1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 1ESH/ESC动脉高血压管理指南更新要点单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 22013指南年：2013 ESC/ESH 震撼发布， JNC8高血压指南即将出炉2013年 6月 14日 ，在 意大利米兰 举行的欧洲高血压领域规模最大的大会 ESH 年会上，具有里程碑式意义的高血压临床管理指南即 2013ESH/ESC高血压指南正式发布 ！单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 3推荐级别推荐 级别 定 义 使用建 议Class I 有充分 证 据和 /或一致同意某种治 疗 或程序有益，有用，有效推
2、荐使用Class II 关于种治 疗 或程序的用 处 /效果的 证 据不一致或意 见 有分歧Class IIa 证 据 /意 见 的 权 重支持用 处 /效果 应该 被考 虑Class IIb 证 据 /意 见 的 权 重不太支持用 处 /效果可以被考 虑Class III 有充分 证 据和 /或一致同意某种治 疗 或程序没有用 /没有效，而且在某种情况下 还 可能有害不推荐证 据等 级 定 义A 数据来源于多个随机 临 床研究或 荟 萃分析B 数据来源于 单 个随机 临 床研究或大的非随机 试验C 专 家的一致意 见 和 /或小的研究，回 顾 性研究，注册研究证据等级所有临床推荐都列出了证据
3、等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证证据单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 42013版 ESH高血压指南基于新证据，对高血压诊断和治疗都有修订，以下是其中最重要的更新G Mancia, on 23th ESH meeting1 欧洲高血 压 和血 压 控制的流行病学数据2 家庭血 压监测 （ HBPM）的 预 后价 值 得到 强 化，其 诊 断和管理作用 仅 次于 动态 血 压监测 （ ABPM）3 更新夜 间 血 压 、白大衣性高血 压 和 隐 匿性高血 压 的 预 后意 义4 进 一步 强 调 整合血 压 、危 险 因素、无症状性靶器官 损 害和 临 床并 发 症
4、 对评 估 总 体心血管 风 危 险 的意 义5 更新无症状性靶器官 损 害，包括心 脏 、血管、 肾脏 、眼、 脑 的 预 后意 义6 重新考 虑 超重和高血 压 患者体重指数目 标7 年 轻 患者的高血 压8 降 压 治 疗 的启 动 ： 1级 高血 压 高危患者推荐 进 行 进 行 药 物治 疗 ，正常高 值 血 压 不推荐 药 物治 疗9 血 压 目 标值 ：更多循 证 医学 标 准，心血管高危和低危患者 统 一收 缩压 目 标值 即 140mmHg10 起始 单药 治 疗 所用 药 物可自由 选择 ，无 优 先 级 排序11 修正 优选 的两种 药 物 联 合治 疗 方案12 为 达
5、到血 压 目 标值 的新的治 疗 步 骤13 详细论 述特殊情况下的治 疗 策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房 颤 患者等有更新14 修正老年患者高血 压 治 疗 推荐15 80岁 以上老人的 药 物治 疗16 特 别 关注 难 治性高血 压 和新治 疗 方法17 更加重 视 以靶器官 损 害 为导 向的治 疗 方法18 高血 压 疾病 长 期管理的新方法单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 5既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基础上还强调 ABPM和 HBPM的监测价值2007 ESC/ESH 尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测家测
6、血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险2010 中国高血压防治指南单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 62013年 ESH/ESC高血压指南再次强调 ABPM和 HBPM在高血压诊断中的重要性诊室血压推荐用于筛选和诊断高血压 (I B)诊室外血压应被用于明确高血压的诊断，监测低血压发生，以及最大程度上预测 CV风险 (IIa B)诊室外血压测量时可能根据适用情况，可行性，是否便于操作、使用成本及是否符合病人意愿等综合判断 ABPM或HBPM的使用 (IIb C)单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 7其他危 险 因素，靶器官 损 害或并 发
7、疾病血 压 (mmHg)正常高 值SBP 130139 或 DBP 8589一 级 高血 压SBP 140159或 DBP 9099二 级 高血 压SBP 160179或 DBP100109三 级 高血 压SBP 180或 DBP 110无其他危 险 因素 低危 中危 高危12 危 险 因素 低危 中危 中到高危 高危3 危 险 因素 低到中危 中到高危 高危 高危靶器官 损 害， CKD3期或糖尿病 中到高危 高危 高危 高到很高危有症状的 CVD， CKD 4期或糖尿病合并靶器官 损 害 /危 险 因素 很高危 很高危 很高危 很高危保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化C
