1、血气分析:是指对血液中的气体进行分析，主要是对血液中的O2和CO2进行分析,是当今临 床上不可缺少的一项检查,前言,七、核实测定结果的可靠性,八、血气分析操作的注意事项,(二)酸碱的调节,1、血液缓冲作用缓冲系统：由弱酸及共轭碱组成,五种中最重要的是H2CO3/HCO3-占53% 可调节性(开放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40但对挥发酸不能缓冲,2.肺的调节 H2CO3 CO2透过血中枢H+刺激呼 PaCO2 脑屏障 吸中枢 呼吸中枢 CO2 刺激外周化学感受器主A体 呼吸颈A体 深快(PaO2,pH亦可刺激)PaCO2H2CO23.肾的调节：排酸保碱 1) 泌H+，回收H
2、CO3：（H+ 激活碳酸酐酶） 2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3： 3）泌H+可滴定酸排出，回收HCO3：HPO42- H2PO4：,反射性,在碱中毒时也可通过-润细胞排HCO3保H+方式进行调节,return,return,return,4. 组织细胞对酸碱平衡的调节作用( Role of cell) 离子交换： H+ K+和Cl- HCO3-的交换,K+,H+,K+,pH,高钾血症,酸中毒,返回,二、理论公式：Henderson-Hasselbalch方 程式,Henderson: H2CO3 CA H+HCO3- 质量作用定律40nMol/LHasselbalck:,简化,
3、非常重要：（一）定酸、碱中毒（二）定呼吸性、代谢性（三）定代偿性、失代偿性（四）定单纯性、混合性（五）血气指标的基础1、总的指标 pH、H+2、呼吸性指标 PaCO23、代谢性指标 SB、AB、BB、BE4、与电解质有关指标 AG,三、常用指标及意义（一）pH值和H+H+太低，不便，常用pH定义：H+浓度的负对数正常值与意义（极限）6.8 7.35-7.45 7.8（极限）酸中毒 7.40 碱中毒正常pH值在正常范围正常人代偿性酸碱紊乱混合性酸碱紊乱,（二）PaCO2 （动脉血CO2分压）定义：血浆中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力正常值与意义：通气过度 （4.39-6.25Kpa） 通气
4、障碍CO2排出 33-46mmHg CO2潴留呼碱 40mmHg 呼酸（或代酸代偿） (5.32KPa) （或代碱代偿）,（三）代谢性指标：SB、AB、BB、BES.B.：标准碳酸氢盐：（standard bicarbonate）全血在标准条件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所测得血浆中HCO3含量A.B.：实际碳酸氢盐（actual bicarbonate）指隔绝空气的血液标本，在实际的条件下所测得血浆 HCO3含量正常值和意义22-27mmol/L代酸 24mmol/L 代碱正常正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代碱代偿）AB ABSB 呼碱（或代酸代偿）
5、,正常值：122 mEq/L 意 义：AG：意义不大 AG （1）区分代酸类型： AG正常型、AG型（2）帮助诊断: AG 16 AG代酸,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,病 例某某，女，45岁，有高血压病史5年，蛋白尿3年，一年前医生告诉她有肾损害，近一周来因恶心、呕吐和厌食就诊。检查有水肿，BP 170/110mmHg。化验检查：pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L ， Cl- 108mmol/L,四、单纯型酸碱平衡紊乱 4种 (一)代谢性酸中毒： HCO3- PaCO2 1.概念 ; 由于酸性物
