1、2018/9/23,1,重点项目医院感染管理策略,感染管理科,2018/9/23,2,一、导尿管相关尿路感染的预防与控制措施,尿路感染（UTI）是最常见的医院感染类型之一，在医院感染类型之第二位，75%80%与留置导尿管相关。导尿管相关感染中，绝大多数为无症状性菌尿，拨管后易于控制，少数患者出现尿路感染症状。在有症状的尿路感染中，上尿路感染以肾盂肾炎多见；下尿路感染主要为急性膀胱炎，其他还包括附睾炎，前列腺炎，严重者可产生菌血症和败血症。,2018/9/23,3,（一）、感染控制的宣传教育,1、定期对医务人员进行的宣教。 2、定期公布导尿管相关尿路感染（UTI）的发生率。,2018/9/23,
2、4,（二）、插管前的准备,1、尽量避免不必要的留置导尿；只有在必须时才使用插管，并尽早拨除。不能因为病人护理上的方便就采取插管。 2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。 3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。通常成年男性选16F，女性选14F。,2018/9/23,5,（三）、插管时的措施,1、规范手卫生和戴手套的程序； 2、常规的消毒方法：用0.1%的新洁尔灭或0.5%碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：,2018/9/23,6,2.1男性：1）戴无菌手套，先消毒外阴，消毒棉球消毒阴囊和阴茎（自根部向尿道口擦拭消毒），然后用无菌纱布包住阴茎将包皮
3、向后推，露出尿道口，自尿道口，由内向外旋转擦拭消毒，注意包皮及冠状沟的消毒。每一个消毒棉球只用一次；2）打开无菌导尿包，更换另一付无菌手套，以无菌纱布包住阴茎并向上提起，使之与腹壁呈60角，将包皮向后推，露出尿道口，消毒棉球消毒尿道口和龟头。每一个消毒棉球不能重复使用。,2018/9/23,7,2.2女性：1）戴无菌手套，先消毒外阴，其原则由外向内，自上而下，依次消毒阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口, 每一个消毒棉球只用一次；2）打开无菌导尿包，更换另一付无菌手套，由内向外，按顺序消毒：尿道口两侧小阴唇尿道口。每一个消毒棉球不能重复使用。,2018/9/23,8,3、插管过程严格执行无菌操作，动作
4、要轻柔，避免尿道粘膜损伤； 4、对留置导尿患者，应采用密闭式引流系统。 5、正确固定导尿管，避免滑动或牵拉。,2018/9/23,9,（四）、插管后的预防措施,1、留置导尿必须无菌、连续密闭的尿液引流系统通畅。 2、不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口，除非要进行膀胱冲洗。 3、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于普通细菌和真菌学检查； 4、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管；,2018/9/23,10,5、疑似导尿管阻塞应更换导管，不得冲洗； 6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒； 7、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，
5、不要把导管浸入水中； 8、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染；,2018/9/23,11,9、悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液； 10、长期留置导尿管病人，定期更换导尿管（1次/2周）和集尿袋（2次/周）； 11、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管； 12、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,2018/9/23,12,二、导管相关血流感染的预防与控制措施,血管内留置导管广泛用于各临床科室，尤其是重症病人。因导管插入、护理等不当，导致导管相关性血液感染（CR-BSI）十分常见，部份病人因此死亡。根据卫生部医院感染控制项
6、目组的相关要求和我院具体情况，特制度预防CR-BSI措施如下：,2018/9/23,13,（一）、插管前的准备,1、外周静脉置管： 11导管选用聚氨酯类优质中性导管，输入的药液渗漏至血管外引起组织坏死者，避免使用钢针； 12留置静脉选择成人应尽选用上肢静脉而少用下肢静脉，以减少静脉炎和感染，小儿应尽量选用头皮、手、脚部位的静脉，少用腿、臂或肘窝处；,2018/9/23,14,2、中心静脉插管： 21导管选用单腔的中心静脉导管，除非病人情况必须用多腔导管；4岁以下患儿宜选用植入式中心静脉导管； 22决定穿刺部位要权衡利弊后选择合适的穿刺点，即在减少感染发生的同时，要考虑减少或避免其他并发症如气胸
7、、空气栓塞或血栓形成等,尽可能选择锁骨下静脉,而少用颈静脉等；,2018/9/23,15,（二）、插管时的预防控制措施,1、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣； 2、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，置管部位应铺大无菌单； 3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，置管过程中手套意外破损应立即更换； 4、插管过程中严格遵循无菌操作技术；,2018/9/23,16,5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒； 6、穿刺部位要选用适当的消毒剂消毒皮肤。消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭； 7、穿刺部位碘伏消毒，再用透明膜覆盖。 8、患有疖
8、肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行置管操作。,2018/9/23,17,（三）、插管后的预防控制措施,1、用无菌纱布或专用透明膜覆盖穿刺点2、定期更换穿刺点覆盖的敷料，更换间隔时间：无菌纱布为2d，专用贴膜可至7d，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换； 3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手；,2018/9/23,18,（三）、插管后的预防控制措施,4、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中； 5、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换； 6、
