1、贫血贫血是指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）；红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。一般认为在平原地区，成年男性 Hb120gL、RBC4.5gL ，但血红蛋白是正常。（3）缺铁性贫血，红细胞内血红蛋白明显减少，呈现小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白4.5gL 骨髓铁染色，Hb100109L，称为高白细胞白血病，WBC0.01109L），蛋白质增多450mgL ）。而糖定量减少。涂片中可找到白血病细胞。3.诊断和鉴别诊断：根据临床表现、血象和骨髓象特点，诊断一般不难。诊断成立后，应进一步分型。鉴别诊断：（1）骨髓增生异常综合征骨髓中原始细胞不到
2、30。（2）某些感染引起的白细胞异常鉴别根据细胞形态的差别。（3）巨幼细胞贫血有时可与急性红白血病混淆，但巨幼贫骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞大小一致核规则，染色质细致均匀，核发育落后于胞浆。PAS 反应常为阴性。（4）再生障碍性贫血及特发性血小板减少性紫癜，骨髓象检查可鉴别。（5）急性粒细胞缺乏症恢复期多有明确病因，血小板正常，早幼粒细胞中无 Auer 小体。4.治疗（1）一般治疗防治感染、纠正贫血、控制出血、防治高尿酸血症肾病应鼓励患者多饮水并碱化尿液。（2）化学治疗化学治疗的策略目的是达到完全缓解并延长生存期。完全缓解的要求 a.白血病的症状和体征消失，b.血象Hb100gL（男）或 9
3、0gL （女及儿童），中性粒细胞绝对值 1.5109L，血小板100109L ，外周血白细胞分类中无白血病细胞；c.骨髓象：原粒细胞+ 早幼粒细胞（原单核 +幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞）5，红细胞及巨核细胞系列正常。目前多采用联合化疗，A.药物组合应符合以下各条件：a.作用于细胞周期不同阶段的药物；b.各药物间有相互协同作用，以最大限度地杀灭白血病细胞； c.各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。B.经诱导缓解达完全缓解后应实施巩固强化阶段的治疗 46 疗程。然后进入维持阶段。急淋白血病的化学治疗常用长春新碱加泼尼松（VP 方案）、（VAP 方案）即 VP 方案加门冬酰胺酶。（VDP 方
4、案）、（VADP 方案）。在缓解前或至少缓解开始时需作中枢神经系统白血病预防性治疗，可以单独鞘内注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。急非淋白血病的化学治疗 DA 方案， HOAP 方案等。全反式维甲酸可使 M3 白血病诱导缓解。其他老年患者对化疗耐受差，常规化疗方案中剂量应减少。过度虚弱患者，无法接受联合化疗，宜用小剂量阿糖胞苷（或高三尖杉酯碱）静滴治疗，直至缓解。高白细胞性白血病，病情危重，应立即用血细胞分离计清除血中过多的白细胞，然后再用化疗。（3）中枢神经系统白血病的治疗：常为髓外白血病复发的根源，以急淋白血病尤为突出。可用甲氨蝶呤鞘内注射。甲氨蝶吟疗效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘内注射，同时可
5、考虑颅部放射线照射和脊髓照射，但对骨髓抑制较严重。（4）睾丸白血病治疗：即使一侧睾丸肿大，也要两侧放射治疗。（5）骨髓移植。（二）慢性粒细胞白血病（chronic granulocytic leukemia）慢性粒细胞白血病也是一种造血干细胞恶性疾病。病程发展较缓慢，脾大可达到巨脾程度。周围血粒细胞显着增多并有不成熟性。在受累的细胞系中可找到 Ph 标记染色体或（和）bcrabl 基因重排。大多数患者因急性变而死亡。1.临床表现以中年最多见，男性略多于女性。起病缓慢早期常无自觉症状，可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。由于脾大而感左上腹坠胀食后饱胀。脾大常最为突出，质地坚实
