1、高龄胃底贲门癌 104 例外科治疗ournalJournaofNa南nton通gU大niv学ersi学tyedicaS学cien版ces)2005:25(3).199?(M1):()文章缩号10002057(2005)03019902高龄胃底贲门癌 104 例外科治疗刘俊,殷杰,范崇九,张德进,罗六星(南通大学附属海安医院外科,海安 226600)摘要目的:探讨高龄胃底贲门癌患者的临床特点及手术方式的选择.方法:经腹手术 75 例,胸腹联合术 19例,经胸手术 1O 例,根治性胃切除术 31 例,姑息性切除 66 例,剖腹探查+胃造瘘术4 例,剖腹探查 3 例.结果:术前并发症 75 例.病理
2、检查为分化性腺癌 64 例(61.5),淋巴结转移 59 例(56.7).术后发生近期并发症 57 例(54.8),死亡 3 例(2.9).1 年生存 51 例(49.O),3 年生存 24 例(23.1),5 年生存 15 例(14.4).结论:高龄胃底贲门癌手术切除率高,根治性切除率低.手术以经腹途径较好.加强术前术后并发症的处理,选择适当术式,有助于提高患者生活质量,延长生存期.关键词 胃底贲门癌 ;根治性全胃切除术 ;根治性近端胃切除术; 姑息性胃切除术;老年人中图分类号R735.2文献标识码B胃底贲门癌患者的发病率呈逐年增加趋势.近年来在胃底贲门癌的合理治疗方面取得一些进展,但对高龄
3、胃底贲门癌患者如何采取适当的外科治疗仍在探索之中_1.本文总结我院 1993 年 4 月2003年 12 月间收治70 岁胃底贲门癌 l12 例中施行手术治疗 104 例患者的临床特点,手术治疗方法.1 临床资料1.1 一般资料 104 例中男 83 例,女 21 例;年龄7085 岁,平均 74.2 岁.就诊时间 112 个月,平均3.4 个月.临床表现:进食梗咽感 72 例,上腹部隐痛不适 25 例,呕血 4 例,黑便 6 例,食欲减退 25 例,贫血 47 例,体重下降 76 例,低蛋白血症 17 例.所有病例均经手术和病理证实.按 TNM 分期(1997 国际抗癌联盟):I 期 2 例
4、,期 41 例,a 期 32 例,b 期24 例,N 期 5 例.并发症:冠心病 32 例(30.8),高血压病 19 例(18.3), 慢性支气管炎 23 例(22.1),肺气肿 20 例(19.2),糖尿病(包括隐性糖尿病)13 例(12.5), 肝硬化 6 例(5.8), 脑梗死7 例(6.7),心肌梗死史 3 例(2.9%), 心电图异常49 例(47.1).发生并发症 75 例(72.1%), 有 2 种以上并发症病史 41 例(39.4).1.2 辅助检查全组病例均行胃镜,胃肠 X 线及 B超检查,行 CT 检查 47 例,腹部核磁共振(MRI)检查 33 例,发现肝转移 3 例.
5、所有病例进行肺功能测定,轻度通气障碍 48 例(46.2%),中度通气障碍 12例(11.5).1.3 治疗方法1.3.1 术前处理均用抗生素预防和控制感染.血糖增高 8 例均用胰岛素控制血糖.术前输血 4 例,行肠外营养支持 27 例.因消化道大出血 3 例行急诊手术,余 101 例均行限期手术.1.3.2 手术方法经腹手术 75 例(72.1),经胸腹联合切口手术 19 例(18.3),单纯经胸切口手术10 例(9.6%).手术切除肿瘤 97 例(93.3), 其中根治性全胃切除术(D,D.)15 例,根治性近端胃切除术(D,D)16 例 ,根治性切除率 29.8;姑息性全胃切除术 5 例
6、,联合脏器切除 7 例.仅行剖腹探查 7例,其中 4 例行营养性空肠造瘘术.1.3.3 术后化疗与放疗术后按常规给予 FAM方案化疗 6 周期 17 例,未能完成 1 个周期化疗 9例,行单一口服 5 一 Fu 或其衍生物 0.51 年 23 例,行腹腔内灌注 5 一 Fu5001000mg 或顺铂 80100mg32 例.术后放疗 3 例.2 结果2.1 随访结果术后获随访 99 例(95.2),随访0.59 年,平均 3 年 8 个月(见表 1).全组无术中死亡.术后 1 个月内死亡 3 例(2.9%),死于急性呼吸窘迫综合征 1 例,吻合口漏 1 例,心肌梗死 1 例.表 1 高龄胃底贲
7、门癌 1O4 例生存情况(n.)手术方式塞 1 年 3 年 5 年(“)时间( 月)2.2 病理类型高中分化腺癌 64 例,低分化腺癌19 例,粘液腺癌 9 例,印戒细胞癌 5 例,未分化癌 7例.早期癌 2 例,进展期 102 例,其中 BorrmannI 型10 例,I 型 30 例,型 45 例,BorrmannN 型 17 例.淋巴结转移 59 例.切缘阳性 2 例为姑息切除病例.2.3 术后并发症术后发生吻合口出血 2 例,腹腔内出血 1 例,应激性溃疡出血 7 例,吻合口漏 2 例,残胃无张力 6 例,肠梗阻 2 例,切口裂开 2 例,切口?200?南通大学(医学版)感染 3 例,
