1、先兆子痫和子痫病人麻醉,徐建国,先兆子痫和子痫麻醉,孕妇死亡的首要原因 死亡率增加36倍 胎儿生长受限的发生率增加10倍 早产 胎盘早剥,妊娠高血压分类,妊娠期高血压 慢性高血压（高血压病） 先兆子痫：轻度，重度 子痫,妊娠高血压,20%妊娠妇女患某种类型高血压 短暂妊娠期高血压最常见 7%患先兆子痫：妊娠20周后出现，但25%可能出现产后 0.3%子痫,妊娠高血压高危人群,遗传易感性 高龄或低龄 初次妊娠和多胎妊娠 胎儿异常 既往妊娠重度子痫 妊娠糖尿病 Rh血型不配,妊娠高血压定义,慢性高血压是指妊娠20W前或分娩12W后的高血压 妊娠高血压是指妊娠20W后至产后12h内的高血压 前兆子痫
2、是指妊娠20W后出现高血压和蛋白尿，如发生惊厥称为子痫,先兆子痫和子痫,先兆子痫收缩压 140mmHg舒张压 90mmHg尿蛋白 300mg24h 重度子痫：收缩压 160mmHg舒张压110mmHg蛋白尿58mg24h尿量 500ml24h视觉或其它中枢神经紊乱肺水肿，肝功减退，凝血病 两次血压测定至少间隔6h,妊娠高血压和慢性高血压,轻度者对孕妇和胎儿危险性小 可能进展为重度高血压 可能进展为先兆子痫,先兆子痫肾损害明显,蛋白尿5g/24h或尿试纸+ 尿量0.6 mg/100 ml） 肾小球系膜内皮增生,先兆子痫伴系统性损害,肝脏：肝炎，肝坏死，肝出血，包膜下血肿。肝酶增高（AST,ALT
3、,ALP,LDH）。PT等肝合成凝血因子减少。 血液：浓缩（HCT40%）。微血管病性溶血性贫血。DIC(纤维蛋白原减少，血小板减少，D-二聚体增高)。,先兆子痫伴系统性损害,神经：反射亢进，肌阵挛，头痛，视力改变，视野暗点。 HELLP综合征：溶血（微血管病性），肝酶升高（AST,ALT 500-5000），血小板5万/mm3, 疾病与高血压肾损害无关，皮质类固醇药物可暂时缓解。,先兆子痫,病因：胎盘深入到母体不完全，缺血，梗死。 可能的病理生理机制：抗血管生成肽释放，促血管生成激素（血管内皮生长因子和胎盘生长因子）减少。,先兆子痫血流动力学,初期：全身血管阻力增高，心室舒张压低，心输出量偏
4、低，左室高动力，静脉容量负荷和降低外周阻力的抗高血压药有效。 其他治疗：减少应激，限盐，控制血压，严密监测和评估胎儿。 重度：控制血压，硫酸镁预防子痫，终止妊娠,硫酸镁,作用：轻度血管扩张和中枢镇静，增加胎盘血流，但可透过胎盘。 剂量：4-6g/20min, 维持量 1-2g/h 量效关系：4-8 mEq/L 治疗窗；5-10 ECG PR,QRS延长；10-15 腱反射减退，呼吸抑制；16-20 呼吸停止，SA,SV传导阻滞；20 心跳停止。,抗高血压药,肼苯哒嗪：主要扩张小动脉，使全身血管阻力下降。静注5-20mg。 拉贝洛尔：+阻滞。静注20-200 mg,口服100-300mg tid
5、。 钙拮抗剂：硝苯地平, 尼卡地平。 硝普钠 0.3-4 g/min/kg,先兆子痫未经治疗危险增大,孕产妇：颅内出血，肺水肿，脑水肿，子痫。 胎儿：宫内生长受限，胎盘早剥，分娩期缺血。 胎盘：子宫动脉血流减少，绒毛内血流减少，胎盘梗死和老化。,胎盘麻醉药物转运,被动弥散：弥散常数高的药物，透胎盘快，低分子量（600 daltons）、高脂溶性、离子化程度低和低血浆蛋白结合率促进药物转运。 大多数麻醉药具备上述四个性能，透胎盘快。但肌松药为水溶性，高分子量和离子化，不透过胎盘。 胎盘屏障丧失：如妊高症使毛细血管完整性破坏，母体循环内物易入胎盘致酸中毒和药物在胎儿体内蓄积。,分娩镇痛的优点,硬膜
6、外镇痛优点：降低产妇过高的儿茶酚胺，增加子宫动脉血流，有助于胎儿和胎盘氧合。 镇痛风险：硬膜外血肿，脓肿，外周神经功能障碍。,分娩镇痛常用配方,0.04%布比卡因+2g/ml芬太尼(或0.3-0.6 g/ml舒芬太尼) 0.08%罗哌卡因+2g/ml芬太尼(或0.3-0.6 g/ml舒芬太尼) 可按需提高局麻药浓度。 初始浓度越高，低血压并发症率越高。,椎管内麻醉用于剖宫产,腰麻：10-15 mg布比卡因，加入阿片药提高麻醉质量，延长作用时间。液体500-750 ml扩容有助于减少低血压，低血压时小量缩血管药（苯肾上腺素50mg）。 硬膜外：2%利多卡因15-20ml，可不加肾上腺素，加入0.1mg芬太尼提高麻醉质量。也可用氯普鲁卡因。,全身麻醉,诱导：丙泊芬 1.52.5mgkg，琥珀胆碱1.52mgkg（或罗库溴胺）。 维持：丙泊芬瑞芬太尼或1%七氟醚50%氧化亚氮。,