8、KD 3期对 CV总体风险的影响与 OD及不伴危险因素的 DM相当；CKD 45期与症状性 CVD及合并 RF/OD的 DM相当；单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 8用于心血管危险分层的因素2013版指南与 2007版指南的不同危 险 因素 靶器官 损 害ESH 2007 ESH 2013 ESH 2007 ESH 2013SBP/DBP 水平 男性 脉 压 (老年患者） 60mmHg脉 压 水平 (老年患者 ) 心 电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms) 心 电图 LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Ra
9、VL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年 龄(男性 55 岁 ; 女性 65 岁 )年 龄 (男性 55 岁 ; 女性 65 岁 )心 脏 超声提示 LVH(LVMI男性 125g/m2，女性 110g/m2)心 脏 超声提示 LVH(LVMI男性 115g/m2，女性 95g/m2)吸烟 吸烟 颈动 脉壁增厚（ IMT0.9mm)或斑 块 颈动 脉壁增厚（ IMT0.9mm)或斑 块血脂异常 血脂异常 颈 股 PWV12m/s 颈 股 PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125
10、mg/dL) 踝臂指数 30kg/m2) eGFR或肌 酐 清除率下降 (102cm，女性 88cm)腹型肥胖 (腰 围 男性 102cm，女性 88cm)微量白蛋白尿 30-300 mg/24h or 蛋白 /肌 酐 比 : 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿 30-300 mg/24h 或蛋白 /肌 酐 比 30-300mg/g (晨尿）早 发 心血管疾病家族史(男性 11.0 mmol/L (198 mg/dL)HbA1c 7% (53 mmol/mol), 及 /或心 脏 疾病：心肌梗死史 ; 心 绞 痛 ;心肌血运重建史；心力衰竭心 脏 病：心肌梗死史 ; 心
11、 绞 痛 ;心肌血运重建史（ PCI or CABG）负 荷后血糖 11.0 mmol/L (198 mg/dL)心力衰竭 , 包括 EF保留的心衰肾脏 疾病：糖尿病 肾 病， 肾 功能受 损(血肌 酐 男性 133女性 124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)慢性 肾脏 病 eGFR 300 mg/24 h)外周血管疾病 症状性下肢周 围动 脉疾病进 展期 视 网膜病 变 : 出血或渗出 , 视乳 头 水 肿进 展期 视 网膜病 变 : 出血或渗出 , 视乳 头 水 肿单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 10心血管危 险评 估的推荐推荐 推荐 级别 证 据
12、等 级对 无 CVD,CKD以及糖尿病的无症状性高血 压 患者，推荐使用SCORE模型 对总 心血管危 险进 行分 层 是最低限度的要求I B由于有 证 据表明：无症状的靶器官 损 害能 够 独立于 SCORE评 分来 预测 心血管死亡， 应该 考 虑积 极 寻 找靶器官的 损 害， 尤其是 对 于心血管危 险 分 层为 中危的个体IIa B推荐治 疗 策略的 选择 决定要依据于起始的 总 心血管危 险 水平 I B整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义由于 OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显， 指南强调危险分层的同时仍然需要
13、尽可能筛查 OD单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 11靶器官 损 害 标 志 心血管危 险 的 预测 价 值 可用性 重复性 成本效益心 电图 + + + + + + + + + + + + + + +超声心 动图 ，以及 Doppler + + + + + + + + + + + + +eGFR + + + + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿 + + + + + + + + + + + + +颈动 脉中膜 -内膜厚度和斑 块 + + + + + + + + + + + +动 脉僵硬度 (PVW) + + + + + + + + + + +踝臂指
14、数 + + + + + + + + + + + +眼底 镜检查 + + + + + + + + + + + +其他 检测 冠脉 钙 化 评 分 + + + + + + + 内皮功能受 损 + + + + + 脑 腔隙 /脑 白 质 病 变 + + + + + + + 心 脏 核磁共振 + + + + + + + + Scores are from + to + + + +.指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 12靶器官损害时间血压 风险心血管危险因素心肾事件链的中间阶段靶器官损害：高血压病程中的战略关键 单击此处编辑母版标
15、题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 13何时开始药物治疗建 议 推荐 级别 证 据等 级2级 和 3级 高血 压 ：无 论 心血管危 险 水平如何，建 议 在改善生活方式几周后或同 时 立即开始 药 物治 疗 I A1级 高血 压 ： 如果由于靶器官 损 害，糖尿病， CVD或 CKD而 导 致 心血管危险 分 层为 高危以上 ， 也建 议 使用 药 物降低血 压 ， I B1级 高血 压 ：低危到中危的患者，如果几次重复 测 量后血 压 仍然在 这 一范围 或者是 经动态 血 压测 量后是升高的，而且 经过 一段 时间 的生活方式改善后仍然 较 高 ， 也推荐开始 药 物治 疗IIa B