8、左胸积液 9 例,肺部感染 23 例,心功能不全 5 例,急性呼吸窘迫综合征 2 例,高血糖 12 例.共计 57 例发生 75 例次术后近期并发症(54.8).3 讨论3.1 高龄胃底贲门癌临床特点(1)中晚期病例多.患者除出现吞咽困难外,常缺乏特异性症状,早期病变诊断率约 1%5,约占早期胃癌的 1/6,进展期癌占 959/5 以上 L2.本组早期 2 例(1.9).(2) 合并症多.本组术前有并发症 75 例(72.1).(3) 病变范围大,淋巴结转移多见.本组肿瘤平均直径为5.4cm.(4)肿瘤生长速度慢 ,分化程度高恶性程度相对低.(5)根治性切除率低 ,姑息性切除机会高.手术时发现
9、癌肿侵犯食管下段 4O 例(38.5%), 且肿瘤5cm,呈膨胀浸润性,累及或浸出浆膜层 85 例(81.7o/g).部分肿块与周围组织粘连,浸润,或肝脏,肠系膜,大网膜转移,第 1,2,3 站淋巴结及腹主动脉旁淋巴结肿大.故只能放弃根治术而行姑息性切除术或空肠造瘘术.(6) 术后并发症发生率高且重.应充分重视围手术期处理,警惕并发症的发生.3.2 术中注意事项3.2.1 手术径路高龄患者心肺功能减退,往往有呼吸循环系统并发症.本组经腹手术 75 例,发生肺部感染 14 例(18.7oA), 心功能不全 2 例(2.7%),胸腔积液 2 例(2.7); 而经胸切口手术 29 例,发生肺部感染
10、9 例(31.0), 心功能不全 3 例(10.3%), 胸腔积液 7 例(24.1). 手术应首选经腹手术,若癌组织已侵及食管下端时,可再延长切口作胸腹联合切口,尽量避免先从胸部直接手术探查.3.2.2 手术方式选择老年胃底贲门癌多为分化性腺癌,肿瘤进展相对较慢.采用根治性切除术术后疗效较好.只有早期或局限型,未侵出浆膜层的进展期患者采用根治性近端胃切除术.但对大多数高龄患者,因病灶大,周围浸润明显,淋巴结转移多已失去根治意义.何况手术时间长腹腔创面大,术后并发症多,对延长高龄患者的生存期价值不大.Habu 认为手术时间过长,术中失血较多和手术切除范围较大是导致手术死亡率和术后并发症增高不可
11、忽视的原因4.故对高龄胃底贲门癌患者不能片面追求根治性手术,应根据病情和全身状况,尽量缩短手术时间,减少手术并发症,降低手术死亡率,以改善生活质量提高生存率.而姑息性手术切除基本可以达到治疗目的.对于进食困难的晚期患者,可采取营养性空肠造瘘以改善患者的营养状况.参考文献1BitmerR,ButtersM,UlrichM,eta1.Totalgastrectomy:updatedoperatedmortalityandlongtermsurvivalwithparticularreferencetopatientsolderthan70yearsofageEJ.AnnSurg,1996,224;
12、37.Ez徐惠绵.进展期胃上部癌淋巴结清扫及胃切除范围J.中国实用外科,2001,21(7):394.3李茂竹,李善符 ,马琴,等.胃底贲门癌手术径路的选择 EJ.中华普通外科杂志,2000.15(2):80.4HabuH,EndoM.Gastriccancerinelderlypatients:resultsofsurgicaltreatmentEJ.Hepatogastroenterol,1998,36(1):71.收稿日期 12004 一 O827(上接第 198 页) 预防性淋巴结清扫,术后应密切随访.否则立即继续予以扩大切除直到病理证实切缘无肿瘤细胞浸润为止.2.2 选择恰当的方法修
13、复肿瘤切除后的皮肤软组织缺损是治疗成功的关键皮瓣在色泽,弹性,厚度及凹陷填充方面优于皮片移植,有深部骨组织神经血管外露的则必须以皮瓣覆盖.局部皮瓣因色泽,厚度,柔软度与需要修复的受区近似,且手术操作简单,因而是首选2. 局部皮瓣的血供主要依靠蒂部 E,设计时应充分考虑长宽比,一般 1:1,最大不超过 1.5:1,并且蒂部不能有张力和扭曲.对于无局部皮瓣邻位皮瓣或邻近轴型皮瓣条件而又必须以皮瓣覆盖的,可考虑远位皮瓣或游离皮瓣.对于缺损巨大,无皮瓣修复条件或患者不能接受皮瓣修复后的明显臃肿,可采用植皮,但后期可能出现皮片挛缩颜色发黑及凹陷畸形.2.3 术前设计应估计充分在切取皮瓣时,应根据皮肤组织
14、层次与血管特点,掌握好剥离的层次和平面,蒂部应保持一定的宽度和厚度,转移时防止蒂部扭曲.局部皮瓣依靠皮肤的弹性和移动度,重新安排局部皮肤的位置,实现缺损的修复,可能引起面部器官的移位.故术前设计应充分估计,防止面容对称性的明显破坏.2.4 远期疗效小面积的面部肿瘤在切除后修复的难易,保持面容,肿瘤复发等方面明显优于面积较大者.故老年患者应争取在发病早期及时治疗.对于恶性肿瘤采取手术切除,放疗,化疗,免疫治疗等综合治疗措施,术后密切随访,以提高远期疗效.参考文献1王炜.整形外科学 EM.杭州:浙江科学技术出版社 ,1999.474.Ez刘刚,帅海林,白朝,等.局部皮瓣在面部皮肤病损中的应用 EJ.中国皮肤性病学杂志,2001,15(5):337.3朝建群.局部皮瓣转移修复皮肤缺损 178 例 EJ.中国美容医学,1999,8(1):15.收稿日期 32oo40914