6、、平滑、无压痛。治疗后病情缓解时，脾往往缩小，但病变发展会再度增大。约半数患者有肝大。部分患者有胸骨中下段压痛。当白细胞显着增高时可有眼底静脉充血及出血。白细胞极度增高时可发生“白细胞瘀滞症”，表现为呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等表现，慢性期一般约 14 年，以后逐渐进入到加速期，以至急性变期。（什么是白细胞淤滞症）2.实验室检查（1）血象白细胞数明显增高，常超过 20109L ，血片中性粒细胞显着增多，以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多；原始细胞一般为 13 ，不超过 10；嗜酸嗜碱性粒细胞增多，后者有助于诊断。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板渐减少，可出现
7、贫血。（2）骨髓，骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例可增至 1050：1，其中，中性中幼，晚幼及杆状核粒细胞明显增多。红细胞相对减少。巨核细胞正常或增多，晚期减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性减低或呈阴性反应。（重要特点，与其他疾病的重要鉴别点）。（3）细胞遗传学及分子生物学改变 90以上患者血细胞中出现 Ph 染色体，t （9；22 ）（q34；q11），9 号染色体长臂上 C-abl 原癌基因易位至 22 号染色体长臂的断裂点集中区（bcr）形成 bcrabl 融合基因。其编码的蛋白为P210。P210 具有增强酪氨酸激酶的活性，导致粒细胞转化和增殖，在慢粒白血病发病中
8、起着重要作用。（4）血液生化血清及尿中尿酸浓度增高，主要是化疗后大量白细胞破坏所致。血清维生素 B12 浓度及维生素 B12结合力显着增加，且与白血病细胞增多程度呈正比，与白血病粒细胞和正常粒细胞产生过多的运输维生素 B12 的钴胺传递蛋白 I、有关。3.诊断根据脾大、血液学改变、Ph 染色体阳性可作出诊断。对于临床上符合慢粒白血病条件而 Ph 染色体阴性者，应进一步作 bcrabl 融合基因检测。尚需与其他原因引起的脾肿大，类白血病反应，骨髓纤维化等疾病相鉴别。4.病程演变：分为三期：慢性期（稳定期），加速期（增殖期）和急性变期。（1）慢性期可持续 14 年，进入加速期后患者常有发热、虚弱、
9、体重下降，脾迅速肿大，胸骨和骨骼疼痛，逐渐出现贫血和出血。对原来有效的药物变得失效。有很明显的实验室检查特征。血或骨髓原始细胞10%；外周血嗜碱粒细胞20%；不明原因血小板进行性减少或增高；除 Ph 染色体外又出现其他染色体异常；CFU?GM 培养，出现增殖的分化异常，细胞簇增加而集落减少。（2）急性变期为慢粒白血病的终末期，临床表现与急性白血病类似，急性变预后极差，往往在数月内死亡。5.治疗（1）化学治疗羟基脲为周期特异性抑制 DNA 合成的药物，起效快，但持续时间较短。副作用较少，与烷化剂无交叉耐药性，但停药后，很快回升，为当前首选化疗药物。白消安用药 23 周后外周血白细胞才开始减少，停
10、药后白细胞减少可持续 24 周。故应掌握剂量。用药过量有较严重并发症，如造成严重骨髓抑制，且恢复较慢。长期用药可出现皮肤色素沉着，类似慢性肾上腺皮质功能减退的表现，精液缺乏及停经，此外还有促使急性变的可能。靛玉红青黛中的双吲哚美化合物。副作用有腹泻、腹痛等。小剂量 Ara-C 不仅可控制病情发展，且可使 pH 染色体阳性细胞减少甚或转阴。干扰素 药物起效慢。对白细胞过多者，宜在第 12 周并用羟基脲或白消安。6-MP、苯丁酸氮芥、环磷酰胺及其他联合化疗亦有效。化疗时宜加用别嘌呤醇。并保持每日尿量在 1500ml 以上和尿碱化，防止高尿酸血症肾病。（2）骨髓移植应在慢粒白血病慢性期缓解后尽早进行
11、。以 45 岁以下为宜。慢性自身骨髓移植主要困难是体外净化未获得解决，大量化疗无法使 Ph 染色体转归阴性。（3）白细胞单采采用血细胞分离机可除去大量白细胞，减少体内白细胞数量，主要用于白细胞瘀滞症，也可用于急需治疗的孕妇。（4）脾放射和脾切除偶用于伴有胀痛的巨脾以缓解症状。（5）慢粒白血病急性变的治疗可按急性白血病化疗方法治疗，但患者对药物耐受性差，缓解率低且缓解期很短。6.预后化疗后中数生存期 3947 个月。与预后有关因素有：脾大小；血中原粒细胞数；嗜碱及嗜酸性粒细胞数。所谓 Ph 染色体阴性者预后较差。（三）慢性淋巴细胞白血病（chronic lumphocutic leukemia
12、）慢性淋巴细胞白血病是由于单克隆性小淋巴细胞扩增、蓄积浸润骨髓、血液、淋巴结和其他器官，最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病。慢淋白血病绝大多数为 B 细胞性，T 细胞性者较少，欧美国家多见。1.临床表现多系老年，男性略多于女性。早期症状可能有乏力疲倦，后期出现食欲减退、消瘦、低热、盗汗及贫血等症状。淋巴结肿大，以颈部、腋部、腹股沟等处淋巴结肿大为主。肿大的淋巴结无压痛，较坚实，可移动。肠系膜和腹膜后淋巴结也可肿大。5070患者有轻至中度脾大。晚期患者可出现贫血、血小板减少、皮肤粘膜紫癜。T 细胞慢淋白血病可出现皮肤增厚、结节以至全身红皮病等。以 T 细胞性慢淋多。由于免疫功能减退，常易感染。约