16、老年高血 压 患者：当 SBP 160 mmHg时 即推荐 进 行 药 物治 疗 I A老年高血 压 患者：如果能 够 耐受， SBP 在 140159 mmHg之 间 的老年患者 (至少是小于 80岁时 )，也 应该 开始 药 物治 疗 IIb C正常高 值 的高血 压 ：除非有足 够 需要的 证 据，正常高 值 的高血 压 患者，不建 议进 行 药 物治 疗 III A如缺乏 证 据，也不推荐 对 肱 动 脉 SBP单纯 升高的 年青患者 进 行 药 物治 疗，但 这类 患者 应 密切 进 行生活方式改善 III AJournal of Hypertension 2013, 31:1281
17、1357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 14建 议 的血 压 目 标值 推荐 级别 证 据等 级目 标 SBP 140 mmHg: a) 低 -中危患者推荐 I Bb) 糖尿病患者推荐 I Ac) 既往卒中或 TIA病史的患者 应该 考 虑 IIa Bd) 合并有冠心病的患者 应该 考 虑 IIa Be) 糖尿病或非糖尿病 肾 病的患者 应该 考 虑 IIa BSBP 160 mmHg的小于 80岁 的老年高血 压 患者，有充分 证 据可以推荐 SBP降低到 150 到 140 mmHg之 间I A合适的小于 80岁 的老年高血 压 患者，可以考 虑 SBP 140
18、mmHg ，但是 对 于体弱的老年人 SBP的目 标值应 根据个体耐受性 进 行 调 整IIb C起始 SBP 160 mmHg的大于 80岁 的患者，只要身体条件和意 识 状 态 良好，推荐 SBP降低到 150 到 140 mmHg之 间I B始 终 推荐目 标 DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目 标 DBP 85mmHg。尽管如此， DBP在 80和 85mmHg之 间 被 认为 是安全的，能良好耐受的。I A血压目标值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 1
19、5降压药物的选择2013版 (包括 2003和 2007版 )指南的结论 降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物 尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。 目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗- 利尿剂 (噻嗪类 /氯噻酮 /吲哒帕胺 )- Beta阻滞剂- 钙拮抗剂- ACEI- ARBJournal of Hypertension 2013, 31:1281135
20、7单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 16反对以优先顺序对降压药物进行分类 降压治疗获益的主要机制是血压降低本身 所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌 所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持 优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况- 在特定条件下的临床研究中使用- 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处- 副作用 (以及停止用药的风险 )Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 17在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的
21、特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害ESH 2013指南：治疗策略和药物选择Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 18在某些特定条件下优先选择的药物临 床症状 优 先 选择 的 药 物无症状性靶器官 损 害 左心室肥厚 ACEI, CCB, ARB无症状性 动 脉硬化 CCB, ACEI微量白蛋白尿 ACEI, ARB肾 功能不全 ACEI, ARB临 床心血管事件 既往卒中 任何可有效降 压 的 药 物既往心肌梗死 BB, ACEI, ARB心 绞 痛 BB, CCB心衰
22、Diuretic, BB, ACEI, ARB,盐 皮 质 激素受体拮抗 剂主 动 脉瘤 BB预 防房 颤 ARB, ACEI, BB or盐 皮 质 激素受体拮抗 剂房 颤 的心室率控制 BB, 非二 氢 吡 啶类 CCBESRD/蛋白尿 ACEI, ARB外周 动 脉疾病 ACEI, CCB其他 ISH (老年人 ) Diuretic, CCB代 谢综 合征 ACEI, ARB, CCB糖尿病 ACEI, ARB妊娠 Methyldopa, BB, CCB黑人 Diuretic, CCB Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题
23、样式单击此处编辑母版副标题样式* * 192013版 ESH指南 -联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂 起始联合治疗的优势 ：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。 重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。 推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂 ，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 2
