1、第26章 内分泌病人手术的麻醉,内蒙古医学院麻醉学教研室 钟 海 燕,临床上常遇到内分泌功能异常病人需要行手术治疗，手术可能与内分泌功能异常直接有关，也可能是内分泌功能异常行其他手术。这些都给麻醉管理带来特殊问题，麻醉医生应熟悉常见内分泌疾病的病理生理及有关疾病治疗的药理学，并根据不同病情及手术来制定麻醉方案，以保证围手术期病人达到的安全。,第一节 甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理 一，病因学 甲亢发病率最高是突眼性甲状腺肿，病因与患者具有某些免疫调节的异常有关。甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。,
2、二临床特征,1，临床表现 女性多于男性，主要是代谢和交感神经系统兴奋性增高表现，如情绪激动，失眠多食，体重减轻，代谢增加，多汗，心率增快，心律失常（甲亢性心脏病）。甲状腺体积弥漫肿大，突眼症 2，实验室检查 血清游离T3和T4的诊断价值高于血清总T4或T3。 3，治疗方法 药物是治疗甲亢的主要方法，包括抗甲状腺药物和碘剂。抗甲状腺药物有甲基 硫氧嘧啶，他巴唑 和甲亢平等。 由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。手术治疗适于甲状腺肿大有压迫症和药物治疗复发。手术治疗也会复发或出现甲减。放射
3、治疗适于药物过敏，有手术禁忌或术后复发。方便安全，约10%病人发生不可逆的甲减。,甲亢性心脏病,甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。 心脏增大 充血性心力衰竭 心律失常 窦性心动过速、房早、房颤 心绞痛或心肌梗死,三，术前评估,1，根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治疗情况进行估计。手术宜在甲状腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。 2，除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。 3，对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其他类似情况病人处理。 4，甲亢合并妊娠 选择在妊娠46月手术，放射治疗绝对禁忌。,四 手术前准备,1，
4、主要预防围手术期甲状腺危象 标准：所有择期手术的患者应进行68周的抗甲状腺药物治疗，以使甲状腺功能恢复正常， T3；T4正常，临床症状减轻：心率80次/分左右，血压低于140/90 mmHg。 术前7-14天应给予碘化钾治疗。 受体阻滞剂控制心率。 相对肾上腺皮质功能不足，适当使用皮质激素,2 麻醉前用药,1镇静剂:术前避免紧张及情绪激动很重要,可用安定或力月西口服或肌注.对情况差特别是呼吸道受压的病人，应保持 清醒状态 继续服用抗甲亢药 2抗胆碱类药物,选用东莨菪碱.,五，麻醉方法,颈丛神经阻滞 麻醉效果难以满足手术要求，牵拉甲状腺时病人仍感不适。 局麻药中应避免加用肾上腺素。 麻醉期间需严
5、密观察患者呼吸功能变化，避免呼吸道梗阻及窒息发生，同时准备气管插管用具。,五，麻醉方法,全身麻醉:首选 能确保病人呼吸道通畅，完全消除手术牵拉所致的不适，增加了手术和麻醉安全性。 若病人术中发生甲状腺危象则体征可能不够明显，必须予以重视。,五，麻醉方法,药物选择,氯胺酮及潘库溴胺可明显增加病人心率,不宜使用,吸入麻醉药乙醚氟烷可引起甲状腺素增加和心律失常,慎用.静脉全麻药丙泊酚及强效镇痛药瑞芬太尼作用时间短又可减慢 心率首选。吸入麻醉剂恩氟烷，异氟烷等可抑制手术刺激引起的交感反应，且不增加心脏儿茶酚胺的敏感性，复合氧化亚氮仍是目前麻醉中较好选择。术中体温监测对早期发现甲亢危象很有帮助。,四 围
