1、第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 1 页入 院 记 录姓 名 ： 王志成 工 作 单 位 和 职 业 ： 学 生性 别 ： 男 家 庭 地 址 ： 上 海 市 宝 山 区 呼 玛 路 15 号 501年 龄 ： 14 入 院 日 期 ： 2006-08-01婚 否 ： 未 婚 病 史 采 集 日 期 ： 2006-08-01籍 贯 ： 山 东 省 济 南 市 病 史 记 录 日 期 ： 2006-08-01民 族 ： 汉 病 情 陈 述 者 ： 患 者 本 人主 诉 :右 肱 骨 骨
2、折 术 后 骨 性 愈 合 16 个 月现 病 史 :患 者 于 去 年 3 月 前 骑 自 行 车 时 摔 伤 ,无 昏 迷 ,当 即 感 面 部 出 血 , 右 上 肢 肢 畸形 、 肿 胀 、 活 动 受 限 ,急 诊 送 至 当 地 医 院 就 诊 。 X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折） 、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转 入 我 院 治 疗 ， 2005-3-24 日 在 全 麻 下 行 右 孟 氏 骨 折 、 肱 骨 近 端 骨 折 及 左 姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取
3、出内固定。 病程中患 者 神 志 清 ， 精 神 可 ， 饮食差，睡 眠 好 ， 小便正常,未大便。过 去 史 ： 平 素 体 健 ， 否 认 高 血 压 病 、 糖 尿 病 、 肝 炎 、 结 核 等 传 染 病 史 ， 否 认 外 伤 手术 史 ， 否 认 青 霉 素 等 药 物 过 敏 ， 预 防 接 种 不 详 。个 人 史 ： 出 生 、 成 长 于 原 籍 ， 否 认 长 期 外 地 居 住 史 ， 否 认 疫 水 、 毒 物 接 触 史 ， 无 吸烟 及 饮 酒 史 。家 族 史 ： 否 认 家 族 性 遗 传 倾 向 性 疾 病 史 ， 否 认 家 族 性 传 染 性 疾 病
4、史 。体 格 检 查体温：36.0 脉搏：78 次/分 呼吸：16 次/分 血压：120/75mmHg神志清楚,对答切题。发育正常,营养中等。全身皮肤粘膜无黄染，无贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀。双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，右眼角膜充血红肿，对光反射灵敏，无红肿及渗出，耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇颜色正常，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。胸廓对称，两侧呼吸动度均等，语颤一致，胸廓挤压征阴性。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无抬举性搏动，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处
5、于正常范围内，心率 78 次/分，心脏各瓣第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 2 页膜区未闻及病理性杂音。腹平软，全 腹 无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾肾区无压痛及叩击痛，未触及腹部异常包块，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音 2-3 次/分。肛门、外生殖器未查。专 科 情 况 : 步 行 入 科 ， 脊 柱 生 理 弯 曲 存 在 ， 无 侧 凸 ， 各 棘 突 无 压 痛 。 右 上 臂 前侧 可 见 长 约 10cm 红 色 疤 痕 ， 疤 痕 隆 起 ， 右 肘 部 可 见 长
6、 约 20cm 纵 行 切 口 ， 切 口 愈 合好 ， 左 足 姆 指 近 端 可 见 长 约 2cm 横 行 切 口 ， 切 口 愈 合 好 。 双 下 肢 痛 温 觉 无 异 常 ， 肌力 、 肌 张 力 正 常 。 骨 盆 挤 压 试 验 （ ） ， 骨 盆 分 离 试 验 （ -） 。辅 助 检 查 : X 线 （ 本 院 ） 示 右 肱 骨 近 端 骨 折 骨 性 愈 合 ， 钢 板 螺 丝 钉 在 位 。最 后 诊 断 ： （ 2006-08-1） 初 步 诊 断 ：1. 右 肱 骨 上 端 骨 折 骨 性 愈 合 1. 右 肱 骨 上 端 骨 折 骨 性 愈 合2右侧孟氏骨折、
7、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后3骨盆陈旧性骨折 3.骨盆陈旧性骨折第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 3 页病 程 记 录2006-08-1 16:30（首次）患者，王志成，男，14 岁，汉族，未婚。患者因“右肱骨骨折术后骨性愈合 16 个月”要求入院取出内固定入院。诊断依据及病历特点如下：1.少年男性，有明确的外伤手术史。2. 患者于去年 3 月前骑自行车时摔伤,无昏迷,当即感面部出血, 右上肢肢畸形、肿胀、活动受限
