1、高血压治疗的现代观念,福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部 福建省高血压研究所 林金秀,地尔硫卓（1974）,抗高血压药物发展年代,肾素抑制剂 ACE2激动剂(MR-3),降压治疗的历史进程,60年代: 降压,改善症状 70年代: 改善预后 80年代: 各种人群的临床益处 90年代: 头对头比较 本世纪: 预防或阻止疾病进展,9项重要高血压临床试验, HOT INSIGHT CAPPP LIFE STOP-2 VALUE ALLHAT ASCOT-BPLA NORDIL,高血压治疗现代观念,早期 快速 平稳 联合 综合,预防或阻止疾病进展,早期,正常高值血压(高血压前期)的早期
2、治疗,高血压病人亚临床病变的早期检测和干预,重视高血压前期的干预,高血压前期增加心血管病危险 高血压前期生活方式干预 高血压前期药物干预研究TROPHY: 美国高血压预防研究30-65岁；SBP130-139，DBP89mmHg随机用坎地沙坦16mg或安慰剂，2年；停药后观察2年,THROPHY试验结果,坎地沙坦 安慰剂 RR P（n=391） （n=381） 2年高血压发生率 13.6% 40.4% 0.34 0.001 4年高血压发生率 53.2% 63.0% 0.84 0.007 严重不良事件 3.5% 5.9%2年BP 2.0/1.1 mmHg,意 义,若不治疗，4年内约有2/3“高血
3、压前期”病人发展成高血压 2年内只需治疗4个“高血压前期”病人就能预防1例发展成高血压,危险因子亚临床病变靶器官损害临床病变年龄 血管内皮功能 左室肥厚 脑卒中HT PWV IMT 冠心病DM C1 C2 颈动脉斑块 心梗、心衰血脂异常 PP 蛋白尿 糖尿病肾病肥胖 左室松弛延缓 血清肌酐轻度 肾功能不全缺少运动 微量白蛋白尿 视网膜出血,渗出吸烟 视网膜病变 周围血管闭塞,上游 中上游 中下游 下游,30岁女性，Bp160/90mmHg,TC5.6 mmol/L,HDL-C1.0mmol/L并吸烟 10年发生心血管病危险10% 若从55岁开始治疗，血压降至130/85mmHg, TC4.0
4、mmol/L,HDL-C1.2mmol/L，寿命增加2.6年 。 若从30岁开始干预，寿命增加8年，发生心血管病危险,“投资养老金不如投资你的早期心血管治疗”,“早期治疗”,高血压治疗现代观念,早期 快速 平稳 联合 综合,心 梗,脑卒中,全因死亡率,0-3月 3-6月,0-3月 3-6月,0-3月 3-6月,缬沙坦/ 氨氯地平,1.74 1.47 1.94 1.50 2.84 1.12,时间,SBP (mmHg) -3.8 -2.3,0-3M 3-6M,VALUE,VALUE: 6个月时能否控制血压与终点事件关系,致死及非致死心脏事件,致死及非致死脑卒中,全因死亡,心肌梗死,心衰住院,*SB
5、P 140 mmHg at 6 months.,*P 0.01.,使用缬沙坦治疗,使用氨氯地平治疗,Hazard Ratio 95% CI,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5253),Non-controlled patients (n = 2396),*,*,*,*,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,Controlled patients* (n = 5502),Non-controlled patients (n = 2094),Hazard Ratio 95% CI,*,*,*,*,0.76 (0.660.88),0.60
6、 (0.480.74),0.79 (0.690.91),0.83 (0.661.03),0.62 (0.500.77),Odds Ratio,0.73 (0.630.85),0.50 (0.390.64),0.79 (0.690.92),0.91 (0.711.17),0.64 (0.520.79),Odds Ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE,SHEP及Syst-Eur延长研究均同样证实,高危高血压患者及早积极控制血压至关重要,Julius S et al. Lancet. June 2004;363.,“这些发现提示控制
7、BP达到推荐的目标应在相对短的时间内实现（数周或而非数月），至少对于高危高血压患者应如此。” Julius, VALUE研究小组,高血压治疗现代观念,早期 快速 平稳 联合 综合,血压晨峰（morning blood pressure surge MBPS)：清晨时段SBP平均升高20mmHg，甚至可上升80mmHg。,清晨血压波动,凌晨高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,12
8、0,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),卒中 (n=1,167),心梗(n=2,999),时间,Ohasama研究结论,不同时段血压升高与不同类型的心脑血管事件死亡危险相关 心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关,Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848.,控制血压变异和减低晨峰程度降压治疗新目标,长效强效降压药物，持续抑制服药后18-24小时血压上升的幅度 给药时间改为临睡前 临睡前联合使用长效 受体阻滞剂 使用COER（control e
9、xtend release）药物定时释放制剂 长效降压药物+他汀,高血压治疗现代观念,早期 快速 平稳 联合 综合,优化降压方案,CCB+ACEI/ARBACEI/ARB+DCCB+BBD+BB ?,ACEI + CCB ARB D BB +,ASCOT: 氨氯地平/培哚普利显著减少冠心病及卒中事件,累计发生率的降低（）,ASCOT: 氨氯地平/培哚普利显著减少总死亡率和新发糖尿病,累计发生率的降低（）,心血管事件+介入,心血管死亡,总死亡,新发糖尿病,高血压治疗现代观念,早期 快速 平稳 联合 综合,综合,综合评估,综合治疗,Going Beyond BP,Framingham心脏研究,50
10、岁以前没有任何心血管危险因素，后半生发生冠心病的危险仅为5%（男）和8%（女） 有一个危险因素，危险分别为50%和39% 有二个危险因素，危险分别为69%和50%,ASCOT-LLA主要终点,降低36,风险比=0.64 p=0.0005,年,CADS终点事件,事件数,安慰剂 阿托伐他汀,HR（95CI）,一级终点：127（9.0） 83（5.8） 0.63（0.48-0.83） 急性冠脉 77（5.5） 51（3.6） 0.64（0.45-0.91） 冠脉重建 34（2.4） 24（1.7） 0.69（0.41-1.16） 脑卒中 39（2.8） 21（1.5） 0.52（0.31-0.89）
11、二级终点： 总死亡 82（5.8） 61（4.3） 0.73（0.52-1.01） 血管总事件 189（13.4）134（9.4） 0.68（0.55-0.85）,0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2,美国对血压和血脂等多因素进行联合干预的效益,1981至1990年间，美国对多种心血管危险因素干预 减少了43万例冠心病死亡， 其中55得益于降压，38得益于降脂 有效的降压和降脂联合治疗将会进一步降低心血管病危险。（英国伦敦大学 Deanfield）,强化治疗和一般治疗？,STENO-2 (Multifactorial Intervention and cardiovascular Disease in Patients with DM),过去 现代消极 积极 被动 主动 治疗疾病中下游 治疗疾病中上游,早期 平稳 快速 联合 综合,谢谢,
