1、重症患者的镇静与药物选择 Wolfgang Heinrichs Johannes Gutenberg University Mainz, FRG,危重患者,重症监护,人工通气,应激,重要器官需要维持 正常功能，减轻应激反应 至关重要.,现代镇静: 监护与记录,RAMSAY-Score,after Ramsay et al., Br Med J 22:656, 1974,镇痛 + 镇静,镇静之前:镇痛充分 苏芬太尼 (芬太尼) 局部用罗哌卡因 (+ 鸦片类) 中枢抑制交感活动 可乐定 Dexmedetomedin,镇痛,鸦片类 iv 苏芬太尼 芬太尼 吗啡 雷米芬太尼 氯胺酮/S-氯胺酮 局部麻
2、醉 硬膜外，神经丛阻滞 PCA/PCEA,鸦片类 - 背景敏感(Context Sensitive)半衰时间,一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间,雷米芬太尼 + 丙泊酚 vs. 苏芬太尼 + 丙泊酚 雷米芬太尼 停药后 20 分钟: 100% 患者清醒 苏芬太尼 停药后 30 分钟: 70 % 患者清醒 雷米芬太尼 组: 需更多 丙泊酚 副作用: 雷米芬太尼 输注的意外中止造成应激与疼痛.,Soltesz S, Biedler A, Silomon M, et al. 创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼 与 苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转 BRIT J ANAESTH 86 (6)
3、: 763-768 JUN 2001,ICU,镇痛 与 镇静,如果镇痛是首要的: 为什么还要镇静?,镇静时的氧耗,镇静,丙泊酚 咪唑安定 氟硝安定 神经安定剂 氯胺酮,丙泊酚镇静的优势,镇静的深度可控 真实模拟昼-夜节律 快速复苏与清醒 可保持持续交流,Thiopental,芬太尼,Kontext-sensitive Halflife,苏芬太尼 丙泊酚,输注 (小时),after: Hughes et al., Anesthesiology 76:334, 1992,咪唑安定,阿芬太尼,应用咪唑安定后复苏,丙泊酚镇静的不足之处 ?,脂肪负荷 ?,脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%,ICU中
4、脂肪不耐受性综合征,ARDS MOF 败血症 肝衰竭 肝素 (小剂量) 任何原因导致的休克,脂肪监测,脂血症 (低敏感度) 血清甘油三酯 4 mmol/l (350 mg/dl) 每日控制 如果甘油三酯浓度增高, 建议暂时停止丙泊酚 输注 目标: 甘油三酯 2 mmol/l,脂肪清除,最大清除率 3 g / kg / d,脂肪-负荷 丙泊酚 1% vs. 2%,甘油三酯浓度 丙泊酚 1% vs. 2% (Ramsey 1-2),mg/dl,自主通气 与 镇静,自主通气,提高 VA/Q,增加静脉回流 增加器官灌注,肺泡复张 (Dog, ARDS, 油酸),自主通气,自主通气的呼吸功不增加总氧耗,
5、两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应. Sydow-M; Burchardi-H et al: Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1994 Jun; 149(6): 1550-6,肌肉 松弛 ?,无自主呼吸 !,重症多神经病变,应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者 肌肉松弛可造成多神经病变， 此法应视为不得已之选.,严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗. Elsasser-S; Schachinger-H et al: Drugs. 1999 Sep; 58(3): 429-469,肌肉 松弛 - 不!,一个现代理念:,SESAM,SeSAM,Sequentiell （系列
6、） Sedation （镇静） Analgesia- （镇痛） Management （管理） 在 ICUJ. Martin, M. Messelken, Klinikum am Eichert, Gppingen,SESAM,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, Mnchen 1998,24小时镇静,72小时镇静,镇静 72 小时,SeSAM I,SeSAM II,SeSAM III,脱机与拔管,预期镇静时间,长期镇静,24小时 SeSAM I,丙泊酚 2%
7、1000 mg/50ml 3-10 ml/h 镇痛: 鸦片类 芬太尼( Fentanyl) Boli: 0,1-0,3 mg 哌腈米特(Piritramid) Boli: 7,5-15 mg 哌替啶（Pethidin) Boli: 25-50 mg NSAIDs 安乃近（Metamizol） 1000-2500 mg 二氯芬酸（Diclofenac） 50-100 mg Supp.局部镇痛 硬膜外镇痛 腰部 罗哌卡因,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2.
8、Aufl., Mnchen 1999,72小时内 SeSAM II,丙泊酚 2% 1000 mg/50ml 3-10 ml/h 苏芬太尼 500 g/50ml 2-10 ml/h 可乐定（Clonidin） 2,25 mg/50 ml 0,5-2 ml/h其他镇静药: 咪唑安定 2,5-5 mg Bolus氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5 mg Bolus局部镇痛 硬膜外镇痛 腰 e.g. 罗哌卡因 2 mg/ml 10-20 mg/h,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Inte
9、nsivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999, 72 小时 SeSAM III,咪唑安定 90 mg/50 ml 0,5-7 ml/h“封顶效应” 芬太尼 1,5 mg/50 ml 2-8 ml/h 可乐定 2,25 mg/50 ml 0,5-2 ml/h,J. Martin, Sequentielles Sedierungs- und Analgesie-Management in der Intensivmedizin, 2. Aufl., Mnchen 1999,费用如何?,ICU 药物花费,J. Martin, M. Messelken,ICU 总费用,A.Ba
10、ch, Heidelberg,减少持续静脉镇静治疗的目的 在于缩短机械通气时间,持续静脉镇静造成机械通气的延长 Kollef-MH; Levy-NT et al: Chest. 1998 Aug; 114(2): 541-8,每日自主通气的练习可减短机械通气的 时间，减少重症监护费用， 比普通治疗并发症更少.,机械通气时识别患者自主通气能力的效应. Ely-EW; Baker-AM et al: N-Engl-J-Med. 1996 Dec 19; 335(25): 1864-9,Mainz ICU 费用 1999 - 2000,ICU, Johannes Gutenberg-University Mainz, Medical School,预算-盈余 2000,SESAM-理念的实现 有创人工通气的每日削减 更多使用无创面罩通气 更多应用外源性营养,ICU, Johannes Gutenberg-University Mainz, Medical School,非常明确， 无限制的长期或深度镇静会造成 诸如ARDS 与 MOF等并发症 H. Benzer,谢谢!请提问交流 ,