8、,急诊送至当地医院就诊。X 线检查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左桡骨远端骨折、骨盆骨折（左耻骨下支骨折） 、左姆趾近节趾骨骨骺骨折。遂转入我院治疗，2005-3-24 日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近节趾骨骨骺骨折切开复位内固定。术后骨折端愈合好，门诊复查肱骨骨折处骨性愈合，患者要求取出内固定。病程中患者神志清，精神可，饮食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.体征：步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约 20cm 纵行切口，切口愈合好，左 足 姆 指 近 端可 见 长 约 2cm 横 行 切 口 ，
9、切 口 愈 合 好 。 双 下 肢 痛 温 觉 无 异 常 ， 肌 力 、 肌 张 力 正 常 。 骨盆 挤 压 试 验 （ ） ， 骨 盆 分 离 试 验 （ -） 。4.辅 助 检 查 ： X 线 （ 本 院 ） 示 右 肱 骨 近 端 骨 折 骨 性 愈 合 ， 钢 板 螺 丝 钉 在 位 。5鉴别诊断：患者有明确的外 伤 手 术 史 ，结合体征及确 定 的 影 像 学 资 料 ，诊断明确。6初步诊断: . 1、右 肱 骨 上 端 骨 折 骨 性 愈 合 ； 2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折7治疗计划： 入 院 后 完 善 各 项 检 查 。
10、 积 极 术 前 准 备 ， 择 期 手 术 治 疗2006 08 02 8： 30 卢 旭 华 主 治 医 师 查 房 记 录今日上午卢旭华主治医师查房指出：一、诊断：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折。二、诊断依据：1.患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右肱骨骨折术后骨性第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 4 页愈合 16 个月 3.体征：步 行 入 科 ， 脊 柱 生 理 弯 曲 存 在 ， 无 侧 凸
11、， 各 棘 突 无 压 痛 。 右 上臂 前 侧 可 见 长 约 10cm 红 色 疤 痕 ， 疤 痕 隆 起 ， 右 肘 部 可 见 长 约 20cm 纵 行 切 口 ， 切 口愈 合 好 ， 左 足 姆 指 近 端 可 见 长 约 2cm 横 行 切 口 ， 切 口 愈 合 好 。 双 下 肢 痛 温 觉 无 异 常 ，肌 力 、 肌 张 力 正 常 。 骨 盆 挤 压 试 验 （ ） ， 骨 盆 分 离 试 验 （ -） 。 辅助检查：X 线 （ 本院 ） 示 右 肱 骨 近 端 骨 折 骨 性 愈 合 ， 钢 板 螺 丝 钉 在 位 。 三、鉴别诊断：外伤手术史明确，结合体征及确定的影
12、像学资料，诊断明确。四、诊疗计划：1、完善各项术前检查；2、积极术前准备，择期手术治疗。2006-8-2 16：00 候春林主任医师查房记录今日侯春林主任医师查房，详细询问病情，认真查体及阅片后指出：一、诊断： 1、右 肱 骨 上 端 骨 折 骨 性 愈 合 ； 2右侧孟氏骨折、左桡骨远端骨折、左姆趾近节趾骨骨骺骨折术后；3.骨盆陈旧性骨折二、诊断依据：1. 患者少年男性，有明确的外伤手术史。2. 右 肱 骨 骨 折 术 后 骨 性愈 合 16 个 月 。 3.体征： 步 行 入 科 ， 脊 柱 生 理 弯 曲 存 在 ， 无 侧 凸 ， 各 棘 突 无 压 痛 。 右上 臂 前 侧 可 见
13、长 约 10cm 红 色 疤 痕 ， 疤 痕 隆 起 ， 右 肘 部 可 见 长 约 20cm 纵 行 切 口 ， 切口 愈 合 好 ， 左 足 姆 指 近 端 可 见 长 约 2cm 横 行 切 口 ， 切 口 愈 合 好 。 双 下 肢 痛 温 觉 无 异常 ， 肌 力 、 肌 张 力 正 常 。 骨 盆 挤 压 试 验 （ ） ， 骨 盆 分 离 试 验 （ -） 。 辅助检查：X 线（ 本 院 ） 示 右 肱 骨 近 端 骨 折 骨 性 愈 合 ， 钢 板 螺 丝 钉 在 位 。三、鉴别诊断：有明确的外伤手术病史，结合影像学所 见 ， 诊 断 明 确 。四、诊疗计划：1、完善各项实验室
14、及影像学检查；2、积极术前准备，准备择期手术。五、注意事项：五、注意事项：（1）手术仔细分离，清楚暴露，防止滑丝、断钉。（2）术后加强功能锻炼，促进功能的恢复，预防感染。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 5 页术前小结与讨论一、术前小结诊断依据: 1. 少年男性，手术、外伤史明确。2. 因右肱骨骨折术后骨性愈合 16个月，要求取出内固定物，收入院。3.专科情况: 步行入科，脊柱生理弯曲存在，无侧凸，各棘突无压痛。右上臂前侧可见长约 10cm 红色疤痕，疤痕隆起，右肘部可见长约20cm
