1、湖南省人民医院 张红辉,ICU的镇静与镇痛,一个剑侠的故事 米缸和老鼠的故事,与时俱进,重症监护医学（Critical Care Medicine）是近20年来发展起来的一门医学分科。加强监护病房（ICU）是由受到专门训练的医护人员，利用先进的监护设备和急救措施对各种重症及并发症进行全面的监护和治疗的单位。镇静镇痛技术是ICU中需掌握的特殊技术,随着临床治疗和护理的不断发展，患者对医疗和护理质量的要求也越来越高，其中对治疗与舒适的满足更为突出。镇静干预是通过使用药物及非药物的方法镇静患者，使患者在精神和肉体上感觉舒适，并有利于各种心理问题和躯体上的不适。,前 沿,ICU使病人感到有壓力及恐懼
2、研究調查轉出ICU病人有40%有疼痛經驗,55%有焦慮現象,特別是與呼吸器不配合或抽痰 會造成病人心理不舒服,易做出拔管的傷害行為 會引發生理上如組織及心肌耗氧,及增加感染 睡眠不正常,免疫力降低,蛋白質合成速率降低,呼吸不正常,調溫功能不協調,病人躁動焦慮的原因,疼痛 手術麻醉中藥物交互作用 被隔離的感覺 對侵入性治療感到恐懼 吵雜的環境 身體的發炎反應,釋放介質引起 低血氧,低血壓,低血糖,高血糖,腦部傷害,尿毒症,電解質不平衡,戒斷症候群,疼痛引起的生理反應,主要透過神經內分泌及免疫系統來反應 誘發脊髓反射,骨骼肌張力增加,肌肉痙攣,胸廓彈性下降 刺激交感神經,心跳加快,心搏出量增加,鎮
3、靜療法,止痛劑( Analgesics ) 鎮定劑( Sedatives )肌肉鬆弛劑(Muscle relaxants),如何選擇理想鎮靜劑,對血液動力及呼吸沒有不良影響 重覆給藥時無毒性代謝物之產生或聚積 給藥途徑可依病人病情需要隨時調整 藥物代謝途徑不依賴腎,肝,肺等器官 短效並具高療效,便宜,鎮靜療法適應症,使用疼痛處理三十分鐘後仍無效者 進行侵入性醫療措施 促進病人與呼吸器之配合,達到良好氣體交換 減輕病人急性混亂狀態 幫助病人睡眠及減輕壓力反應對病人的傷害,鎮靜止痛療效之評估,鎮靜程度評估: Ramsay sedation scale一級:清楚二級:合作對人事地物清楚且安靜三級:只
4、對命令有反應四級:眨眼五級:反應遲鈍六級:無反應,鎮靜劑劑量的使用原則,每人敏感度不同 疾病不同,所需劑量不同,外傷病人需要劑量較高 疾病進步時,所需劑量減少 重症病人藥物分佈容積及代謝率改變血中濃度隨病情不同,镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分,根据重症病人的不同需要，了解常用镇静、镇痛药物的药理作用及相互影响，提高药物应用的安全性和疗效，达到最佳的预期效果是当务之急！安全 有效,ICU为什么 要进行镇痛镇静治疗?,目 的,解除焦虑、恐惧减轻生理应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床边护理、诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律,重点及难点,1、镇静镇痛药物应用的目的、 方略及适应症 2
5、、镇静镇痛治疗需遵循Master原则！ 3、镇痛治疗的主要药物 4、镇静治疗的主要药物,方 略1、祛除诱因：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。2、充分镇痛:对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。、焦虑镇静：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗,、躁动尽快镇静：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗推荐意见、机械通气镇静：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。、诊断和治疗镇静：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。,7、谵妄病人: ICU病人一旦出现谵妄，应及时
6、处理。 8、改善睡眠：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。(装修颜色、灯光、治疗幕帘、四轻等） 、药物诱导睡眠：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。,镇静药物应用的适应症,术后镇静术后24h镇静渡过手术后急性恢复期机械通气支持纤维支气管镜检查PCS-抗焦虑脑外伤病人预防颅内压升高,镇静分级评分,Ramsay镇静分级 1级 病人焦虑、烦躁不安 2级 病人合作、清醒入睡 3级 病人仅对指令有反应 4级 病人入睡、轻叩眉间反应敏捷 5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝 6级 深睡或麻醉状态,Ramsay镇静分级,充分镇静Ramsay评分3、4
7、级诊断和治疗性操作Ramsay评分5、6级,推荐意见： 1 应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果 2.选择一个评估方法 3.有条件采用客观方法 4应常规评估ICU病人是否存在谵妄.,疼痛评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS) ： 0-10 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)：0-100 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： 0-10 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评