9、静脉所给药物混合的准备与质量控制：药液混合时严格遵循无菌技术操作规程，检查输液瓶是否有裂隙、药液是否澄清等；,2018/9/23,19,（三）、插管后的预防控制措施,7、外周静脉留置时间成人每4872小时更换注射部位。 8、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点； 9、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管； 10、由经验丰富的人员负责留置导管的日常护理； 11、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,2018/9/23,20,（四）、循证医学不推荐的预防措施,1、不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI； 2、不要在
10、穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏； 3、不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI； 4、不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI； 5、不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；,2018/9/23,21,三、手术部位感染的预防与控制措施,手术部位感染（SSIs）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，占全部感染的15%，其不仅增加医疗费用，延长住院时间，而且导致死亡率和再次住院率都显著高于没有感染者。正确预防降低手术切口的感染率，促进手术后伤口的愈合，减少医疗费用。,2018/9/23,22,（一）、手术前患者的准备,1、做好术前准备工作，积极治疗
11、及或纠正可引起感染的疾病或危险因素，使病人处于最佳状态，如纠正低氧血症、低蛋白血症、控制病人血糖、改善营养不良状况、提高机体抵抗力； 2、尽量缩短择期手术的术前住院日，减少医院内固有致病菌定植于病人的机会；。,2018/9/23,23,（一）、手术前患者的准备,3、若无禁忌症，术前应洗澡； 4、避免不必要的术前剃毛，毛发不影响手术视野时不需剃毛。必须剃毛时，首选不损伤皮肤的方法如电动剃刀去毛，必须采用一次性的刀片。剃毛须在手术开始前在手术室进行； 5、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。,2018/9/23,24,（二）、手术工作人员的准备,1、进入手术室前应修剪指甲，除去各类手
12、部饰品，不可涂指甲油； 2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手； 3、患有明显皮肤感染的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。 。,2018/9/23,25,（三）、手术中的预防控制措施,1、需应用抗菌药物预防感染者，给药时机为关健，必须在术前半小时开始给药，手术时间超过所用药物血清半衰期的2倍以上（通常为3h），术中应该补充一个剂量，一般应短期使用，择期术后原则不必再用，最长不得超过48h，合理进行预防用药，选药品种及其他相关要求详见抗菌药物临床应用指导原则和应用抗菌药物防治外科感染指导意见（草案）；,2018/9/23,26,（三）、手术中的预防控制措施,2、正确消毒手术
13、部位的皮肤； 3、尽量采取加温措施，保持病人正常体温； 4、对糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定； 5、减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈；,2018/9/23,27,（三）、手术中的预防控制措施,6、需引流的切口，首选闭式引流； 7、尽量缩短手术持续时间。严格遵守手术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血，切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切； 8、感染性和非感染性病人应该在不同的手术室内进行，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性或在感染性病人手术后彻底清
14、洁消毒手术房间才可进行非感染病人手术； 9、特殊感染病人（如气性坏疽等）手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定，手术后彻底清洁消毒手术房间； 10、手术过程中手套意外破损应立即更换。,2018/9/23,28,（四）、手术后的预防控制措施,1、加强术后护理； 2、换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序； 3、手术后2448h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生； 4、对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗； 5、严格执行手卫生规范。,2018/9/23,29,（五）、其他措施,1、对医务人员进行预防控制措施的宣教；2、监测、分析
15、、报告手术部位感染。,2018/9/23,30,四、医院内肺炎的预防与控制措施,医院获得性肺炎（HAP），又称医院内肺炎（NP），是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）尤为严重。根据卫生部医院感染控制项目组的相关要求和我院的具体情况，预防HAP/VAP措施如下：,2018/9/23,31,1、如无禁忌证，应将床头抬高30-45； 2、对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次； 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动； 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流； 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者
