1、重症脑卒中监护,榕江县人民医院ICU 闵昭立,脑卒中是常见病，是危机人类生命的主要疾病之一，急性期病情易恶化，而重症脑卒中则死亡率更高，所以对脑卒中患者，尤其急性脑卒中，加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效的改善重症脑卒中的预后、减少并发症，缩短住院时间。,什么是重症脑卒中？,目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据（中国重症脑血管病管理共识2015）定义：导致患者神经功能中毒损害，可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成扥。,1、脑出血病理改变,脑出血持续时间：至少38%患者血肿在24小时内扩大，多数在
2、34小时，少数在发病后214天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。 局部血流减少：减少程度与血肿大小正相关，脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。 脑水肿：病灶及周围均可出现水肿，其机制与血供和能量代谢异常，以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。,特别要注意丘脑出血：其发生发展快，临床表现严重，出血多破入脑室，多有不同程度意识障碍，甚至昏迷，可有眼球运动障碍，凝视麻痹，常用同侧Horner征。血肿多有继续扩大，易向内发展继发天幕疝，也可向下挤压脑干，致脑干功能衰竭。病情进展非常快。,脑卒中重症监护具体该怎么做？,1、所有患者进行评分神经功能缺
3、损评分（NSHSS17分）和格拉斯哥昏迷评分（GCS8分）。 2、一般状况和脑的监护：持续监测内容：ECG、血氧饱和度、血压、体温，少数需要监测颅内压。间断监测内容：意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT、大小便、胃内容物或呕吐物。 3、心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。,神经影像及电生理监测,头颅 CT/MRI 在预测和评估 LHI 的预后中有重要价值，CT上 MCA 区域低密度区50% 提示预后不良，发病 6h 内 MRI 的 DWI 测量梗死病灶容积 80% 提示病程快速进展，梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过 3.9 mm
4、则提示恶性梗死。神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等，可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。,体温监测,40% 60% 的脑血管病患者发热，发热与神经功能预后不良有关，可诱导继发脑损伤，增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见，我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因，治疗病因，体温38 时应给予退热措施。低体温具有降低颅内压和神经保护作用，但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。,血压监测,77% 的脑血管病患者急诊室 SBP 139 mmHg，15% SBP 184 mmHg ，我国指南建议急性缺血性中风 SBP 200 mmHg 或 DBP 110 mmHg，或
5、伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压；对准备溶栓者，宜控制 SBP 180 mmHg 、 DBP 100 mmHg ，但溶栓应谨慎用于重症卒中。脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险，我国指南推荐将 160/90 mmHg 作为急性脑出血患者血压控制的参考目标,呼吸监测,特别是意识障碍患者，要密切观察呼吸，加强呼吸道管理，及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度，并维持 SaPO2 94 % 。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时，应行气管插管，必要时辅助机械通气。如行机械通气，每天至少查1 次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估，及时拔出气管插管。当患者拔管失败 或
6、插管超过 14 d，应选择时机进行气管切开。,注意观察呼吸频率及节律的改变1. 呼吸增快： 24次/分，见于高热，中脑病变，肺部感染，低氧血症，颅内高压（后期）或脑疝。2.呼吸减慢：10次/分，见于脑干病变，颅内高压（早期），镇静剂使用过量。3. 不同病变部位呼吸节律的改变：大脑半球深部或间脑-潮式呼吸，中脑被盖-中枢性过度换气，桥脑头端被盖 - 长吸气，桥脑尾端被盖 - 丛集式呼吸，延髓 - 不规则呼吸。,心率监测,1.心率过快： 100次/分，见于高热，休克（早期）血容量不足，颅内高压（早期），呼吸困难，心衰、心梗等心脏疾患，茶碱等药物，电解质紊乱。2. 心率慢：60次/分，见于心脏疾患，
7、 受体阻断剂等药物，颅内高压（后期期），体温过低等。3. 心律不齐：立即床边EKG，常见于房颤，早搏，室上速等，如室颤则立即电除颤。4. 如心率过慢或心律不齐影响血压，建议安装临时心脏起搏器。,血糖监测,1.密切监测血糖，避免血糖过高或过低。建议 将 血 糖水 平 控 制在 7.710.0mmol/L 。对于脑卒中患者，低血糖危害比高血糖还要大。2. 定时监测血糖，新入院要急查，每日多次监测微量血糖。对于血糖3.3 mmol/L应尽快给予补糖治疗，目标为正常血糖即可，血糖10mmol/L应加以干预。3. 如果血糖过高，急性期首选胰岛素，建议持续泵入。,水、电解质、酸碱平衡等监测,1.主要监测：
8、K+ Na+ Cl- Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压（280320mOsm/L）、 血气分析、血脂、大小便、感染指标等。2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情，应积极纠正，使血钠浓度达 130 mmol/L 。3. 血液监测的频度：病情稳定可1周1次，如水电解质异常时23天一次生化、肝肾功能，尿常规等。感染严重时23天查一次血常规及其他感染指标。,颅内压监测,1. 颅内压正常为10 15 mmHg , 超过 30 mmHg 预后差。不过，与颅内压升高相比，在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。2. 无创颅内压监测（常用TCD）价值有限，临床上主要开展有创颅内压监测的
9、研究。如颅内压过高，可监测脑室内压，将硅胶管插入侧脑室，外接传感器和检测仪，如此可监测ICP，可监测脑脊液，可行脑室造影，还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。,3. 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，血浆渗透压高于320mOsm/L ，甘露醇则失去渗透脱水的作用，使用高张盐水,应将血清钠浓度控制在 160mmol/L下。4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。 不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高, 建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式，通常抬高床头大于 30
10、。,脑血流监测,监测方法： 经颅多普勒（TCD），可床边、仪器简单、无辐射。核医学（PET,SPECT）,非床边，有放射性，少用。TCD监测意义：便于监测蛛网膜下腔出血，便于监测颅内压（从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析）。TCD监测脑血流的缺血：不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化，血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。,1. 颅脑影像监测（CT及MR）2. 感染的监测3. CVP的监测4. 营养水平的监测,5. Hb的监测（急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%，但目前对于是否积极输血意见不一）6. 是否有营养不良和潜在因素7. 观察胃内容物和大便等，防治可能应激性溃疡8. 还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容,