8、分法),視覺類比量表 (Visual Analogue Scale: VAS)一條實際為100mm的直線，最左邊標出0 mm，最右邊標出 100mm，兩端並畫上兩個臉譜(左邊為笑臉、右邊為哭臉)，向病患解釋 0 mm代表不痛、100 mm 代表非常非常的痛，由左端往右移表示愈來愈痛，拿一隻筆讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置，在將測量cm值記錄下來。,10 cm量表 (Numerical Scale)一條實際為10 cm的直線，在最左邊標出 0，最右邊標出 10 cm，當中每 1 cm即畫出一條垂直短線，分別標出1,2,3，向病患解釋 0 代表都不痛、10代表非常的痛，由左到右疼
9、痛程度增加，讓病患以筆垂直畫出疼痛的感覺在幾公分處，以所測量的cm值記錄下來。,杯子量表 (Glasses Scale)以卡通圖方式繪了6個杯子，由左到右，第一個杯子是完全透明的 (0)，第二個杯子裝了五分之一的水 (1)，第三個杯子裝了五分之二的水 (2)，依此類推，第六個杯子裝了滿水 (5); 第一個透明的杯子代表完全不痛，另5個杯子代表不同疼痛的程度，由一點點痛到很痛。讓病患選擇最能表示他的疼痛程度的杯子，分別以 0 5 記錄下來。,臉譜量表 (Face Rating Scale)在一張紙上畫了6個卡通臉譜，由左到右是：很愉快的笑臉(0)、微微笑的臉(1)、有些不舒服(2)、更多些不舒服
10、(3)、想哭(4)、到流眼淚大哭(5)，臉譜下方標出05，讓病童選出最能代表他疼痛感覺的臉譜，以05分別記錄所選擇的臉譜。如:,镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！,一、ICU病人镇痛药物治疗,疼痛治疗包括两方面： 即药物治疗和非药物治疗 药物治疗： 阿片类镇痛药 非阿片类中枢性镇痛药局麻药 非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗,推荐意见：,1. 应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。2病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。 3.观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸
11、频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人,推荐意见：,4应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标。 5对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。 6急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。,7瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。 8持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。9局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理
12、选择药物、适时调整剂量并加强监测。,二、 ICU病人镇静药物治疗,小剂量：镇静作用，用于治疗焦虑、紧张中等剂量：催眠作用，用于催眠大剂量：麻醉和抗惊厥作用,理想镇静剂,镇静作用强对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用作用时间短无药物蓄积作用 目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚（Propofol）,基本概念,是一类对CNS具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。随着剂量的增加，依次产生镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌松作用。,镇静催眠药对CNS的作用，只有量的差异，无质的区别。,睡眠与睡眠障碍,1. 睡眠生理 可分两种时相： (1)慢波睡眠时相（SWS，非快动眼睡眠 NREMS
13、） (2)快波睡眠时相（FWS，快动眼睡眠 REMS）,2. 睡眠障碍 (1)入眠及睡眠持续障碍；(常见，用速效类) (2)睡眠过剩障碍；（多见于老年人、抑郁症患者及精神压力大的人，用效慢而作用时间长类） (3)睡眠觉醒节律障碍；同（2） (4)阶段性睡眠或部分性觉醒有关的机能障碍。（多梦易醒，用强、中、长效类）,多数催眠药久用，会产生耐受性和依赖性，所以现有的镇静催眠药引起的睡眠都是非生理性睡眠。,3. 常用镇静催眠药的分类 (1)苯二氮卓类：如地西泮（安定） (2)巴比妥类：如苯巴比妥(鲁米那） (3)其他：如水合氯醛,根据作用时间的长短分为三类 ： 长效类：地西泮（diazepam，安定
14、， valium）、氟西泮、氯氮卓 中效类：硝西泮、氟西泮 短效类：三唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮,苯二氮卓类,苯二氮卓类（benzodiazepines，BDZ）是目前最常用的镇静催眠药。,【体内过程】,1. 口服吸收好，i.m吸收不规则，i.v可快速显效； 2. 与血浆蛋白结合率高，分布容积大； 3. 主要经肝药酶代谢，代谢产物仍具活性半衰期也较长。,【药理作用】,1. 抗焦虑作用：主要用于焦虑症及神经官能症，首选地西泮和氯氮卓。,2. 镇静催眠作用:用于失眠症、术前镇静。,特点：不影响FWS，停药后很少出现“反跳”多梦现象；耐受性、成瘾性较小； 不引起麻醉；,3. 抗惊厥、抗癫痫作用 用于破