6、术期意外及并发症的防治,一 甲状腺危象 1根本原因:术前准备不充分,甲亢症状控制不满意. 2诱因: 精神紧张.创伤.手术刺激.感染.麻醉. 3主要特点:突然高烧,体温40以上,心动过速,血压增高,严重者可出现心率紊乱如室早.房颤 4治疗:以对症处理为主.包括吸氧.物理降温.镇静冬眠疗法.使用降压药-受体租滞剂等,如有心衰可用强心药,肾上腺机能不全者可给氢考 5 为早期发现危象,术中行体温监测.,二 出血 三 呼吸道梗阻 1 气管软化 2 喉返神经麻痹与损伤 3 喉水肿,第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理,肾上腺生理功能：,肾上腺,皮质,髓质,儿茶酚胺,Epinephrine 占80%,Nore
7、pinephrine 占18%,Dopamine 占2%,小球区（外层）,醛固酮,束状层 （中层）,糖激素,网状区 （内层）,性激素,一病理生理,1嗜铬细胞由肾上腺髓质分泌，异位的嗜铬细胞瘤还可出现在肠系膜下静脉，膀胱等部。 2基本病理生理变化是内源性儿茶酚胺分泌过多并产生一系列临床症状。 3麻醉和手术危险根本原因是循环功能的急剧变化 4术前血液浓缩,常有血容量不足 5肿瘤癌变者,术中出血量大,二、典型临床表现:,阵发性高血压:持续性高血压, 阵发性发作200-300/150-180mmHg 头痛:较剧烈 心悸:伴胸闷，压榨感 多汗:平时怕热, 大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉,其他临床表现：,
8、体位性低血压:血容量减少;自主神经功能受损,血管收缩障碍 红细胞压积45%: 血容量减少血液浓缩 代谢紊乱，血糖升高：CA抑制胰岛素 局灶性心肌坏死和心肌病：CA毒性 死亡:充血性心衰，心梗和颅内出血,三、术前准备,1使用-受体阻滞剂，控制血压在适当较正常高的水平,酚苄明口服及酚妥拉明静注 2改善血容量,纠正血液浓缩 3控制心动过速,心律失常等 -受体阻滞药物配合使用,使用剂量与期限以循环稳定为标准. 4改善营养状况. 5备足够库血. 6术前用药 常选镇静抗焦虑药，阿片类可选吗啡。抗胆碱药选东莨菪碱。,术前准备良好参考标准, 出汗减少，体重增加 血压得到控制（术前48小时血压不超过165/90
9、mmHg）阵发性高血压的发作频率减少直立性低血压，不低于80/45 mmHg 红细胞压积:血容量增加,HCT,四、麻醉方法的选择, 全麻：病人舒适，便于麻醉管理良好的手术条件 区域麻醉： 不能阻断对儿茶酚胺浓度增加的反应 肿瘤切除后，交感神经活性的降低不利循环稳定 呼吸功能受手术影响 病人体位有一定限制,五、麻醉诱导:插管反应, 利多可因12mg/kg （心律失常） 足够的麻醉深度 硝普钠或酚妥拉明1-5mg 不使用氟哌啶 抑制突触前多巴胺受体 增加儿茶酚胺释放 潘库溴铵增加心率和血压 琥珀胆碱, 肌颤，儿茶酚胺释放临床经验不支持,六、麻醉维持, 氟烷在血内儿茶酚胺浓度较高时易引起心律失常，应
10、避免使用。而异氟醚与笑气 吸入药易于调整麻醉深度 循环系统对儿茶酚胺反应 一定程度上控制血压、心率,七、麻醉管理,嗜铬细胞瘤属少见病,但麻醉风险很大,围术期安全取决于麻醉与手术医师对其病理生理改变的认识程度.尤其是麻醉医师要熟知各种麻醉药与相关血管活性药物的性能特点,根据病情合理准确,灵活运用.具体麻醉方法并不是重要影响因素.麻醉方法选择全麻或全麻复合硬膜外麻醉.麻醉管理总则是保持循环稳定,避免缺氧和二氧化碳蓄积.其他注意严重并发症的处理.,麻醉管理难点, 围术期病生变化：循环急剧波动 麻醉诱导插管 分离瘤体 肿瘤血管结扎后诱导插管中血浆儿茶酚胺(pg/ml)_一般患者 嗜铬细胞瘤患者2002