15、纵行切口，切口愈合好，左足姆指近端可见长约 2cm 横行切口，切口愈合好。双下肢痛温觉无异常，肌力、肌张力正常。骨盆挤压试验（） ，骨盆分离试验（-） 。4.辅助检查：X 线 （ 本 院 ） 示 右 肱 骨 近 端 骨 折 骨 性 愈 合 ， 钢 板 螺 丝 钉 在 位 。手术指征: 患者外伤手术史明确，影像学结果支持，可以手术治疗。各项检查未显示明显手术禁忌证。拟施手术名称: 右肱骨内固定物取出术 手术时间 :2006083术前特殊准备:备皮二、术前讨论讨论主持人及参加人员：侯春林教授、陈爱民教授、卢旭华主治，江曦等医生。讨论结论（手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施）：手 术 名
16、称 : 右 肱 骨 内 固 定 物 取 出 术术 中 困 难 估 计 ： 术 中 显 露 困 难 ， 术 中 内 固 定 物 取 出 困 难 甚 至 失 败 。手 术 并 发 症 及 防 范 措 施 ： 术 中 显 露 困 难 ， 术 中 损 伤 神 经 血 管 ， 术 中 内 固 定 物 取 出 困难 甚 至 失 败 ， 术 中 再 骨 折 。防 范 措 施 有 ： 术 前 完 善 各 项 检 查 ， 预 防 手 术 并 发 症 。 熟 悉 解 剖 ， 术 中 精 细 操 作 ， 防止 血 管 神 经 损 伤 。 术 后 认 真 做 好 护 理 工 作 ， 指 导 病 人 进 行 功 能 锻
17、 炼 。填 写 人： 上级医师：填写日期：20060803 日 期：20060803第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 6 页手术知情同意书患者疾病诊断：右 肱 骨 骨 折 术 后 骨 性 愈 合拟 施 手 术 名 称 ： 右 肱 骨 内 固 定 物 取 出 术拟 行 麻 醉 方 法 ： 臂 丛 麻 醉手术中和手术后可能发生的并发症：1麻醉意外，呼吸心跳骤停死亡；2术中大血管损伤、大出血、休克、死亡；3. 术中损伤外周神经等引起相应感觉运动障碍； 4术中内固定物取出困难，发生断钉等情况致
18、内固定物取出失败；5术中取内固定物时造成再骨折；6术后出现肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症；7术中术后可出现脂肪栓塞综合征，下肢深静脉栓塞，肺栓塞； 8术后切口深部感染致骨髓炎、关节炎； 9术后切口感染、延迟愈合或不愈合。10内固定物取出后局部骨质疏松，术后过分活动可能致再骨折；11、术中根据情况改变手术方案；12.其他难以预料的情况。有关手术中和手术后可能发生的并发症，医生已向我们详细阐明，经慎重考虑，我们完全理解，同意施行手术治疗，签字为证。患者（代理人）签名：2006 年 8 月 2 日谈话医师签名： 2006 年 8 月 2 日第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成
19、科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 7 页手 术 记 录术前诊断: 右股骨干骨折术后骨性愈合手 术 日 期 : 2006-8-3 开 始 时 间 ： 15： 30 完 成 时 间 ： 16:30术后诊断: 右肱骨骨折内固定取出术手术方式: 右肱骨骨折内固定取出术手术者：卢旭华 助手：高文武、龚立麻醉方式：臂丛 麻醉者：张燏操作步骤及病理改变：麻醉成功后患者取平卧位，常规消毒、铺巾。沿右肱骨原手术疤痕处，作一长约10cm 纵形切口，切开皮肤、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折处骨性愈合，钢板螺丝钉在位，依次取出 6 枚螺丝钉及钢板，放置半管引流，
20、逐层缝合切口，敷料包扎。术中出血约 100ml，未输血，术中麻醉满意，术后患者安返病房。记录医师： 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 8 页200683 术后病程记录今日患者在臂丛下右肱骨内固定物取出术，术程顺利，拔除 6 枚螺丝钉及钢板，术中出血 100ml，术后给予抗感染、脱水，补液治疗。现患者一般情况好，神志清、精神可，常规给以消炎、止血治疗，抬高患肢，注意观察。2006-8-4 15：00 术后第一天，患者一般情况尚可，诉切口略疼痛。查体：切口对合好，右切口少量渗血，患肢远端血
21、运好，桡动脉搏动可触及。上午已予以换药，现将引流管全部拔除，继行预防感染、消肿、止血治疗，并患者嘱抬高患肢，注意功能锻炼。2006-7-15 10:00 卢 旭 华 主 治 医 师 查 房 记 录术后第二天，患者诉手术切口处疼痛减轻，饮食、睡眠好，大、小便正常。查体：切口干燥，无红肿、渗出。今日卢 旭 华 主 治 医 师 查 房 看 过 病 人 ， 嘱患者注 意 功 能 锻 炼 ，注意手术切口情况。 2006-7-16 10:00 侯 春 林 主 任 医 师 查 房 记 录术后第三天，患者一般情况良好，患者无不适主诉。复查 X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出，今日侯春林主任医师查房看过病人，