15、伤风、小儿高热、子痫等引起的惊厥，首选地西泮和三唑仑。 能抑制由大脑皮层、丘脑、边缘系统等癫痫病灶异常放电的扩散，癫痫持续状态首选安定。,4. 中枢性肌松作用,作用的机制，可能与抑制脑干网状结构下行系统对脊髓神经元的易化作用，以及增强脊髓神经元的突触前抑制作用有关(抑制脊髓多突触反射)。 用于肌肉痉挛、腰肌劳损及肌僵直。,BDZ机制地西泮与苯二氮卓受体(BDZ-R)结合调控蛋白变构GABAA-R与氯通道偶联当GABA激活GABAA-R后Cl-通道开放,Cl-内流神经细胞超极化增强GABA的中枢抑制作用。,BDZ-R，广泛存存于CNS，受体密度以皮层最高，其分布与GABAA-R（亚型-R ）分布
16、基本一致。,1副作用：常见服药次日出现嗜睡、乏力、头晕、记忆力下降，精神不振、共济失调、动作能力低下等宿醉反应。 饮酒加重CNS抑制。 2依赖性：连续用药，会发生依赖性，突然停药可出现戒断症状。,3急性中毒：过量可致昏迷和呼吸抑制。用氟马西尼解毒（为BZ-R拮抗药）。,【不良反应】,安定（ 地西泮） 安定类药抗焦虑，镇静催眠兼肌松。 抗惊抗癫显良效，取代巴比较安全。,苯二氮卓类药,咪唑安定(midazolam)起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人，顺行性遗忘作用强 氯羟安定(lorazepam)长期镇静治疗的首选 安定(diazepam),特异性拮抗剂氟马泽尼,竞争性抑制咪
17、唑安定与受体结合单次静注氟马泽尼（安易停）0.21mg 36秒自动睁眼 65秒完全清醒 拮抗效应持续90120min有再次镇静可能,丙泊酚,起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制 遗忘作用和抗惊厥作用 镇静药的给药方式：以持续静脉输注为主，负荷剂量,短期(3天)镇静丙泊酚、咪唑安定、氯羟安定,推荐意见：,1对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。2需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 3短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。4长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。,5对接受镇静治疗的病人，应
18、提倡实施每日唤醒计划。 6镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。 7躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。 8使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。 9应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。,巴比妥类 【药物分类】,长效 苯巴比妥 6-8h 原型经肾排出 中效 戊巴比妥、 3-6h 主要肝内破坏异戊巴比妥 短效 司可巴比妥 2-3h 主要肝内破坏 超短效 硫贲妥 1/4h 全部肝内破坏,【体内过程】,1. 药物作用的快慢、强度与脂溶性有关：脂溶性大易透过血脑屏障作用快而强 2. 药物维持时间长短与药物消除的方式
19、有关。,【药理作用】巴比妥类为普遍性中枢抑制药，剂量由小到大，相继出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉及呼吸麻痹等作用。,1. 镇静、催眠作用 特点: 缩短FWS，久用停药后可出现反跳现象；不易唤醒，有后遗反应；成瘾性，耐受性较大； 可引起麻醉；毒性大，安全范围小。,2. 抗惊厥、抗癫痫 麻醉和麻醉前给药麻醉：静脉麻醉和诱导麻醉，用硫喷妥钠； 麻醉前给药：常用苯巴比妥。,作用机制：巴比妥类可与GABAA受体-氯通道复合物上相应的结合位点结合，可促进GABA与GABAA受体的结合，而延长氯通道开放时间，增加Cl-的内流。,【不良反应】,1副作用：次晨出现头昏、乏力、精神不振、嗜睡等后遗反应。 2肝药酶诱
20、导作用 3耐受性和依赖性：停药后出现戒断症状。 4急性中毒：深度昏迷、呼吸抑制、反射减弱或消失、血压下降。,解救措施：,（2）对症治疗：吸O2，输液，升压药等。,水合氯醛（Chloral hydrate）,作用特点： 1. 不影响FWS，停药后无反跳现象； 2. 大剂量有抗惊厥作用； 3. 对胃肠道有强刺激作用； 4. 久服也可引起耐受性、成瘾性； 5. 大剂量对心脏有抑制作用。,其他镇静催眠药,肌松药的指征（供参考）,人机对抗（严重） 气管插管（一般不必要） 中枢性过渡通气 因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降 破伤风 癫痫持续状态 哮喘持续状态,镇静镇痛治疗中器官功能的监测与保护,长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。丙泊酚输注综合征：发生在长时间大剂量应用丙泊酚的病人(5 mg/kg/h)，立即停药并进行血液净化治疗，同时加强对症支持,1、应用镇静镇痛治疗时，何谓Master原则？ 2、ICU对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择？ 对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择？或？ 急性疼痛病人的短期镇痛可选用？ 3、对急性躁动病人可以使用？、？或？来获得快速的镇静。 需要快速苏醒的镇静，可选择？ 短期的镇静可选用？或？ 4、苯二氮卓类药特异性拮抗剂是？,课后思考题,谢 谢！,