13、 8患者可并发自身免疫性溶血性贫血。2.实验室检查（1）血象持续性淋巴细胞增多。白细胞15109 L100109L 淋巴细胞占 50以上。绝对值5109L（持续 4 周以上），以小淋巴细胞增多为主。可见少数幼淋巴细胞或不典型淋巴细胞，破碎细胞易见。中性粒细胞比值降低。随病情发展，血小板减少，贫血逐渐明显。有自身免疫性溶血性贫血，RBC 数目进一步减少，抗人球蛋白试验多呈阳性。（2）骨髓有核细胞增生活跃，淋巴细胞40，以成熟淋巴细胞为主。红系、粒系及巨核系细胞均减少，有溶血时，幼红细胞可代偿性增生。（3）免疫分型淋巴细胞具有单克隆性。B 细胞性者，其轻链只有 k 或 链中的一种，小鼠玫瑰花结试验
14、阳性，SIg弱阳性，CD5、CDl9、CD20 阳性；CDl0、CD22 阴性。T 细胞性的绵羊玫瑰花结试验阳性，CD2、CD3、CD8 （或CD4）阳性，CD5 阴性。（4）染色体约 50患者有染色体异常。以 12，14 号染色体异常多见，B 细胞慢淋白血病以 t（11,14 ）等常见，T 细胞慢淋白血病以 14 号染色体常见。3.诊断结合临床表现，外周血中持续性单克隆性淋巴细胞大于 5109L，骨髓中小淋巴细胞40 ，以及根据免疫学表面标志，可以作出诊断和分类。4.临床分期：慢性淋巴细胞血病临床分期考生要熟悉：5.治疗（1）化学治疗慢淋白血病细胞绝大多数处于休止期（Go ）期，因此用细胞周
15、期非特异性药物为佳。一般 I 期患者无需治疗，定期复查即可。及期患者应予化学治疗。最常用的药物为苯丁酸氮芥，每周检查血象，调整药物剂量，以防骨髓过分抑制。一般用药 23 周后开始显效，23 个月时疗效较明显。维持半年可停药，复发后再用药，对C 期（3 期）患者合用泼尼松，疗效较单用苯丁酸氮芥为好。环磷酰胺口服，疗效与苯丁酸氮芥相似。氟达拉滨有抑制腺苷脱氨酶作用，完全缓解率 5090。 Uz9 Q（2）放射治疗仅用于淋巴结肿大发生压迫症状或化疗后淋巴结、脾、扁桃体缩小不满意者。不用全身或纵隔放射，多局部注射。（3）并发症治疗 积极用抗生素控制感染。反复感染者可用静脉注射丙种球蛋白。并发自身免疫性
16、溶血性贫血或血小板减少性紫癜者可用糖皮质激素，疗效尚好。若仍无效且脾大明显者，可考虑切脾手术，手术后红细胞、血小板可能回升。6.预后病程长短不一，可长达 10 余年，平均 34 年。主要死亡原因为骨髓衰竭导致严重贫血、出血或感染。淋巴瘤淋巴瘤（lymphoma ）概述淋巴瘤与淋巴组织的免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关，是免疫系统的恶性肿瘤。可发生在身体的任何部位。分为 HD 和非霍奇金淋巴瘤（NHL） 两大类。组织学可见淋巴细胞或组织细胞肿瘤性增生。共同的临床表现是无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。晚期因全身组织器官受到浸润，可见到肝、脾大及各系统受浸润的临
17、床表现，最后可出现恶病质。（一）临床分期和分组Ann Arbor 临床分期方案现主要用于 HD，NHL 也参照使用。期病变仅限于一个淋巴结区（1）或单个结外器官局限受累（1E）。期病变累及横膈同侧二个或更多的淋巴结区（），或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上淋巴结区（E）。期横膈上下均有淋巴结病变（），可伴脾累及（S），结外器官局限受累（E），或脾与局限性结外器官受累（SE）。期一个或多个结外器官受到广泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大，如肝或骨髓受累，即使局限性也属期。各期按全身症状有无分为 A、B 两组。无症状者为 A，有症状者为 B。全身症状包括三个方面：发热 38以上，连续
18、三天以上，且无感染原因；6 个月内体重减轻 10以上；盗汗，即入睡后出汗。组织学分型（很重要考点考生要理解）。（二）临床表现1.霍奇金病多见于青年，儿童少见。首见症状常是无痛性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（占 6080），左多于右，其次为腋下淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相粘连，融合成块，触诊有软骨样感觉，并可有相应组织器官的压迫症状。另有一些 HD 患者以原因不明的持续或周期性发热为主要起病症状。患者一般年龄稍大，男性较多，病变较为弥漫，常已有腹膜后淋巴结累及。发热后部分患者有盗汗、疲乏及消瘦等全身症状。同期性发热多见于 1/6 病人部分患者可有局部及全身皮肤瘙痒，多为年轻患者，特别是