6、质的积聚或产生过多，或HCO3-丢 失过多引起酸中毒。 2. 原因、发病：酸多碱少 （1）AG型： 特点：血浆固定酸;AG血氯正常固定酸生成乳酸酸中毒：失血性及感染性休克导致急性循环衰竭、组织缺血缺氧 酮症酸中毒：糖尿病 酸多固定酸排出：急、慢性肾衰固定酸摄入：大量服用阿司匹林,pH ,（2）AG正常型: 特点：HCO3-丢失或消耗或稀释AG正常血氯消化道丢失HCO3-：腹泻肠瘘肾丢失HCO3-：泌H+，回收HCO3-肾功能不全、肾小管酸中毒、 碱少使用乙酰唑胺含氯成酸性药物摄入：NH4Cl 消耗HCO3-血液稀释:如大量输入生理盐水 引起释稀释性代谢性酸中毒,3、机体的代偿调节：主要靠肺HC
7、O3-/H2CO3的比值向20:1靠近。 血气特点： AB、SB、BB均 ABSB，BE负值PaCO2代偿性失代偿时pH,代谢性酸中毒的代偿,4.对机体影响（1）心血管S：心肌收缩力： H+与Ca2+竞争肌钙蛋白位点H+ H+影响Ca2+内流(K+) H+影响心肌C肌浆网释放Ca2+ 心律失常（K+）血管平滑肌对儿茶酚胺反应性，血管扩张Bp,(2)CNS：表现（）: 嗜睡、昏迷；严重时，呼吸 中枢、血管中枢麻痹死亡机制：-氨基丁酸；H+，脑C氧化磷酸化（）ATP (3)骨骼系统改变:肾性骨病,见于慢性代酸(肾衰) （4）呼吸系统：加深加快,5.防治原则：,去掉病因: 治疗的首位,对轻的只要去掉
8、 病因常可自行纠正合理补碱：根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 首次剂量可100250ml不等,边治疗边观察 每负1个BE, 补0.3mmol/Kg; 分次补 * 5% NaHCO3 ml数=|-BE|0.5 Kg 5% NaHCO3 1ml=0.6mmol防止纠酸后低钾、低钙,1.概念. 体内H+丢失或HCO3-增多所引起的碱中毒。 HCO3-PaCO22、原因、发病：酸少碱多 （1）H+丢失失H+肠道HCO3 -未中和入血经胃丢失: 失Cl-肾Cl - -HCO3 -交换(血浆HCO3 - )失水有效循环血量ADS失K+细胞内K+外移，细胞外H+内移,（二）代谢性碱中毒,pH ,Di
9、agram of parietal cell ,showing the main steps in the synthesis of hydrochloric acid.,经肾丢失：ADS长期用利尿药低氯性碱中毒: 呋塞米 (速尿) （2）H+向细胞内转移低钾血症 细胞 血液 肾小管上皮细胞 尿液 K+H+K+ K+ Na+ 尿中H+H+ H+ HCO3H+；NaHCO3 反常性酸性尿低钾性碱中毒（3）碱性物质摄入或输入NaHCO3输入库存血：柠檬酸盐 代谢 HCO3(4)脱水:浓缩性碱中毒,3、机体代偿调节 :主要靠肺的调节：向20:1靠近。 H+呼吸中枢（）通气代偿性PaCO2血气特点：H