22、伤口敷料干燥、无渗出，右足动脉搏动可。继行抗炎、脱水等对症治疗，嘱患者抬高患肢，注意功能锻炼，如无异常，可择日出院。第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 9 页2006 7 19 9： 00 出 院 小 结徐 琪 明 ， 男 ， 41 岁 ， 因 右 股 骨 粗 隆 间 骨 折 术 后 1 年 余 。 ，要求取出内固定物，收入院。 入 院 诊 断 ： 右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合。 入 院 查 体 ： 脊 柱 生 理 弯 曲 存 在 ，左 前 臂 活 动 自 如 ， 右 大 腿 外 侧 可
23、 见 20cm 手 术 疤 痕 ， 右 下 肢 活 动 自 如 。 双 侧 上 、 下 肢感 觉 正 常 。 辅 助 检 查 ： （20060616 本院） X 片示右股骨粗隆骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。治 疗 情 况 ： 入 院 后 于 2006 年 7 月 13 日 在 腰 麻 下 行 右 股 骨 内 固 定 物 取 出 术 ， 手 术 顺利 ， 术 后 嘱患者抬高患肢，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗，现患 者 伤 口愈 合 良 好 ， 右 下 肢 主 被 动 运 动 功 能 正 常 ， 复查 X 线示：骨折愈合良好，内固定已取出。可 以 出 院 。出 院 诊 断 ： 右股骨粗
24、隆间骨折术后骨性愈合出院医嘱：1、坚持关节功能锻炼； 2、 术 后 10 12 天 视 手 术 切 口 情 况 拆 线 ；3、 不 负 重 行 走 1 个 月 ， 不 适 门 诊 复 查 。 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 10 页第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院 出 院 小 结科 别 骨 科 病 区 骨 7 床 号 20 床 住 院 号 363140 ID 号姓 名 徐 琪 明 性 别 男 年 龄 40 岁 X 线 号 CT号入 院 日 期 2006-7-11出 院
25、日 期 2006-7-19入 院 初 诊 右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合出 院 诊 断 右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合入 院 时 主要 症 状 和体 征因右 股 骨 粗 隆 间 骨 折 术 后 1 年 余 ，要求取出内固定物，收入院。入院查体：脊柱生理弯曲存在，左前臂活动自如，右大腿外侧可见 20cm 手术疤痕，右下肢活动自如。双侧上、下肢感觉正常。主 要 化 验结 果 及 特殊 检 查辅助检查：（20060616 本院） X 片示右股骨粗隆间骨折愈合，钢板在位，骨折线消失。诊 治 情 况治疗情况：入院后于 2006 年 7 月 13 日在腰麻下行右股骨内固定物取出术，手术顺利，术后嘱患者抬高患肢
26、，并给以消炎、止血、消肿、换药等对症治疗出 院 时 情况现患者伤口愈合良好，右下肢主被动运动功能正常，可以出院。出 院 医 嘱1、坚持关节功能锻炼； 2、 术 后 10 12 天 视 手 术 切 口 情 况 拆 线 ；3、 不 负 重 行 走 1 个 月 ， 不 适 门 诊 复 查 。备 注经 治 医 师 ： 2006 年 7 月 19 日医 院 地 址 ： 上 海 凤 阳 路 415 号 电 话 ： 63610109 邮 编 ：第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 11 页200003第
27、 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 12 页出 院 证 性 别 男姓 名 徐 琪 明年 龄 40 岁住 院号 363140工 作 单 位 和 职 业 其 他 劳 动 者自 2006-7 11 至 2006-7-19 共 住 院 8 天诊 断 ：右股骨粗隆间骨折术后骨性愈合今 后 注 意 事 项 ： 1、坚持关节功能锻炼； 2、 术 后 10 12 天 视 手 术 切 口 情 况 拆 线 ；3、 不 负 重 行 走 1 个 月 ， 不 适 门 诊 复 查 。 医 师 签 名 ： 2006 年 7 月 19 日第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 王志成 科室 骨 病区 7 床号 26 ID 号 00555084 住院号 361083第 13 页
