范，查体按查体顺序进行，认真仔细，特别是专科查体，重要
7、的阳性体征不能有遗漏，记录真实有效，保持连续并做到记录上下一致。.（3）病史询问应详细，记录应认真全面，记录前后应保持一致，特别是对本次诊断有意义的阳性病史要详细记录，防止引起纠纷。主诉要与第一诊断前呼后应，主诉的症状体征要能导出第一诊断。本次住院过程中新发现的疾病要作为补充诊断，并注明时间。（4）认真执行病历书写规范，首程应包括初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。（5）上级医师查房记录应对病史查体进行补充，对下一步治疗方案提出合理化的建议。（6）治疗方案应该合理有效，重点突出，不能任何病人都支持对症治疗，专科疾病应突出专科特点.对病人要有全面的治疗，不能只管其主要疾病，而对并发症以及原有
8、疾病不管不问。所制定的诊疗计划应有相应的医嘱对应，不能只有计划没有措施。（7）认真执行病历书写规范，保证病历书写的及时性，新入院病人要连续书写三天病程，病危患者必须做到每日病程。出院前一天应有上级医师是否同意出院意见。（8）病程记录应全面：包括病情的动态变化，重点的治疗措施、上级医师查房意见、病情告知、特别是异常的辅助检查应重点记录，结合病情，综合分析，制定相应的治疗措施，动态复查以评价治疗效果。（9）病程记录应包括病人整体病情的演变与治疗情况，不能只记本科疾病而忽视病人整体状况，以防造成漏诊和安全隐患。（10）病程记录应全面反映治疗的动态过程，包括会诊的执行情况及执行后的效果，特殊治疗、输血
9、、腰穿。（11）病程记录应动态反映病情的演变，特别是病情加重时的变化与治疗措施必须详细记录，病危病人要重点监测，病程记录要做到每日病程，动态反映病情变化及治疗措施的效果评价。（12 ）科室要重视危重病人的管理，病情变化时应对病人的病情再次评估，请其他专科会诊后会诊意见应认真对待，及时与专科沟通，必要时转专科治疗。（13）手术病人是监测的重点，各项常规检查要齐全，术前评估应到位，发热病人术期应推迟，以保证手术的安全性。（14）手术病人术前术后必须有上级医师查房意见。手术记录是对手术过程的完整的体现，要有完整详细的记录，特别是标本的描述，要具体详细，并要有患者家属过目，手术记录术者必须确认签字。（
10、15）严格遵守病历书写规范，认真执行核心制度，平诊手术必须要有术前小结，中等以上手术必须组织术前讨论，不能简化。平诊、急诊手术都必须有麻醉术前访视确定有无麻醉禁忌症，以保障病人安全。（16 ）院内会诊完成后会诊单要及时回收，完好保存，会诊意见及时记入病程，并认真执行。被邀请科室医师会诊时，主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重，如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见，申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，由主治
11、医师签字后送往会诊科室（17） 对出院病人要有全面的指导，对其饮食、用药、活动等应有具体细致的指导。服药、复诊、饮食、运动等方面，服药和复诊内容要详细记录。出院病历打印后应核对其完整性，按顺序排列装订归档。（18）病史是反映本次疾病的演变过程，重点治疗措施在病程中要有所体现，不能有遗漏.并且要动态评价治疗效果，可以为下一步治疗方案提供依据。（19）出院记录应简洁明了，是对住院过程的总结，记录时应重点突出，突出重点专科检查和治疗过程，其余的常规检查可一笔带过，入院出院情况应做到前呼后应，以评价治疗效果。（20）死亡病历用死亡记录而不是用出院记录。其他（1 ）术前讨论是一个集体共同参加的项目，目的
12、是对病情进行全面评估，避免手术风险，对风险因素应进行动态管理，保证围手术期病人安全，讨论的内容应全面，避免一切不安全因素，以达到讨论目的。应由低年资医师开始，最终由主任来总结，是对年轻医师的培养与集思广益的过程，应严格按照程序进行。（2） 、疑难病例讨论是一个充分发挥集体的智慧，集思广益的过程，结合病情、辅助检查、病史及阳性体征，对病人病情进行全面的评估与分析，通过讨论对病情做出正确的诊断治疗，对年轻同志也是一个学习进步的机会，所以要认真组织严格执行，保障病人安全。（3）死亡讨论是一个集体共同参加的项目，应由低资质医师开始，最终由主任来总结，目的是通过病例讨论对该病人的住院过程进行一次全面的分析与总结，对年轻医师是一个培养与经验积累的过程，通过讨论可以不断提高科室的诊治水平，应严格按照程序进行。