10、CO3、AB、SB、BB均、 ABSB、BE正值、失代偿时pH4、对机体的影响(临床表现 )（1）CNS：兴奋性：烦躁不安、精神错乱；机制：-氨基丁酸（2）Hb氧离曲线左移,导致组织细胞缺氧。 （3）血浆游离Ca2+：N-肌肉兴奋性手足抽搐OHCa2+血浆蛋白 结合钙H+（4）低钾血症,5.治则：去掉病因盐水反应性碱中毒：NaCl（生理盐水）KCl；CaCl2 机制 :(1）扩充细胞与外液，消除浓缩性碱中毒（2）补充CL- ，使过多的HCO3-从尿排出（3）远曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 盐水抵抗性碱中毒：碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺 ADS拮抗剂：螺内脂必要时可补充盐酸精氨酸: 既可补充
11、Cl-， 又可中和过多的HCO3-。,（三）呼吸性酸中毒,1.概念 指肺泡通气障碍及换气功能减弱，不能充分排出 CO2或者吸入CO2过多以致PaCO2增高引起的酸中毒。2、原因: (1) CO2排出：外呼吸通气障碍： 呼吸中枢（一）、呼吸肌（一）、呼吸道阻塞、胸廓病变、肺部疾病、人工呼吸机使用不当(2)CO2吸入3、机体代偿: 主要靠肾：泌H+、泌NH3。回收HCO3-。向20:1靠近 急性：靠细胞与细胞内缓冲,但常失代偿 血气特点(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代偿性， ABSB BE正值，失代偿时pH,4、对机体影响：同代酸，更严重：CO2直接扩张血管CNS：“CO2麻醉”、肺性
12、脑病 5、防治原则：去掉病因主要改善通气，一般不需要补碱， BE正值通气功能改善前不能补碱；改善后可慎补碱。,（四）呼吸性碱中毒 1.概念 血浆中H2C O3原发性而导致pH所致的碱中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、发病：通气过度，CO2排出（1）低氧血症（2）呼吸中枢：癔病、高热、水杨酸刺激（3）肺疾患：如间质性肺炎，机制：低氧血症；牵张感受器（4）人工呼吸机使用不当,pH ,3、代偿调节： 主要靠肾调节：向20:1靠近。 急性型：靠细胞与细胞内缓冲,但多失代偿慢性型：泌H+，回收HCO3-血气特点：PaCO2，AB、SB、BB均继发 性，ABSB BE负值，失代偿pH4、对机体影响：同
13、代碱;且PaCO2脑血管收缩脑血流CNS症状更严重,5、防治原则：去掉病因；镇静剂 吸入5%CO2的混合气体或5% CO2的氧气或 用纸袋罩住口鼻,五、混合型酸碱平衡紊乱,（一）概念：指同一患者同时有二种或三种单纯酸碱平 衡紊乱 类型的状况，均为失代偿性,（二）常见类型判 断 各型混合性酸碱紊乱的特点类型 原因举例 原发性变化 PH 诊断 HCO3- PaCO2双重 呼酸+代酸 肺心病+缺O2 代偿性预测公式呼碱+代碱 高热+呕吐 呼酸+代碱 肺心病+滥 不定 酸碱图 用HCO3呼碱+代酸 糖尿病+高热 不定 代酸+代碱 糖尿病+呕吐 不定 不定 不定 AGHCO3-三重呼酸+代酸+代碱 不定
14、 不定 三步骤 呼碱+代酸+代碱 不定 不定,肺心病+缺O2+呕吐肾衰+高热+呕吐,Respiratory acidosis代偿预测公式：HCO3=0.35PaCO23预测HCO3 =24+0.35（实际PaCO2 - 40）3 例2.1 某肺心病患者31 60 预测HCO3 =24+0.35(60-40) 3=24+0.35203=313=2834 例2.2 某肺心病患者补碱后40 67预测HCO3 =24+0.35(67-40) 3=33.453=30.4536.45 例2.3 某肺心病患者20 50预测HCO3 =24+0.35(50-40) 3=27.53=24.530.5,pH 7.