11、000 200020000_,一高血压危象的处理,1高血压危象是指收缩压高于250mmHg并持续1分钟以上的高血压状况 2高血压危象常见于 麻醉诱导期,手术期及病人合并有严重缺氧或二氧化碳蓄积. 3降压方法. 1 酚妥拉明 1-5mg或0.01%的溶液静滴 2 硝普钠,50mg溶于5%葡萄糖液500ml中静滴或微量泵输入,0.5-0.15g(kg.min) 3 其他药物,硝酸甘油,乌拉地尔等 4 降压后合并心动过速及心律失常,短效的艾司洛尔,美托洛尔,利多卡因等药也可使用.,二低血压的处理,1 原因 肿瘤切除后,外周血管扩张,血容量不足.麻醉药 2预防 重视术前准备,使用-受体阻滞药可改善病人
12、血管床的条件.其次,术中预防性扩容,一般多于丢失量500-1000ml. 3顽固性低血压（儿茶酚胺性心肌病）,去甲肾上腺素0.1-0.2mg静注或1mg去甲肾上腺素溶于5%GS250ml静滴,三 低血糖的处理,1原因 肿瘤切除后儿茶酚胺分泌急剧减少,糖原,脂肪的分解下降,另一方面胰岛素分泌升高,常引起严重的低血糖性休克 2低血糖的表现,大汗,心慌,烦躁,低血压等 3术中检测血糖,输入含糖液后症状立即改善 4合并有糖尿病的患者,必须使用胰岛素时,围术期的用量应减半,并加强血糖监测.,四 术前未知晓的嗜铬细胞瘤,未诊断病人意外被激发,发病有如下规律 1. 体温突然升高,可达40以上. 2. 原因不
13、明高血压,常合并心律紊乱 3. 如处理不及时则出现外周循环衰竭表现紫绀、皮肤冷汗等,预后差. 4. 死亡前表现为低血压. 若证实肿瘤存在应即时切除,预防术后危象,八、 嗜铬细胞瘤切除术的监测,常规ECG心率,有创动脉压,CVP、血糖等.,第三节 皮质醇增多症手术的麻醉处理,肾上腺生理功能：,肾上腺,皮质,髓质,儿茶酚胺,Epinephrine 占80%,Norepinephrine 占18%,Dopamine 占2%,小球区（外层）,醛固酮,束状层 （中层）,糖激素,网状区 （内层）,性激素,一术前准备,一 病因及特征 1病因多为双侧肾上腺皮质增生,可伴有或不伴有垂体肿瘤.是由于下丘脑垂体功能
14、紊乱促肾上腺皮质激素分泌过多所致.多属良性肿瘤. 2特征: 好发于青壮年,女性多见.体征表现为向心肥胖.满月脸.矮颈.多血质.痤疮及腹部皮肤紫纹等.症状表现为高血压,低钾高钠,肌萎缩,骨质疏松.高血糖等.,二 麻醉前准备,1调整电解质紊乱,补钾,必要时使用安体舒通 2.改善营养:高蛋白饮食.病情重者给予丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙以促进体内蛋白的合成 3肾上腺皮质激素治疗:术前.术中.术后应适当补充肾上腺皮质激素,术前肌注或口服醋酸可的松类药.术中静滴氢克100mg. 4合并高血压者应降压,有感染者积极治疗. 5此类病人对麻醉药耐受性差,加之肥胖.麻醉前给药不宜按公斤体重常规用量,病情重不用.,二.
15、麻醉管理,1. 麻醉方法:根据不同医院的设备和医师的经验技术,可采用全麻或硬膜外麻醉 2. 该类病人应激能力差,麻醉药用量应减少 3. 目前全麻药包括静脉.吸入.肌松药均无绝对禁忌. 4. 防止胸腹部过分受压影响呼吸. 5. 搬动病人安置体位时防止发生病理性骨折 6. 要充分估计并准备插管困难及穿刺困难.,7. 要始终保持病人氧合良好,尤其是气管插管时,因此类病人肥胖造成氧储备降低 8. 术中血压波动.此类病人对失血耐受性较差.除正确判断及时补充血容量外,还应考虑肾上腺皮质功能低下.当出现低血压.休克.心动过缓.高热等.除一般抗休克治疗如输液,使用升压药外,应考虑静脉给予氢可100300mg.