16、应优先考虑无创通气；,2018/9/23,32,6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则； 7、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水可使用新制备的冷开水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；,2018/9/23,33,8、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：,2018/9/23,34,91消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 92耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金
17、属接头、湿化罐等，清洗消毒后干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、或含氯消毒剂等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。 93不必对呼吸机的内部进行常规消毒。,2018/9/23,35,10、不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 11、尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和/或制酸剂； 12、对于粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于单间病房，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 13、有关预防措施对全体医务人员定期进行宣教。,2018
18、/9/23,36,医院内肺炎和呼吸机相关肺炎 诊断、严重程度评估和抗感染治疗,2018/9/23,37,2008年美国CDC停止使用nosocomical pneumonia这个词,使用“医疗相关感染”（health careassociated infection）或缩写为HAI，不再使用nosocomial（医院内的）一词 医院获得性肺炎也改用医疗相关肺炎（health careassociated pneumonia），英文缩写仍为HAP，停止使用nosocomical pneumonia一词,37,2018/9/23,38,38,Diagnosis 诊断,2018/9/23,39,20
19、18/9/23,Dr.HU Bijie,39,肺部感染临床诊断困难： “类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 隐源性机化性肺炎 过敏性肺曲霉菌病 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性/淋巴瘤 白血病肺内浸润,2018/9/23,40,40,呼吸道分泌物细菌检查 要重视定量或半定量培养,HAP特别是VAP痰标本病原学检查的问题主要是假阳性； 培养结果意义的判断需参考细菌浓度； 要常规作血培养（敏感性25%; 阳性也可能肺外感染) 咳痰标本分离的CoNS、除奴卡菌外的其
20、他GPB、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确； 部分重症肺炎在经验性治疗失败后，应尽早衡量利弊开展稍带创伤的病原学采样技术如PSB采样和防污染BAL。 ICH应重视特殊病原体（真菌、肺孢子菌、分支杆菌、CMV）的检查，必要时经支气管肺活检甚至开胸活检。,2018/9/23,41,2018/9/23,Dr.HU Bijie,41,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,(Pugin J, et al. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-1129),2018/9/23,42,42,特殊和危重病例的快
21、速结果,当天涂片报告 次日初步培养结果：有无细菌生长，大致细菌种类和浓度 2448h药敏结果（可能尚无细菌鉴定） 缩短时间方法：减少不必要的菌落纯分，快速鉴定和药敏，改进报告形式与发送方式,微生物实验室需要改变流程,2018/9/23,43,43,Severity assessment 严重度评估,2018/9/23,44,44,重症肺炎标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压
22、药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,2018/9/23,45,45,Antimicrobial therapy 抗感染治疗,2018/9/23,46,2018/9/23,Dr.HU Bijie,46,2018/9/23,Dr.HU Bijie,46,医院内肺炎的病原构成,2018/9/23,47,47,HAP或VAP初期经验性抗生素治疗 （早发、无MDR危险因素），ATS2005,2018/9/23,48,48,MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素,90天内用过抗生素治疗 本次住院时间5天 所在社区或病区的抗生素耐药率较高 出现HAP的危险因素90天内住
23、院时间2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染 免疫抑制疾病和/或治疗,2018/9/23,49,49,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗 （晚发、MDR危险因素）,2018/9/23,50,50,VAP(呼吸机相关肺炎)的经验治疗,2018/9/23,51,51,VAP的治疗原则,VAP经验性治疗不应拖延 经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。 可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌 对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。 如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。 根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。 多数专家认为，除 PSA 或 MRSA 外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。,2018/9/23,52,52,合适的抗感染治疗 不仅仅是选择敏感的抗菌药物,新治疗方案 第一时间给予恰当治疗 使用广谱抗生素 优化抗生素给药剂量和给药途径 了解当地耐药谱 根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯） 正确的疗程,2018/9/23,53,