15、34,pH 7.40,pH 7.22,代碱合并高AG代酸例 某尿毒症患者剧烈呕吐pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/LAG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸 AG = 18-12 = 6 mmol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/LAG HCO3- 代碱故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG, AG HCO3-很可能判断为无酸碱失衡,三重型酸碱紊乱诊断步骤：, 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-
16、预计HCO3-定代碱潜在HCO3-=实测值+AG（未被固定酸中和前实际HCO3-值）预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 合并代碱AG+实测HCO3- 24+0.35PaCO2317+36=53 24+13.33=34.340.3,肺心病+人工通气：Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/
17、L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱AG+实测HCO3- 预计HCO3-24-0.5PaCO22.510+20=30 24-62.5=15.520.5若忽视AG和潜在HCO3- ，误诊为单纯呼碱,（三）混合性酸碱失衡的治疗 1.积极治疗原发病如处理COPD 、糖尿病、休克、缺O2等。 特别注意保护肺、肾。 2.同时纠正二种或三种原发性酸碱失衡注意：伴有呼酸，主要改善通气，原则上不 补碱，否则反而增加CO2潴留，只有 ph7.20时,一次补5%HCO3- 40
18、60ml. 3.维持pH在相对正常范围内,（1）补碱的原则当pH 7.64，死亡率 90%。,4.同时纠正电解质紊乱特别注意低Na+，低K+补Na：生理盐水，补K+:500ml尿量/d以上，KCl 36g/d见尿补钾，多尿多补，少尿少补，无尿不补。 5.纠正低氧血症危重病人并发混合性酸碱失衡时，常有低氧血症。,六、临床应用 判断酸碱平衡紊乱的简易方法： 五看法 如何分析酸碱紊乱病例,（一）一看pH定酸碱 pH 碱中毒； pH 酸中毒；pH正常：三种 （二）二看原发因素定代、呼根据病史、或找出直接引起pH变化因素，确定原发性因素原发性HCO3-或为代谢性；原发性PaCO2或为呼吸性若确定有困难，
19、可看HCO3-、 PaCO2 变化率： 变化大的为原发因素,（三）三看继发性变化定单、混注意方向、幅度相反：混合性 方向 幅度在一定范围（代偿公式算）：单纯性相同: 幅度不在一定范围 超过：混合性不足* *不足 急性：单纯性（代偿时间不足） 慢性：混合性（有充分时间代偿）注意：AG代酸+代碱AGHCO3- ,潜在HCO3-,(四)四看AG,潜在HCO3-定二、三重定二重：AG16,代酸；如肺心病+腹泻：pH7.28 , PaCO286.6HCO3-26.6 Na+137 Cl-85AG=25.4 呼酸合并代酸定三重： 原发性变化，定呼酸或呼碱 AG，定AG型代酸， 潜在HCO3-预测HCO3-
20、定代碱,（五）五看症状、体征和实验室检 查,验证诊断准确性酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力、腱反射、 偏低，血清k+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 k+、血清 Cl-,七、核实测定结果的可靠性,方法一：根据kassier方程式来判断P aCO2= 24HCO3-,若 AG , HCO3-=实测值+AG,pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg判断：ph7.35,对应H+=45nmol/L60代入公式：4524 40结果：测定结果有误。若使用全自动血气分析仪，一般不会有误差。,核实测定结果方法二：,八、血气分析操作的注意事项,1.采血：部位以桡A、肱A、股A三处为主
21、；以桡动脉为首选部位 浅表易触及 周围无大静脉、无神经有良好的尺动脉作侧支循环 针头：选大小合适 注射器用1000u/ml(1mg/1ml)肝素湿化 进针方向与血管平行；一针见血，血液自 动流入，不要用力抽，要求无气泡。 采血后压2分钟。,2.必须隔绝空气。否则AB不准确，pH、 PaCO2、PaO2或 。 原因是因空气中PO2高于PaO2 （若吸高浓度O2则相反） 空气中PCO2低于PaCO2 3.病人安静状态。若紧张，通气过度， PaCO2 PaO2 ， pH 或 4.采血后不宜久放。放4冰箱中，2h内影响不大。但切勿接触冰块，否则导致溶血以及Hb与O2亲 和力 ，导致人为性的低氧血症。,
22、在室温放久会使 pH 、 PaO2 37 10分钟 pH下降0.01 25 10分钟 pH下降0.0054 60分钟 pH下降0.0137 1分钟 PaO2下降4mmHg 4 60分钟 PaO2变化不大,5.填写申请表要写明病史、诊断、用药情况以及Hb含量（老机器）。特别要写明输入O2浓度、患者体温。吸氧浓度 PaO2 （mmHg）吸入空气 10030% 15040% 20050 250100 500,体温: 基础代谢 呼吸加深加快 气体分子运动 ，气体分压 ，即体积一定时，压力与温度成正比。 6.了解病人基础酸碱、血气值，多次复查，动态观察，“一次不够”。 7.仪器校正，24h开机；若停机，用前预热1h.测试前，血标本混匀。,Thank you !,