19、女性。全身瘙痒可为 HD 的惟一全身症状。饮酒后引起淋巴结疼痛，这是 HD 特有的，但并不是每一个 HD 患者都是如此。脾大者并不常见约 10%，脾受累多为血源播放。肝实质受侵引起肿大和肝区压痛，少数有黄疸。带状疱疹好发于HD，约占 516。2.非霍奇金淋巴瘤可见于各年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以无痛性颈和锁骨上淋巴结肿大为首发表现，但较 HD 为少。分化不良的淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于晚期或病变较弥散者。全身瘙痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外， NHL 一般发展迅速，易发生远处播散。咽淋巴环病变通常占恶性淋巴瘤
20、的 1015，发生部位最多在软腭、扁桃体，其次为鼻腔及鼻窦，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结大。NHL 较 HD 更有结外侵犯倾向。尤其是弥漫型组织细胞性淋巴瘤。结外累及以胃肠道、骨髓及中枢神经系统为多。NNL 累及胃肠道部位以小肠为多，（西医综合课考过，重要考点）临床表现在腹痛、腹泻和腹部包块，症状可类似消化性溃疡，肠结核或脂肪泻等。脾大仅见于较后期病例。胸部以肺门及纵隔受累最多，半数有肺部浸润或（和）胸腔积液。可有心包及心脏受侵。中枢神经系统病变多在疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。骨髓累及者约 1323。骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，皮肤表现较 HD 为常见，多为特异性损害，如肿块
21、、皮下结节、浸润性斑块、溃疡等。肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。（三）实验室检查1.霍奇金病：（1）血液血象变化较早。常有轻或中等贫血，偶伴抗人球蛋白试验阳性。少数白细胞轻度或明显增加，伴中性粒细胞增多。骨髓被广泛浸润或发生脾功能亢进时，可有全血细胞减少。（2）骨髓大多为非特异性。如能找到 R-S 细胞对诊断有助。RS 细胞大小不一，2060m 胞浆嗜双色，核外形不规则呈“镜影” 状，可多叶或多核，核质粗细不等，为较特异病变（RS 细胞很重要名词解释）。（3）其他化验疾病活动期有血沉增速，血清乳酸脱氢酶活力增高。乳酸脱氢酶升高提示预后不良。当血清碱性磷酸酶活力或血钙增加，提
22、示骨骼累及。2.非霍奇金淋巴瘤（1）血液和骨髓白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增多，NHL 血源播散早，晚期可有急性组织细胞性或单核细胞的白血病。（2）其他可并发抗人球蛋白试验阳性的溶血性贫血。染色体易位 t（14；18 ）是 NHL 最常见的染色体标志。（四）诊断和鉴别诊断1.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑本病的可能，应作淋巴结穿刺物涂片、淋巴结印片及病理切片检查。当有皮肤损害可作皮肤活检及印片。如有血细胞减少、血清碱性磷酸酶增高或有骨骼病变时，可作骨髓活检和涂片以寻找 RS 细胞或淋巴瘤细胞。在缺乏 HD 其他组织学改变时，单独见到 RS 细胞，不能确诊 HD。（小的细节，考
23、生要注意，可为选择题中的选择项）。2.淋巴瘤需与其他淋巴结肿大疾病相区别。（1）结核性淋巴结炎多局限于颈两侧，可彼此融合，与周围组织粘连，晚期由于软化、溃破而形成窦道。（2）以发热为主要表现的淋巴瘤，需和结核病、败血症、结缔组织病等鉴别。（3）结外淋巴瘤需和相应器官的其他恶性肿瘤相鉴别。（五）治疗1.霍奇金病高能射线治疗 HD 的 IA 及A 用扩大淋巴结照射法。扩大照射除被累及的淋巴结及肿瘤组织外，尚需包括附近可能侵及的淋巴结构，如病变在膈上采用斗篷式，照射部位包括两侧从乳突端至锁骨上下、腋下、肺门、纵隔的淋巴结。要保护肱骨头、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括从膈下淋巴结到腹主动脉旁、盆腔及腹股沟淋巴结，同时照射脾区。（重要考点，考生要牢记）。