16、 9. 肌松药要减量,术后无残留影响. 10.此类病人抗感染能力差,应合理使用抗生素及加强其他抗感染措施.,第四节 糖尿病病人的麻醉处理,一，糖尿病人的病理生理 糖尿病是由于绝对或相对性胰岛素分泌不足引起的代谢性内分泌疾病.尤以全身微血管的病变最为突出, 其严重程度与病史的长短血糖升高程度有关.可分为原发性和继发性两大类.糖尿病病情严重或治疗不满意,易并发心血管,肾、神经、视网膜病变.抗感染 能力低下.,二，临床特征,1，分型 胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型 2临床症状 三多一少。糖尿病人宜发生心肾功能不全、关节活动受限、伤口愈合延迟和神经血管病变。高血糖本身有一定毒性，还可诱发非酶介导的糖基化
17、反应，形成异常的低弹性蛋白，影响伤口愈合及关节僵硬综合征。高血糖可使肝脏产生巨球蛋白，增加 血液的粘稠性及细胞内不易弥散的大分子物质，导致细胞肿胀。糖尿病人的白细胞趋化和吞嗜能力也降低。 3诊断 凡有症状，空腹血糖超过78mmol/L两次以上； 或任意时间血糖超过11。1 mmol/L，均可诊断。 4治疗 口服降糖药有磺脲类，双胍类和葡萄糖苷酶抑制剂。胰岛素治疗。,三 麻醉前准备,基本原则是积极治疗糖尿病，控制并发症，改善全身情况，提高病人对麻醉手术的耐受能力 1，术前评估 糖尿病人死亡率高的原因是并发症所致的终末脏器损害。术前应了解有无缺血性心脏病，外周神经和自主神经病变。外周神经病变影响区
18、域阻滞麻醉的选择，自主神经病变宜导致误吸和循环不稳。,2，术前治疗 控制血糖和尿糖，原则是无论是饮食或药物治疗，均要求病人体内既有足够葡萄糖利用，又不使血糖升高术前空服血糖维持在8.4mmol/L以内，尿糖阴性或弱阳性，无酮血症，尿酮阴性。 胰岛素是治疗糖尿病的特异性药物。 纠正酮症酸中毒 治疗措施，输液纠正电介质紊乱（低钾），胰岛素应用 控制感染，合理使用抗生素及时处理局部感染病灶 3，糖尿病人择期手术的准备 4，急诊手术的术前准备 应评估病人的代谢状况酮体阳性者，应短暂推迟手术进行必要准备，给胰岛素并补充钾和血容量。,四 麻醉处理,1. 麻醉前用药 给予适量镇静药，剂量不宜过大，吗啡增加血
19、糖浓度，应慎用，并发青光眼者禁用抗胆碱类药,2， 麻醉方法选择 基本原则根据手术需要选择对机体糖代谢干扰最小的麻醉方法 阻滞麻醉对机体应激反应影响最小，首选，局麻药中慎用肾上腺素，预防组织缺血 全麻时，宜采用快诱导气管插管，预防反流误吸氯胺酮可增加肝糖原分解为葡萄糖，慎用，其他静脉吸入麻醉药无禁忌,3，麻醉管理 与其他病人的麻醉相比，麻醉处理中更重要的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱应尽量避免手术期交感神经兴奋或使用交感神经兴奋药，防止血糖升高另外，在使用交感神经抑制药时，防止低血压后发生低血糖，如在控制降压术中应监测血糖使用镇静药或全身麻醉时应避免过度抑制中枢神经，以免在病人的麻醉恢复
20、过程中与低血糖昏迷混淆，延误病情,尿糖与血糖监测 胰岛素及葡萄糖的应用 术中血糖控制在5。611。1 mmol/L。高则给胰岛素，低则输含糖溶液。术前有心脏自主神经病变者，在麻醉 中可突然出现心动过缓和低血压且对阿托品和麻黄素无反应。有效措施静注肾上腺素。 急症手术的麻醉紧迫的手术应在手术同时处理糖尿病症状麻醉方法以在满足手术要求的前提下，致机体最小损伤理论上是局麻，阻滞麻醉，全麻,第五节 其他内分泌病人的麻醉,一，原发性醛固酮增多症的手术麻醉 1，病情特点 高血压，低血钾，肾功能障碍。 2，麻醉前的准备 纠正电解质紊乱。 3，麻醉方法 全麻或连硬外。 4，麻醉管理 注意循环的变化，加强监测，及时补充血容量，必要时使用升压药。,二、甲低功 麻醉耐受差、易体位性低血压、对升压药反应差，需三碘甲状腺原氨酸与肾上腺皮质激素处理。 三、甲旁亢 高钙血症、骨质疏松,谢谢,