24、0选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危 /中危心血管危险 显著血压升高高危 /很高危心血管危险换用其他药物 以前药物使用全剂量 以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗 两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 21ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013指南：不同药物间的联合绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合 (在某些
25、限制条件下 )黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 22ESH 2013指南：优先推荐的药物联合 目前有药物联合的临床研究中， 除了 ARB+CCB外 (从来没有在终点研究中系统使用过 )，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。 在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。 唯一的例外是两项研究中 (LIFE研究和 ASCOT研究 )
26、，绝大多数的患者接受 ARB-利尿剂联合或 CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于 阻滞剂 -利尿剂的联合。 ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种 ACEI和 CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较 CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现 CCB有优势。 基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是 ACEI+ARB两种不同阻断 RAS系统的联合。Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 23“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用
27、的药物联合 ”ESH 2013指南：优先推荐的药物联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 24治 疗 策略和降 压药 物 选择 的建 议 推荐 级别 证 据等级利尿 剂 (噻嗪类 ， 氯噻酮 和 吲哒 帕胺 )， 阻滞 剂 ， CCB， ARB，无 论 是 单 独使用 还 是某种情况下与其他 药 物 联 合使用，都适合于高血 压 的初始和 维 持治 疗 I A在特定的条件下 应该 考 虑优 先 选择 某些 药 物，因 为这 些 药 物在研究的特定条件下被使用，或者是能 显 著改善某种 类 型
28、的靶器官 损 害 IIa C对 于血 压显 著升高的患者或者是心血管危 险 高危以上的患者， 应该 考 虑 起始 应 用两种 药 物 联 合治 疗 IIb C不推荐两种 RAS阻断 剂 的 联 合使用 III A其他 药 物的 联 合也 应该 考 虑 ，因 为 有可能 对 于降低血 压 有益。 但是， 应该优 先推荐在 临 床研究中被成功使用的 药 物 联 合 IIa C推荐 优 先使用两种 药 物固定 剂 量的 单 片复方制 剂 ，因 为 减少每日服 药 数量可改善依从性，尤其是而目前高血 压 患者的依从性是 较 低的 IIb B治疗策略和降压药物的选择Journal of Hyperten
29、sion 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 25难治性高血压器械治疗尚须审慎 短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（ RDN）治疗可以有效降低血压。 对 RDN的评价仅是 “ 有希望（ promising） ” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 26尚缺的证据和未来需要做的试验Gaps in evidence and need for future trials单击此处编辑母版标题样式单击此处
30、编辑母版副标题样式* * 272013版 ESH高血压指南更新要点1 所有 临 床推荐都列出了 证 据等 级 及推荐 级别 ，新指南更加注重循 证证 据2 强 调 整合血 压 、危 险 因素、无症状性靶器官 损 害和 临 床并 发 症 对评 估 总 体心血管 风 危 险 的意 义3 更加重 视 以靶器官 损 害 为导 向的治 疗 方法，更新无症状性靶器官 损 害的 检测4 强 调 降 压 治 疗 的早期干 预 ： 1级 高血 压 高危患者推荐 进 行 进 行 药 物治 疗5 血 压 目 标值趋 于保守：所有患者 SBP140 mmHg (老年 140150)， DBP90 mmHg (糖尿病 85)6 强 调 起始 单药 治 疗 所用 药 物可自由 选择 ，无 优 先 级 排序7 降 压 达 标 新的治 疗 步 骤 ： 强 调 起始 联 合尤其是 单 片复方的 优势 -强 效降 压 ，达 标 率高，依从性好8 修正两种 药 物 联 合治 疗 的 优选 方案： 优选 A+D， A+C， C+D；不推荐两种 RAS联 合；9 详细论 述特殊情况下的治 疗 策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房 颤 患者等有更新Journal of Hypertension 2013, 31:12811357单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* * 28谢谢！
